Главная Здоровье Напоить водой во сне. Сонник поить собаку водой. Сонник — мутная или прозрачная вода во сне

Напоить водой во сне. Сонник поить собаку водой. Сонник — мутная или прозрачная вода во сне

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Наблюдение за течением другой нормальной беременности (Z34.8)

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
№ 18 МЗ РК от 19 сентября 2013 года

Оценка состояния плода во время беременности и в родах

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: "Оценка состояния плода во время беременности и в родах"
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
Z 34 - наблюдение за течением нормальной беременности:
Z34.0 - наблюдение за течением нормальной первой беременности;
Z34.8 - наблюдение за течением другой нормальной беременности;
Z34.9 - наблюдение за течением нормальной беременности неуточненной.
Z 35 - наблюдение за течением беременности, подверженной высокому риску:
Z35.0 - наблюдение за течением беременности у женщины с бесплодием в анамнезе;
Z35.1 - наблюдение за течением беременности у женщины с абортивными выкидышами в анамнезе;
Z35.2 - наблюдение за течением беременности у женщины с другим отягощенным анамнезом, касающимся деторождения или акушерских проблем;
Z35.3 - наблюдение за течением беременности у женщины с недостаточной предродовой помощью в анамнезе;
Z35.4 - наблюдение за течением беременности у многорожавшей женщины;
Z35.5 - наблюдение за старой первородящей;
Z35.6 - наблюдение за очень юной первородящей;
Z35.7 - наблюдение за беременностью у женщины, подверженной высокому риску вследствие социальных проблем;
Z35.8 - наблюдение за течением беременности у женщины, подверженной другому высокому риску;
Z35.9 - наблюдение за течением беременности, подверженной высокому риску неуточненного характера.
Z36 - дородовое обследование с целью выявления патологии у плода (антенатальный скрининг):
Z36.0 - антенатальный скрининг для выявления хромосомных аномалий;
Z36.1 - антенатальный скрининг для выявления повышенного уровня альфафетопротеина в амниотической жидкости;
Z36.2 - другой вид антенатального скрининга, основанный на амниоцентезе;
Z36.3 - антенатальный скрининг с помощью УЗИ или других физических методов для выявления аномалий развития;
Z36.4 - антенатальный скрининг с помощью ультразвука или других физических методов для выявления задержки роста плода;
Z36.5 - антенатальный скрининг для выявления изоиммунизации;
Z36.8 - другой вид антенатального скрининга;
Z36.9 - неуточнённый.

Сокращения, используемые в протоколе:
АП - артерия пуповины
БПП - биофизический профиль плода
ВДМ - высота стояния дна матки
ДГ - допплерография
ЗВРП - задержка внутриутробного развития плода
ИАЖ- индекс амниотической жидкости
ИР-индекс резистентности
КТГ— кардиотокография
МБПП-Модифицированный биофизический профиль плода
МА - маточные артерии
МГВП- маловесный к гестационному возрасту плод
НСТ-нестрессовый тест
ОЖ - окружность живота
ПИ-пульсационный индекс
ПС - перинатальна смертность
ПСС - пиковая систолическая скорость кровотока
СДО-систоло-диастолическое отношение
СМА -среднемозговая артерия плода
УЗИ— ультразвуковое исследование
ЧСС- частота сердечных сокращений

Дата разработки протокола: апрель 2013 года.
Категория пациентов: беременные с физиологической и осложненной беременностью.
Пользователи протокола: врач акушер-гинеколог, врач общей практики, акушерка.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных диагностических мероприятий:
- гравидограмма;
- аускультация сердечного ритма плода.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- тест на шевеление плода;
- ультразвуковое исследование (УЗИ);
- кардиотокография (КТГ);
- оценка биофизического профиля плода (БПП);
- допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока.

Диагностические критерии: отклонения от нормативных показателей гравидограммы и аускультации сердечного ритма плода.

Цель протокола: своевременное выявление нарушений состояния плода.

Тактика: методы оценки (мониторинга) состояния плода во время беременности и родов.

Оценка состояния плода в антенатальном периоде

1. Измерение высоты дна матки (ВДМ) и окружности живота (ОЖ)
В клинической практике применяются два показателя, по которым можно судить о размерах, а значит, о динамике развития плода:
- ВДМ - расстояние от верхнего края симфиза до дна матки;
- ОЖ - окружность живота на уровне пупка.
Оба показатели - субъективны.
Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы . Данный график должен быть приложением к каждой обменной карте.
Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода для данного срока беременности.

Рисунок 1. Гравидограмма

Начиная с 20 недель беременности ВДМ должна измеряться при каждом посещении. При исследовании беременная лежит на спине с немного согнутыми ногами, мочевой пузырь должен быть пустым. Методом пальпации определяют положение плода (результат оценивается только при продольном положении) и сантиметровой лентой измеряется расстояние от верхнего края лона до самой отдаленной точки дна матки. Если ВДМ более, чем на 2 см ниже нормы, возникает подозрение на ЗВРП, маловодие или меньший срок беременности, чем установлено. Если ВДМ более, чем на 2 см больше нормы, можно заподозрить многоплодную беременность, крупный плод, многоводие.

2. Оценка двигательной активности плода
Проводится с 28 недели беременности. Ухудшение шевеления плода в течение суток является тревожным симптомом при беременности, о котором необходимо сообщить будущей матери на одном из первых приемов (не позже 20-й недели) для того, что бы она могла вовремя сориентироваться и обратиться за медицинской помощью. Двигательная активность плода считается достаточной, если беременная чувствует не менее 4-5 сильных движений в час.
При изменении качества шевеления плода рекомендуется использовать методику подсчета шевелений плода - Sadovsky. В течение одного часа после приема пищи женщина должна лежа, концентрироваться на движениях плода. Если пациентка не ощутила 4 движения в течение часа, ей следует фиксировать их в течение второго часа. Если спустя два часа пациентка не ощутила 4 движений, она должны обратиться к специалисту.
В особых случаях, например, при наблюдении за беременностью высокого риска можно предлагать неформальное наблюдение за шевелениями плода для самоконтроля.
Не получено каких-либо данных по эффективности подсчета количества шевелений за определенный промежуток времени для предотвращения случаев антенатальной гибели плодов в поздние сроки (Уровень доказательности 1В), поэтому рутинно подсчет шевелений плода не должен быть рекомендован (Уровень А) .

3. Аускультация сердечного ритма плода
Аускультация плода проводится начиная с 24 недель беременности акушерским стетоскопом или портативными аппаратами.При этом можно установить жив ли плод, оценить среднюю частоту сердцебиения плода и заметить некоторые формы аритмии. Частота сердечных сокращений у доношенного плода - 110-160 ударов в минуту.
Прогностическая ценность аускультации плода не установлена. Если размеры плода соответствует гестационному возрасту, двигательная активность достаточная, аускультация не является обязательной во время каждого визита беременной. При наличии брадикардии (менее 110 уд/мин), тахикардии (более 160 уд/мин) или аритмии требуется проведение дополнительного обследования (расширенный антенатальный мониторинг).

Расширенный антенатальный мониторинг дополнительно включает:
1. Ультразвуковое исследование (УЗИ).
2. Кардиотокография (КТГ).
3. Оценка биофизического профиля плода (БПП).
4. Допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока.

Показания для расширенного мониторинга состояния плода:
- отклонение параметров гравидограммы (подозрение на ЗВРП);
- ухудшение шевеления плода, отмеченные беременной;
- преэклампсия;
- сахарный диабет;
- субкомпенсация или декомпенсация хронических заболеваний матери;
- антенатальное кровотечение;
- многоплодие;
- подозрение на патологию амниона (маловодие или многоводие);
- срок беременности 41 неделя и более (признаки перенашивания).

4. Ультразвуковое исследование проводится дополнительно к срокам скрининга с обязательным определением поведенческих реакций плода: двигательных движений, дыхательной активности плода, мышечного тонуса плода, а также объема околоплодных вод, толщины плаценты, расширенной фетометрии и тщательным исследованием анатомии плода.
Размеры плода оцениваются по следующим параметрам: бипариетальный размер; объем головки; объем живота; длина бедренной кости. На основе полученных данных рассчитывается предполагаемая масса плода, она может отличаться от реальной на 10% и более .

Достоверные признаки ЗВРП:
- несоответствие в 2 недели и более фетометрических показателей фактическому сроку беременности;
- нарушение взаимоотношения между размерами головки и туловища плода;
- снижение темпов понедельного прироста основных фетометрических показателей (интервал 1-3 недели).

Увеличение фетометрических показателей (рост плода) по данным динамической фетометрии может констатировать, что плод маловесный к сроку гестации (МГВП), это исключает ЗВРП. При подозрении на ЗВРП ультразвуковая фетометрия проводится повторно каждые 2 недели, при этом следует учитывать, что ранним симптомом ЗВРП может быть маловодие.

Определение сердечной деятельности плода. Тревожными симптомами являются:
- тахикардия;
- брадикардия;
- экстрасистолы.

Определение поведенческих реакций плода. Тревожными симптомами являются:
- снижение двигательной активности;
- дыхательных движений;
- тонуса плода.

Выявление патологии амниона (маловодие, многоводие): оценка индекса амниотической жидкости (ИАЖ) («золотой стандарт») - сумма объемов наибольших карманов жидкости, определяемых в каждом из 4 квадрантов матки (<5 см - маловодие;>20 см - многоводие).

5. Кардиотокография: нестрессовый тест (НСТ)
Проводится с 32 недель беременности, так как к этому сроку заканчивается формирование миокардиального рефлекса и становление цикла “активность-покой” плода. Прогностическая ценность КТГ повышается после 35-36 недель.
Британский Королевский колледж акушеров-гинекологов не рекомендует рутинное проведение кардитокографии, т.к. это не улучшает перинатальные исходы и не приводит к снижению перинатальной смертности (Уровень А).
Основа НСТ: Сердечная деятельность здорового плода должна реагировать на маточное сокращение или собственное движение в матке учащением ЧСС (акцелерации).В случае наличия акцелерации в ответ на маточное сокращение или собственное движение плода в матке тест расценивается как реактивный.
НСТ считается нереактивным, если в течение 40 минут не зарегистрировано ни одной акцелерации достаточной продолжительности и амплитуды.В этом случае показано проведение дополнительных исследований -повторить НСТ в течение 1-2 часов или определить БПП и провести допплерометрию. При повторном нереактивном НСТ (особенно при сниженной вариабельности сердцебиения) вероятность угрожающего состояния плода значительно увеличивается.
Так как гипогликемия снижает активность плода, рекомендуется незадолго до проведения теста принять пищу или выпить стакан сока. С целью избежания синдрома сдавления нижней полой вены, беременную следует уложить в положение полулежа.
Первоначальное время проведения теста - 20 минут. При отсутствии акцелераций мониторинг продолжается еще 20 минут.
Показания для проведения НСТ - ситуации, требующие незамедлительной оценки состояния плода:
- снижение количества шевелений плода;
- гипертензивные состояния, вызванные беременностью;
- подозрение на ЗВРП;
- переношенная беременность;
- маловодие, многоводие;
- изоиммунизация;
- многоплодная беременность;
- кровотечение с третьем триместре беременности;
- хронические декомпенсированные болезни матери;
- антифосфолипидный синдром и др.

Проводится анализ следующих кардиотокографических показателей: базальной частоты, вариабельности, амплитуды и частоты акцелераций и децелераций.
1. Базальная частота - средняя частота сердцебиений плода в течение 10-20 минут, определяется между сокращениями матки, без учета акцелераций и децелераций.
2. Акцелерации- увеличение частоты сердцебиений относительно базального уровня более чем на 15 ударов в минуту и продолжительностью более 15 секунд.
3. Децелерации- уменьшение частоты сердцебиений относительно базального уровня более чем на 15 ударов в минуту и по продолжительности более 15 секунд:
- ранние децелерации - спады частоты, которые наблюдаются одновременно с сокращением матки и связаны с компрессией головки плода;
- поздние децелерации - преходящие, но повторяющиеся снижения частоты, отмеченные в поздней фазе сокращения, достигают самой низкой точки после пика волны сокращения и возвращаются к базальному уровню по окончанию сокращения. Наличие поздних децелераций - признак угрожающего состояния плода;
- вариабельные децелерации - характеризуются вариабельностью длительности, времени возникновения по отношению к сокращениям матки и интенсивности (таблица 1).

Таблица 1. Оценка параметров КТГ

Параметры	Нормальная КТГ	Угрожающая КТГ	Патологическая КТГ
Базальный ритм уд/мин	110-160	100-109, 161-180	Менее 100, более 180
Вариабельность базального ритма уд/мин (средняя)	6-25	Более 25	Амплитуда менее 5 или вариабельность отсутствует
Акцелерации за 30-40 мин	спорадические	1-2 или отсутствие при сохранной вариабельности	Отсутствие, при регистрации монотонного, низковариабельногоили синусоидального ритма
Децелерации	Нет или неглубокие, вариабельные, ранние	Глубокие пролонгированные вариабельные (до3-х мин) или 1-2 поздние единичные	Поздние, неблагоприятные вариабельные (более 70 уд в 1 мин и продолжительностью более 60 сек.)
Действие	Динамическое наблюдение до родов	Динамический контроль КТГ ежедневный	Общая оценка ситуации, дальнейшее обследование, в некоторых случаях родоразрешение

6. Биофизический профиль плода (БПП) -это комбинированное кардиотокографическое и ультразвуковое исследование, которое имеет более высокую прогностическую ценность, чем нестрессовый тест . БПП состоит из 5 основных компонентов:
- НСТ;
- дыхательные движения плода (должно быть не менее одного эпизода дыхательного движения продолжительностью 30 секунд);
- движения плода (должно быть не менее 3 движений туловища или конечности);
- тонус плода (должно быть не менее одного эпизода перехода плода с согнутого положения в прямое с возвращением в согнутое);
- нормальное количество околоплодных вод (ИАЖ более 5 см или вертикальное измерение самого глубокого кармана более 2 см).

Каждый из пяти компонентов БПП оценивается 2 баллами, если данные соответствуют норме и 0 баллов, если данные не соответствуют норме. Нормальный БПП - общее число баллов 8-10; сомнительный - 6 баллов; патологический - 4 балла и менее.
Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Проследить за всеми составляющими компонентами сложно, длительность УЗИ является большим недостатком, поэтому в клинической практике применяют «модифицированный» (сокращенный) протокол БПП.

7. Модифицированный биофизический профиль плода (МБПП) , имеет равнозначную прогностическую ценность, что и БПП, но включает в себя определение только 2 компонентов: индекса амниотической жидкости(ИАЖ) и результаты НСТ.
Определение индекса амниотической жидкости(ИАЖ) : Уменьшение количества амниотической жидкости является косвенным признаком уменьшения почечной фильтрации, вызванной уменьшением объема почечного кровотока (компенсаторная централизация кровообращения) в ответ на хроническую гипоксию. Следовательно, уменьшение ИАЖ или маловодие, может быть признаком угрожающего состояния плода. В настоящее время используются 2 основные техники для измерения количества амниотической жидкости:
1. Индекс амниотической жидкости (ИАЖ) - сумма наибольших карманов жидкости, определяемых в каждом из 4-х квадрантах матки.
- <5 см - маловодие;
- >20 см - многоводие.
Более точное определение возможно при использовании специальных таблиц изменений ИАЖ с гестационным сроком и учетом 5-ой и 95-ой процентилей.
2. Максимальная глубина вертикального кармана - определение объема самого большого кармана жидкости, свободного от мелких частей плода и петель пуповины, измеряемого в 2-х перпендикулярных друг другу плоскостях, является более специфичным.
- 2-8 см - норма;
- 1-2 см - пограничный;
- <1 см - маловодие;
- 8 см - многоводие.

8. Допплерография (ДГ) - метод комплексного наблюдения за состоянием кровообращения в системе мать-плацента-плод, который является более информативным для объективной оценки состояния плода, принятия решения о пролонгировании беременности и выбора метода родоразрешения. ДГ можно рекомендовать для использования в группах высокого риска, особенно при подозрении на ЗВРП и гипертензивные состояния (уровень 1В) .
Показания для проведения допплерографии:
- возраст 38 лет и более;
- в анамнезе ЗВРП или преэклампсия;
- перинатальные потери.
- соматические заболевания:
- гипертоническая болезнь;
- заболевание почек;
- эндокринные заболевания.
- лабораторные тесты:
- антифосфолипидный синдром;
- волчаночные тесты.

При беременности определяется изменение частоты отраженного ультразвукового сигнала от неравномерно движущейся среды - крови в сосудах: маточных артериях (МА), артерии пуповины (АП), аорте и средне-мозговой артерии плода (СМА). Изменения частоты отраженного сигнала регистрируются в виде кривых скоростей кровотока, затем вычисляются индексы сосудистого сопротивления и анализируются полученные результаты. Индексы сосудистого сопротивления:
- индекс резистентности (ИР);
- пульсационный индекс (ПИ);
- систоло-диастолическое отношение (СДО).

Стандартизация проведения допплерографических исследований:
- минимальный обязательный объем - обе маточные артерии, артерии пуповины;
- диагностические критерии - переход на процентильные кривые ИР маточных артерий и артерий пуповины.
При изучении кривых скоростей кровотока в артериальных сосудах плода наиболее часто оценивают пиковую систолическую скорость кровотока (S), максимальную конечную диастолическую скорость кровотока (D) и усредненную по времени максимальную скорость кровотока (TMAX) с последующим расчетом индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ).
СДО имеет фиксированное значение и использование его недопустимо, так как численные значения индексов периферического сопротивления, как в маточных артериях, так и в артериях плода и пуповины меняются на протяжении беременности.

Мониторинг состояния плода в интранатальном периоде (в родах)
Наблюдение за состоянием плода осуществляется рутинно, путем аускультации сердцебиений плода и наблюдения за окраской околоплодных вод. Наличие мекониальных вод является неблагоприятным фактором и требует постоянного кардиомониторного контроля .

Рутинный интранатальный мониторинг:
1. Аускультация сердечного ритма плода.
2. Наблюдение за окраской околоплодных вод (выявление мекониальных вод).

Периодическая аускультация сердцебиений плода является основным и достаточным методом наблюдения за состоянием плода в родах при отсутствии особых показаний (Уровень доказательности 1А) . Аускультация осуществляется в латентную фазу каждые 30 минут в течение одной минуты, в активную фазу - каждые 30 минут в течение одной минуты, во II периоде - каждые 5 минут, в фазе активных потуг - после каждой потуги .
Выслушивание сердцебиения плода можно производить обычным акушерским стетоскопом, ручным допплеровским прибором или при помощи прибора КТГ с обязательной документальной фиксацией (пленка КТГ, отражение ЧСС плода в партограмме).
Нормальная частота сердцебиения у доношенного плода в родах - 110-160 ударов в минуту. При отклонении от нормального ритма следует перейти к мониторной кардиотокографической оценке состояния плода.

Меконий в околоплодных водах: небольшое количество мекония в околоплодных водах требует расширения интранатального мониторинга - непрерывная КТГ в родах. Следует обратить внимание, что при тазовом предлежании плода меконий в околоплодных водах может быть в норме, однако при ведении родов при тазовом предлежании, необходимо проведение постоянной КТГ плода. Появление любого количества мекония, особенно в процессе родов, может быть признаком угрожающего состояния плода, что требует незамедлительного решения вопроса о родоразрешении на основании комплексной диагностики состояния плода (аускультация, КТГ).

Расширенный интранатальный мониторинг:
1. Непрерывная интранатальная кардиотокография.
2. Определение величины рН и кислотно-щелочного состава крови из кожи головки плода.

1. Интранатальная кардиотокография - это одновременная графическая регистрация сердечного ритма плода и маточных сокращений монитором. Применение рутинного мониторного наблюдения за состоянием плода в родах не приводит к снижению перинатальной смертности, но сопровождается повышением частоты операции кесарева сечения и послеродовой заболеваемости , в связи, с чем КТГ в родах проводится при наличии показаний.
Показания для проведения непрерывной интранатальной кардиотокографии:

Показания со стороны матери:
- роды с рубцом на матке (предшествующее кесарево сечение, консервативная миомэктомия и др.);
- преэклампсия;
- переношенная беременность (> 41 недель);
- индуцированные роды;
- длительный безводный период (> 48 часов);
- гестационный сахарный диабет, сахарный диабет;
- резус-конфликтная беременность;
- другие медицинские показания связанные с соматическими заболеваниями матери.

Показания со стороны плода:
- отклонение от нормального ритма сердцебиения плода при аускультации акушерским стетоскопом;
- задержка развития плода;
- преждевременные роды (недоношенность);
- маловодие, многоводие;
- нарушение плодово-маточно-плацентарного кровотока по данным допплерографии;
- сомнительная или патологическая кардиотокограмма в антенатальном периоде;
- многоплодие;
- наличие околоплодных вод окрашенных меконием;
- тазовое предлежание плода.

Состояния, связанные с течением родов:
- стимуляция родовой деятельности окситоцином;
- эпидуральная анестезия;
- вагинальное кровотечение во время родов;
- гипертермия матери (38 и выше);
- появление мекония в водах в процессе родов.

Техника проведения интранатальной КТГ.
Регистрация сердечного ритма проводится датчиком фетального монитора, прикрепленным на передней стенке живота роженицы в месте наилучшего выслушивания сердцебиения плода. Сокращения матки регистрируются датчиком, который прикрепляется в области самых больших колебаний тонуса матки (чаще дно или правый угол дна матки). Рекомендуемая скорость записи - 1 см в минуту. На ленту монитора должны быть занесены данные о пациентке (фамилия, номер истории родов). Любые вмешательства в родах, которые могут повлиять на интерпретацию КТГ (влагалищное исследование, введение лекарственных средств, эпидуральная анестезия и т.д.) должны быть отмечены на ленте с указанием времени и подписью медицинского работника. Каждая лента КТГ должна храниться в истории родов.
При физиологическом сердечном ритме повторная запись КТГ осуществляется каждые 3 часа и при любом вмешательстве, направленном на изменение маточной активности.
При интранатальном кардиомониторинге для интерпретации КТГ обязательным условием является запись токограммы.
Для принятия решения о тактике ведения целесообразно классифицировать полученные результаты КТГ на нормальные, угрожающие и патологические признаки (таблица 2).

Таблица 2. Оценка состояния плода в родах

Оценка	Базальный ритм	Вариабельность	Децелерации	Акцелерации
Нормальная КТГ	110-160 уд/мин	6-25 уд/мин	Нет, ранние с амплитудой до 30 уд/мин, вариабельные, продолжительностью менее 20 сек	есть
Угрожающая КТГ- требующая непрерывного наблюдения	100-110 уд/мин, или 160-170 уд/мин более 30 мин	3-5 уд/мин	Появление редких поздних децелераций Учащение вариабельных децелераций с урежением ЧСС до 80 уд/мин и быстрым восстановлением, в течение 1-2 мин.	нет
Патологическая КТГ - требующая принятия немедленного решения (Дистресс плода)	Более 180 уд/мин, Менее100 уд\мин	2 уд/мин и менее (монотонный или «немой» ритм), который в 90% случаев ассоциируется с глубоким метаболическим ацидозом) Синусоидальный ритм	Учащение ранних децелераций с амплитудой более 50 уд/мин (более 40% записи) Наличие вариабельных децелераций с амплитудой более 50 уд/мин, особенно с продолжительностью более 1 мин и медленным восстановлением (пролонгированные) Наличие поздних децелераций с амплитудой более 30 уд/мин	Нет, не является определяющим признаком

Оценка параметров КТГ:
- «Нормальная КТГ»: все четыре параметра КТГ находятся в пределах нормы.
- «Угрожающая КТГ»: один параметр КТГ находится в угрожающий категории, а остальные - в нормальной.
- «Патологическая КТГ»: два или больше параметров КТГ находятся в угрожающей категории или один или больше параметров - в патологической категории.

Тактика при угрожающей и патологической КТГ в родах

1. Установить возможную причину.
2. Попытаться устранить причину, продолжая запись КТГ.
3. Произвести влагалищное исследование для оценки акушерской ситуации.
4. Рассмотреть необходимость оперативного родоразрешения - наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, экстракции плода за тазовый конец или кесарева сечения (при отсутствии возможного срочного родоразрешения через естественные родовые пути).

Возможные причины появления подозрительного КТГ и действия:
1. Технические:
- правильность наложения датчиков;
- неисправность аппарата.
2. Гипертоническая родовая деятельность:
- остановить инфузию окситоцина, извлечь простагландины из родовых путей, если необходимо провести острый токолиз.
3. Тахикардия матери:
- инфекция (возможно хориоамнионит) - измерить температуру. Ведение по соответствующему протоколу;
- дегидратация - исключить возможность (питье, введение 500-1000 мл физиологического раствора);
- использование токолитиков - уменьшить дозу или остановить инфузию.
4. Другие причины:
- изменение позиции матери;
- гипотензия матери, возможно использование эпидуральной анестезии;
- недавнее влагалищное исследование;
- рвота.

Способы улучшения маточно-плацентарного кровотока во время родов:
1. Изменение позиции роженицы (единственный метод с доказанной эффективностью).
2. Прекращение стимуляции матки.
3. Гидратация (инфузия 500 мл натрия хлорида струйно).
4. Изменение техники потуг.
5. Если причиной патологического сердцебиения плода является состояние матери, необходимо провести соответствующее лечение.
6. Если дистресс плода продолжается и/или нарастает, необходимо безотлагательное родоразрешение.

В период изгнания возможны многочисленные изменения на КТГ, не представляющие большой опасности для плода в связи со скорым окончанием родов (даже наличие децелераций, но на фоне сохраненной вариабельности) .
При наличии патологической КТГ следует рассмотреть необходимость оперативного родоразрешения - наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, экстракции плода за тазовый конец или кесарева сечения (при отсутствии возможности срочного родоразрешения через естественные родовые пути).
При исключении возможных причин правомочен диагноз «угрожающее состояние плода» с описанием в скобках патологических кардиотокографических параметров. Показания к экстренному родоразрешению во втором периоде родов - наличие децелераций с амплитудой более 60 уд/мин
Родоразрешение должно произойти не позднее 30 минут с момента установления диагноза «угрожающее состояние плода».

2. Методика определения величины рН и кислотно-щелочного состава крови из кожи головки плода во время родов. Данный метод облегчает интерпретацию данных КТГ и способствует оптимизации тактики ведения родов . Однако данный метод может применяться при наличии необходимой аппаратуры и подготовленного квалифицированного персонала.

Для взятия крови из кожи головки плода необходимы следующие условия:
- раскрытие шейки матки не менее чем на 3—4 см;
- отсутствие плодного пузыря;
- плотная фиксация головки плода во входе в малый таз.

Манипуляция: в асептических условиях после обработки наружных половых органов антисептиком ввести во влагалище ложкообразные зеркала, к головке плода подвести специальный пластиковый конус (амниокскоп), обнажая на ней участок кожи. Обнаженный участок кожи головки очистить стерильным ватным тампоном от выделений, сделать надрез скальпелем, забрать кровь в капилляр. Кровь исследуют сразу же после взятия. Рану прижать до остановки кровотечения.

Недостатки метода: кровотечение у плода и риск передачи инфекции (ВИЧ) вследствие контакта крови плода с кровью матери и влагалищным отделяемым.
Интерпретация результатов:
- При pH ≥ 7,25- повторить исследование крови через 45 -60 минут, если КТГ остается патологической.
- При pH=7,21—7,24 - повторить исследование через 30 мин. Если показатели КТГ ухудшаются - срочное родоразрешение.
- При pH< 7,2 - срочное родоразрешение.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: удовлетворительное состояние плода при рождении.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
1. 1. Энкин М. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка. - СПб: Издательство «Петрополис», 2003. - 480 с. 2. Кокрановское руководство: Беременность и роды. / Д.Ю. Хофмейр, Д.П. Нейлсон, З. Алфиревич и др. / Под общ. Ред. Г.Т. Сухих. Пер. с англ. В.И. Кандрора, О.В. Ереминой. – М.: Логосфера, 2010. – 440 с. 3. Избранные вопросы перинатологии. - Под редакцией Р.Й.Надишаускене. -2012. – 652 стр. 4. Клинические протоколы. Институт Здоровья Семьи. Проект «Мать и дитя». – 2008. – 160 с. 5. Intrapartumcare. NICE. 2007 6. Antenatalcare. Routine care for the healthy pregnant women. NICE. Clinical Guideline 6. 2008 7. Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, PRACTICE GUIDELINE 2007 8. Fischer, W. M. EinvorschlagzurBeurteilung des antepartalenKardiotokogramms / W. M. Fischer, I. Stude, H. Brandt // Z. Geburtsh. Perinat. - 1976. - Bd. 180. - S. 117-123. 9. Roshan, D. Predictive values of modified biophysical profile / D. Roshan, B. Petrikovsky // Obstet. Gynecol. - 2006. - Vol. 107, 4 Suppl. - P. 97S-98S.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных :
Исина Г.М. - д.м.н., зав. кафедрой акушерства и гинекологии АГИУВ.

Рецензенты:
Кудайбергенов Т.К. - главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».
Укыбасова Т.М. - д.м.н., профессор, руководитель отдела акушерства и гинекологии АО «ННЦМД».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликта интересов нет.

Мобильное приложение "Doctor.kz"

| AppStore

Прикреплённые файлы

Внимание!

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

При физиологическом течении беременности состояние плода оценивают на основании:

Результатов сопоставления размеров матки и плода со сроком гестации;

Аускультации сердечных тонов плода при каждом посещении беременной женской консультации:

Двигательной активности плода;

Результатов УЗИ, которое проводится при сроках беременности 18-22 нед, 32-33 нед и перед родами (для выявления соответствия биофизического профиля плода и степени зрелости плаценты сроку гестации).

При осложненном течении беременности оценка состояния плода входит в комплекс стационарного обследования беременной, направленного на диагностику у нее патологии, гипоксии плода и на определение степени ее тяжести.

Для диагностики гипоксии плода необходимы:

Оценка сердечной деятельности плода:

Оценка двигательной активности плода;

Амниоскопия;

УЗИ плода и плаценты.

Сердечную деятельность плода оценивают на основании результатов аускультации сердечных тонов плода и кардиотокографии (КТГ). Аускультацию сердечных тонов плода проводят при каждом осмотре беременной, в первом периоде родов - каждые 15-30 мин и вне схватки, во втором периоде родов - после каждой схватки. Оценивают частоту, ритм и звучность сердечных тонов плода. Тахи- или брадикардия, аритмия, глухое или приглушенное сердцебиение плода являются клиническими признаками гипоксии.

Анте- и интранатальная кардиотокография позволяет оценить частоту сердечных сокращений плода на фоне сократительной деятельности матки и двигательной активности плода. Изменения базальной частоты, вариабельность сердечных сокращений, акцелерации и децелерации отражают состояние плода и могут являться признаками гипоксии.

Двигательную активность плода оценивают по результатам подсчета числа движений плода за 30 мин утром и вечером. В норме за 30 мин регистрируется 5 и более движений плода. К вечеру у здоровых беременных женщин двигательная активность плода возрастает. При начинающейся гипоксии плода наблюдаются учащение и усиление шевелений, при прогрессирующей гипоксии – ослабление и урежение, с последующим прекращением движений плода. При хронической гипоксии плода отмечается чрезмерное увеличение или резкое уменьшение разности между числом шевелений утром и числом шевелений вечером.

Реакции сердцебиения плода на его двигательную активность может быть объективно зафиксирована при КТГ (миокардиальный рефлекс).

Амниоскопию (трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря) проводят с помощью амниоскопа при отсутствии противопоказаний (предлежание плаценты, кольпит, эндоцервицит) но время беременности (после 37 нед) и в первом периоде родов. В норме имеется достаточное количество светлых, прозрачных околоплодных вод, при гипоксии плода - малое количество вод зеленоватого цвета и комочки мекония.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить синдром задержки развития плода, фетоплацентарную недостаточность, на основании которых можно установить хроническую внутриутробную гипоксию плода.

Для уточнения степени тяжести гипоксии плода необходимо использовать:

КТГ с проведением функциональных (нагрузочных) проб;

УЗИ с допплерографией;

Определение биофизического профиля плода, ультразвуковую плацентографию;

Амниоцентез;

Биохимические исследования ферментов плаценты и показателей кислотно-щелочного равновесия плода;

Исследования уровня гормонов.

КТГ с проведением функциональных (нагрузочных) проб выполняют с целью своевременного выявления компенсаторных возможностей плода. Возможно проведение проб с задержкой дыхания на вдохе и выдохе, с физической нагрузкой (степ-тест), термической пробы и выявление реакции плода на ультразвуковое исследование. Изменение кривой КТГ на фоне функциональных (нестрессовых) проб позволяет диагностировать гипоксию плода и степень ее тяжести. Стрессовый окситоциновый тест используют редко в связи с возможными осложнениями для матери и плода.

УЗИ с допплерографией дает возможность исследовать кровоток в аорте и пуповине плода и в маточных артериях с получением на экране монитора кривых скоростей кровотока. В норме в III триместре беременности отмечается постепенное нарастание объемного кровотока за счет снижения периферического сосудистого сопротивления. При нарушении фетоплацентарного кровообращения снижается диастолический кровоток в артерии пуповины и аорте плода. Декомпенсированная фетоплацентарная недостаточность имеет нулевые и отрицательные показатели диастолического кровотока.

Биофизический профиль плода - это совокупная оценка в баллах пяти параметров: результатов нестрессового теста по данным КТГ и четырех показателей УЗИ плода. Оценивают дыхательные движения плода, двигательную активность и тонус плода, объем околоплодных вод с учетом степени «зрелости» плаценты. Балльная оценка свидетельствует о степени тяжести гипоксии плода.

Ультразвуковая плацентография предусматривает определение локализации, размеров и структуры плаценты. При нормальном течении беременности происходят «созревание» плаценты и прогрессивное увеличение ее толщины и площади к сроку родов. При плацентарной недостаточности имеют место истончение или утолщение плаценты, увеличение или уменьшение ее площади, а также преждевременное созревание и патологические изменения ее структуры (кисты, кальциноз, инфаркты и кровоизлияния).

Амниоцентез - исследование амниотической жидкости, полученной путем трансабдоминальной (реже - трансцервикальной) пункции амниотической полости под контролем УЗИ, позволяет провести цитологическое и биохимическое исследование клеток плода, определить его пол, хромосомную патологию, болезни обмена, пороки развития (в сроки беременности 16-18 нед).

В сроки беременности более 34 нед определяют:

РН, рСО 2 , рО 2 , содержание электролитов, мочевины, белка в амниотической жидкости (для диагностики степени тяжести гипоксии плода;

Уровень гормонов (плацентарный лактоген, эстриол), ферментов (щелочная фосфатаза, β-глюкуронидаза, гиалуронидаза и др.) (для исключения плацентарной недостаточности и гипотрофии плода);

Оптическую плотность билирубина, группу крови плода, титр резусных или групповых антител (для диагностики степени выраженности гемолитической болезни плода);

Цитологические и биохимические (креатинин, фосфолипиды) показатели (для оценки степени зрелости плода).

Биохимические исследования уровня специфических ферментов (окситоциназа и термостабильная щелочная фосфатаза) плаценты в динамике II иIII триместров беременности дают возможность выявить функциональное состояние плаценты.

Исследование показателей кислотно-основного состояния (КОС) плода (рН, рСО 2 и рО 2) проводят путем кордоцентеза (пункции пуповины плода при проведении амниоцентеза) при беременности или пункции предлежащей части плода в родах (проба Залинга). Для исследования можно использовать и околоплодные воды. Показатели КОС в сопоставлении с результатами клинических и аппаратных исследований (КТГ, УЗИ) позволяют объективно установить степень тяжести гипоксии.

Определение уровня гормонов (прогестерон, плацентарный лактоген, эстрогены), образующихся в плаценте и органах плода, проводят воII иIII триместре беременности. В норме содержание всех гормонов постоянно повышается к концу беременности. При плацентарной недостаточности имеет место снижение уровня прогестерона и плацентарного лактогена. Показатель страдания плода - снижение количества эстриола (вырабатывается преимущественно в организме плода). При хронической плацентарной недостаточности с нарушением трофики плода выявляется уменьшение концентрации всех гормонов.

На сегодняшний день одной из самых актуальных проблем неонатологии является интранатальная гипоксия плода. Данное патологическое состояние, в основе которого лежит внутриутробный дефицит кислорода, занимает одно из лидирующих мест в структуре заболеваемости и смертности новорожденных. Существует несколько причинных факторов, обуславливающих развитие респираторного дистресс-синдрома. Их принято подразделять на плацентарные, плодовые и материнские. Однако иногда внутриутробная гипоксия развивается без видимых на то причин. Поэтому для оказания своевременной помощи требуется обязательный мониторинг состояния плода во время родов.

Методы оценки состояния плода

Для определения состояния плода во время родов могут использоваться перечисленные ниже методы мониторирования. Они приведены в порядке, определяющим их последовательность. Комбинирование методов необходимо только в том случае, если данные, полученные предыдущим способом, требуют уточнения.

Аускультация

Аускультация (выслушивание) сердечных сокращений плода при помощи акушерского стетоскопа является самым простым методом диагностики. С его помощью определяется ЧСС (количество ударов в минуту) при головном и тазовом предлежании, звучность и ритмичность сердечных тонов, выравнивание ЧСС после схваток или потуг. Данное исследование позволяет обнаружить настораживающие признаки и оценить степень выраженности гипоксии (легкая, тяжелая). Однако точность результатов аускультации из-за возможных погрешностей в подсчете ЧСС до 10-15 ударов в минуту и невозможности мониторинга во время схваток не соответствует современным требованиям и стандартам проведения родовспоможения.

Кардиотокография

КТГ (кардиотокография) - современный безопасный метод постоянной электронной регистрации сердцебиений плода. Данное исследование предусматривает применение ультразвукового датчика, фиксирующегося на животе у беременной в точке, наиболее благоприятной для выслушивания сердечного ритма будущего ребенка. Оно позволяет определить частоту акцелерации и децелерации, выявить начальные и выраженные признаки гипоксии. Недостатком этого метода является ограничение движений женщины и относительно низкая специфичность. Из-за неубедительного типа кривой искажается показатель газового состава крови, невозможно объективно судить о насыщении ее кислородом и изменениях рН. Поэтому во избежание проведения необоснованного оперативного родовспоможения КТГ часто проводится в комплексе с дополнительными диагностическими тестами.

Прямая электрокардиография

Инвазивная (прямая) кардиография, предусматривающая применение скальп-электрода, проводится только при достаточном раскрытии шейки матки и излитии околоплодных вод. Является одним из самых точных методов интранатальной диагностики. Предоставляет женщине большую свободу движений, автоматически обрабатывает измерения ЧСС плода, обеспечивает надежную регистрацию каждого сердечного цикла, повышает достоверность выявления гипоксии в родах. Прямая электрокардиография снижает частоту применения дополнительных диагностических исследований и проведения срочных оперативных вмешательств. Однако из-за инвазивности данного метода его выбор ограничивается случаями, при которых КТГ вызывает сомнение.

Дополнительные методы инвазивной диагностики

Дополнительные диагностические методы мониторинга состояния плода в родах, предусматривающие забор крови, относятся к специфичным способам выявления внутриутробного дистресс-синдрома. После амниоскопической визуализации и обработки операционного поля кожа в месте предлежания плода ко входу в малый таз прокалывается скарификатором на глубину 2 мм. При помощи обработанного гепарином стеклянного капилляра производится забор крови для измерения уровня рН. В случае преацидоза (рН=7-7,25) через 20-30 минут после первоначального исследования выполняется повторный забор капиллярной крови для определения концентрации лактата.

При проведении клинических исследований было доказано, что лактат, представляющий собой конечный продукт превращения глюкозы в молочную кислоту, является более ранним диагностическим маркером гипоксии плода (его концентрация повышается гораздо раньше, чем снижается уровень рН).

Как и любое другое инвазивное вмешательство, забор крови из предлежащей части плода может стать причиной появления осложнений, связанных с кровотечением из раны. Поэтому дополнительные диагностические исследования, считающиеся достаточно полезным инструментом мониторинга неонатальной асфиксии, проводятся только при наличии веских показаний (если данные КТГ и прямой электрокардиографии вызывают сомнения).

Выводы

Алгоритм комплексной оценки состояния плода предусматривает соблюдение следующей последовательности действий: аускультацию сердечных тонов, кардиотокографию, оценку состояния околоплодных вод. При наличии примесей мекония требуется вскрытие плодного пузыря и проведение прямой электрокардиографии. При необходимости выполняется забор капиллярной крови. Своевременная диагностика гипоксии и комбинированное использование мониторинга сердечной деятельности позволяют выбрать наиболее оптимальный метод родоразрешения, снизить частоту асфиксии и интранатальных потерь и уменьшить количество новорожденных, требующих перевода в отделения интенсивной терапии.

На современном этапе развития науки и техники используется множество методов оценки состояния плода. К ним относятся ультразвуковой метод диагностики с допплерометрией, электро- и фонокардиография, кардиотокография, оценка биофизического профиля плода, кислотно-основного состояния крови плода, исследование околоплодных вод,биопсия хориона, эндоскопические и гормональные методы.

I. Ультразвуковое сканирование является высокоинформативным безвредным методом исследования и позволяет проводить динамическое наблюдение за состоянием плода.

Наблюдение за развитием беременности возможно с самых ранних сроков. Уже в 3 недели беременности в полости матки визуализируется плодное яйцо диаметром 5-6 мм. В 4-5 недель возможно выявление эмбриона в виде эхопозитивной полоски размером 6-7 мм. Головка эмбриона идентифицируется с 8-9 недель в виде отдельного анатомического образования округлой формы диаметром 10-11 мм. Рост эмбриона происходит неравномерно. Наибольшие темпы роста отмечаются в конце I триместра. Наиболее точным показателем срока беременности в I триместре является величина копчико-теменного размера.

Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки основывается на регистрации его сердечной деятельности и двигательной активности. Использование внутриматочного режима работы позволяет осуществлять регистрацию сердечной деятельности с 4-5 недель беременности. Частота сердечных сокращений увеличивается от 150-160 в 1 мин в 5-6 недель до 175-185 в 1 минуту в 7-8 недель с последующим снижением до 150 в 1 минуту к 12 неделе.

Двигательная активность выявляется с 7-8 недели беременности. Отсутствие седечной деятельности и двигательной активности указывает на гибель эмбриона.

Наиболее важное место занимает ультразвуковое обследование при осложнённом течении беременности, так как другие дополнительные методы исследования трудоёмки и не всегда позволяют получить достаточную информацию о развитии эмбриона.

Диагностика неразвивающейся беременности возможна при выявлении пустого плодного яйца(анэмбриония). При этом плодное яйцо не превышает 2-3 см в диаметре, имеет нечёткие,утолщённые стенки вследствие дегенеративных изменений.

Ультразвуковая диагностика многоплодной беременности основана на визуализации в полости матки нескольких плодовместилищ или плодов.

При изучении развития плода во II и III триместрах беременности основное внимание уделяют измерению бипариентального размера головки, среднего размера грудной клетки и живота, а также длины бедренной кости. Фетометрия позволяет проводить расчёт предполагаемой массы тела плода.

С применением современной ультразвуковой аппаратуры стало возможным проводить оценку деятельности различных органов и систем плода, а также антенатально диагностировать большинство врождённых пороков развития.

Среди врождённых пороков развития плода наиболее чётко выявляются пороки ЦНС: анэнцефалия, гидроцефалия и черепно-мозговые грыжи. Возможна также диагностика диафрагмальных грыж, дефектов позвоночника, аномалий расположения сердца и некоторый пороков его развития, атрезии кишечника, гидронефроза и поликистоза почек.

С середины II триместра беременности можно определить пол плода.Ультразвуковое сканирование позволяет точно установить локализацию плаценты, её толщину и стадию созревания.

В последние годы появились ультразвуковые аппараты, позволяющие оценить показатели кровотока в системе мать-плацента-плод. Исследование скорости кровотока в маточных артериях и сосудах плода позволяет в 100% диагностировать патологию кровообращения.

Под ультразвуковым контролем можно внутриутробно выполнить пункцию пуповины(кордоцентез). Показания к кордоцентезу разннобразны и включают в себя диагностику врождённой и наследственной патологии, внутриутробного инфицирования, гипоксии плода, анемии плода при иммуноконфликтной беременности. Помимо диагностики с помощью метода кордоцентеза можно проводить внутриутробную терапию при гемолитической болезни плода.

Кариотипирование плода с помощью кордоцентеза имеет значительные преимущества перед амниоцентезом и биопсией хориона, так как результаты исследования крови плода могут быть получены через 24-48 часов, в то время как при анализе околоплодных вод и биоптата хориона лишь в течении 2-3 недель.

2. Электро- и фонокардиография плода.

Наиболее распространёнными методами оценки сердечной деятельности плода являютсяэлектрокардиографическое(ЭКГ) и фонокардиографическое(ФКГ) исследования, так как с помощьюаускультации сердцебиения плода нельзя получить полную информациюо его состоянии.

При анализе антенатальной ЭКГ определяют частоту сердечных сокращений, характер ритма, величину и продолжительность желудочкового комплекса, а также его форму. В норме ритм плода правильный. Частота сердечных сокращений колеблется от 120 до 160 в 1 мин., зубец Р заострён, продолжительность желудочкового комплекса составляет 0,03-0,07 с., а его вольтаж колеблется от 9 до 65 мкВ. С увеличением срока беременности отмечается постепенное повышение вольтажа желудочкового комплекса.

ФКГ характеризует звуковые явления, сопровождающие сердечные сокращения.Она обычно представлена двумя группами осцилляций, которые отражают I и II тоны сердца. Иногда регистрируются III И IY тоны. Тон I формируется при закрытии атриовентикулярных и открытии полулунных(лёгочная атрезия и аорта) клапанов сердца. Чаще всего он состоит из 4-6 колебаний, продолжительность его около 0,1 с. Тон II образуется при закрытии полулунных клапанов сердца и состоит из 2-4 колебании. Его продолжительность в среднем около 0,04 с.

Параллельная регистрация и сопоставление ЭКГ и ФКГ плода дают представление о фазах сердечного цикла, позволяют антенатально диагностировать врождённые нарушения сердечного ритма, а также оказывают существенную роль в диагностике гипоксии плода и патологии пуповины.

3. Кардиотокография плода.

Кардиотокографическое исследование плода является одним из ведущих методов оценки состояния плода. Современные кардиомониторы основаны на принципе Допплера, их использование позволяет регистрировать изменение интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода, которые преобразуются в изменения частоты сердечных сокращений и отражаются в сиде светового,звукового, цифрового и графического изображения. Приборы оснащены также датчиками, позволяющими ркгистрировать одновременно сократительную деятельность матки и движения плода.

Сердечная деятельность плода оценивается в баллах. Сумма баллов указывает на наличие или отсутствие признаков нарушения сердечной деятельности плода: 8-10 баллов расценивается как норма, 5-7 баллов, как предпатологическое состояние, указывающее на необходимость дальнейшего тщательного наблюдения за плодом; 4 балла и меньше - как патологическое.

4. Биофизический профиль плода (БФП).

Оценка биофизического профиля включает 6 параметров:

а) нестрессовый тест (НСТ)

б) дыхательные движения плода (ДДП)

в) двигательная активность (ДА)

г) тонус плода (Т)

д) обьём околоплодных вод (ООВ)

е) степень зрелости плаценты (СЗП)

Максимальная оценка составляет 10-12 баллов.Нестрессовый тест оценивается при кардиомониторном исследовании.Сущность его заключается в изучении реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на движения. В норме движения плода сопровождаются ускорением ритма сердечных сокращений. При отсутствии реакции сердечной деятельности плода в ответ на движения тест считается отрицательным,что свидетельствует о напряжённости и истощении компесаторных реакций плода.

Остальные параметры БФП определяются при ультразвуковом сканировании.

Дыхательные движения плода становятся регулярными с 32-33 недели беременности и происходит с частотой 40-70 в 1 минуту. При осложнённом течении беременности наблюдается увеличение числа дыхательных движений до 100-150 в минуту, либо отмечается их уменьшение до 10-15 в 1 минуту,с появлением отдельных судорожных движений, что является признаком хронической внутриутробной гипоксии.

Показателем состояния плода является его двигательная активность и тонус. У здоровых беременных женщин движения плода достигают максимума к 32-й неделе беременности, после чего количество их уменьшается к 40-й неделе. Тонкс плода характеризуется разгибательно-сгибательными движениями конечностей и позвоночного столба с возвратом к исходной сгибательной позиции. Если конечности разогнуты или движения плода не заканчиваются возвратом к сгибательной позиции,то это свидетельствует о прогрессирующей гипоксии. Показателем хорошего состояния плода является не менее 3 активных движений плода за 30 минут.

Обьём околоплодных вод в отличие от других параметров не отражает функционального состояния ЦНС внутриутробного плода, однако этот показатель непосредственно связан с исходом беременности. Уменьшение количества околоплодных вод свидетельствует о патологическом исходе беременности.

Ультразвуковая плацентография позволяет определить соответствие степени зрелости плаценты сроку беременности. При неосложнённом течении беременности 0 степень зрелости плаценты отмечается при сроке беременности 27-30 недель, 1 степень - в 30-32 недели, II степень - в 34-36 недель, III степень - в 38 недель. При осложнениях беременности или экстрагенитальной патологии матери наблюдается преждевременное созревание и старение плаценты.

5. Амниоскопия.

Для изучения состояния околоплодных вод и плода во время беременности применяют амниоскопию - трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря. При неосложнённом течении беременности выделяется достаточное количество светлых, прозрачных, опалесцирующих околоплодных вод с наличием белой сыровидной смазки. Недостаточное количество вод, обнаружение мекония и зеленоватая их окраска указывают на гипоксию плода и перенашивание беременности.

6. Амниоцентез.

С целью получения околоплодных вод для исследования проводят пункцию амниотической полости - амниоцентез. Для этого используют несколько способов забора околоплодных вод: трансабдоминальный, трансвагинальный, трансцервикальный. Амниоцентез производят начиная с 16 недели беременности. Его применяют для оценки зрелости лёгких плода, латентной внутриутробной инфекции при подозрении на врождённые аномалии развития плода, гемолитическую болезнь, перенашивание беременности, хроническую гипоксию плода.

С помощью амниоцентеза изучают биохимический и бактериологический состав, кислотно-основное состояние околоплодных вод, а также производят диагностику генетических заболеваний.

При заболеваниях, связанных с Х-хромосомой, определяют пол плода.Для этого производят цитологическое исследование нативных клеток(определение Х- и У-хроматина) или ставят культуру клеток амниотической жидкости и определяют кариотип. При установлении мужского пола плода показано прерывание беременности в связи с высоким риском рождения больного мальчика(50%).

Пренатальная диагностика открытых пороков развития ЦНС проводится с помощью определения содержания альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери и амниотической жидкости радиоиммунологическим методом. Увеличение альфа-фетопротеина свыше 200 нг/мл в сыворотке крови и 10 000 нг/мл в амниотической жидкости свидетельствует о пороке развития у плода.

Для диагностики наследственной патологии в первом триместре беременности применяют метод трансцервикальной биопсии хориона.Хорион может быть использован для пренатальной диагностики пола плода, определения кариотина и выявления хромосомной патологии.

7. Фетоскопия - непосредственный осмотр плода специальным фиброоптическим эндоскопом, введённым в амниотическую полость через брюшную стенку и матку. Метод позволяет осмотреть отдельные части плода, плаценту, пуповину, обнаружить некоторые пороки развития плода, произвести биопсию кожи плода или получить образец крови из сосудов пуповины для диагностики гемофилии или гемоглобинопатий.

8. Кислотно-основное состояние крови плода отражает степень выраженности метаболических сдвигов при гипоксии. В норме рН равен 7,24 и выше. Сдвиг рН от 7,24 до 7,2 расценивается как субкомпенсированный ацидоз.рН ниже 7,2 указывает на наличие декомпенсированного ацидоза. Крайним критерием жизнеспособности плода считается рН крови = 6,7.

9. Гормональные методы исследования.

В оценке гормонального статуса женщины следует учитывать, что в ранние сроки беременности повышается функция всех желез внутренней секреции. Уже в предимплантационный период на стадии бластоцисты зародышевые клетки секретируют прогестерон, экстрадиол и хорионический гонадотропин, имеющие большое значение для имплантации плодного яйца. В процессе органогенеза плода гормональная функция плаценты возрастает и в течение всей беременности она секретирует большое количество гормонов.

В зависимости от содержания плацентарных гормонов(плацентарного лактогена и прогестерона) можно судить о функции плаценты, в то время как изменение фетальных гормонов(эстрадиола, эстриола) в большей степени отражают состояние плода.

В последнюю неделю перед родами экскреция эстрогенов в моче составляет 23-24 мг/сут. При наличии гипоксии плода уровень эстрогенов с суточной мочой уменьшается до 10 мг/сут, а снижение до 5 мг/сут свидетельствует о необходимости срочного родоразрешения.

Резкое снижение эстрогенов(менее 2 мг/сут) наблюдается при аненцефалии, патологии надпочечников плода, синдроме Дауна, внутриутробной инфекции.

О состоянии плода можно судить по содержанию в крови беременных некоторых ферментов, продуцируемых плацентарной тканью. Особое внимание среди них отводится термостабильной щелочной фосфатазе, которая увеличивается при гипоксии плода.

Почки могут быть символом: страха, разочарования или критики.

Классификация снов.

Слышать во сне собачий лай — свидетельство того, что у Вас ненастоящие друзья. Они за Вашей спиной обсуждают Вас и строят против Вас козни.

ИНСТРУКЦИЯ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ СОННИКА. Видеть во сне тушеные почки — к охлаждению между влюбленными вследствие действий навязчивого человека.

"От мала, до велика.

По соннику Цветкова лай собаки предвещает новости о победе. Какие бы трудности вы сейчас не испытывали все завершится с максимально благоприятным исходом в вашу сторону.

В ночь на понедельник — к любви.
В ночь на вторник — к умиротворению.
В ночь на среду — к пустым спорам.
В ночь на четверг — к потере уважения.
В ночь на пятницу — к дорогой находке.
В ночь на субботу — к хорошей подруге.
В ночь на воскресенье — если, девушка от вас уйдет.

Гончие и охотничьи породы во сне означают людей корыстных, которые не постесняются заработать на вас деньги или обмануть вас ради выгоды. Но если во сне вы знаете, что у вас есть охотничьи собаки, то сон предсказывает вам удачу или прибыль. Если же во сне вам удастся отцепить поводок, снять с собаки ошейник, то вас ждет успех в личной жизни и победа над соперниками.

Сонник поить собаку с четверга на пятницу

Если во сне вас преследовала бешеная собака, вам придется мобилизовать все силы, чтобы выстоять в нешуточной борьбе.

Сонник поить собаку. Толкование по соннику Миллера

Сон, в котором вы увидели почки, означает, что в отношениях между супругами возникнут осложнения и ссоры.

Несколько собачек увязались за вами по пути из магазина — вам предстоит поездка, скорей всего рабочая командировка, в которой вы заведете несколько новых знакомств.

Приснилась собачья выставка, в которой принимает участие много собак — к публичному выступлению.

Сонник поить собаку. Толкование по соннику Ванги

Это указывает на эмоциональное доминирование в отношении младшего. В большинстве случаев негативные отношения с матерью. Гладить или играть с собаками — сон означает, что у вас очень доверительные отношения со своими детьми или детьми друзей.

К чему снится собака в других сонниках.

Если на Вас лает Ваша собственная собака, — знак того, что Вам завидуют злой завистью. Виной этому Ваше прочное материальное положение.

Ездить на собаке во сне означает прочность вашего положения и удачу в делах.

Мне приснилось сначала, что я ехала на автобусе, и водитель автобуса сбил собаку породистую большую чёрно-рыжую. Потом мне приснилось что мой пёс Хаски также чёрно-рыжий вырвался из вольера и побежал за моим братом, но не укусил его, а просто погнался за ним. К чему это приснилось? Подскажите пожалуйста. Собака во сне лижет вам руку трудоустроитесь на хорошее место с помощью приятеля. Лежащая собака в ближайшее время придётся отложить работу из-за детей, нуждающихся в вашей заботе.

Сонник поить собаку. Толкование по соннику Нострадамуса

Сны о животных всегда имеют материальное отображение в реальной жизни. Их можно даже назвать вещими.

Английский сонник Интимный сонник Китайский сонник Кулинарный сонник Любовный сонник Русский сонник Славянский сонник Современный сонник Сонник века Сонник Лонго Сонник Лоффа Сонник Менегетти Сонник Нострадамуса Сонник Хассе Французский сонник Эзотерический сонник.

По соннику Лонго собака, лижущая во сне руку удачное трудоустройство или заслуженное повышение на работе. Спящая собака придется отложить все свои дела из-за детей. Кстати, такому вопросу очень самые.

К чему снится собака — по соннику Хассе.

В поисковом слове должно быть не менее — х букв.

4 важных пункта в толковании такого сна.

Поэтому в переключаться слишком другие части СПИДом.