Вирусные пневмонии рентгенодиагностика. Бронхопневмония: клиническая и рентгенологическая картины. Рентгенограмма грудной клетки. Прямая проекция. Норма

Подробно освещены современные возможности его медикаментозного лечения с позиций доказательной медицины, включающие применение методов актуальной терапии, средств базисного лечения, варианты пульс-терапии, а также возможности интенсификации лечения с использованием биологических агентов.

1 835 Р




В книге анализируются современные возможности нейровизуализационных методов исследования (позитронно-эмиссионной и функциональной магнитно-резонансной томографий, воксельной морфометрии, диффузионно-тензорной визуализации и магнитно-резонансной спектроскопии) в диагностике депрессивных расстройств. Рассмотрены вопросы контроля эффективности лечения депрессий, патогенетические аспекты феномена фармакорезистентности.

1 490 Р




Настольный атлас ботулинотерапевта. Ультразвуковой контроль инъекций ботулинического токсина: учебное пособие для неврологов, нейрохирургов, реабилитологов, специалистов в области расстройств движений и ботулинотерапии

2 630 Р




Особый акцент сделан на разборе логики последовательного анализа и применения дополнительных УЗ-методик (режимов ЦДК, ЭД, 3D, эластографии и эластометрии) в добавление к стандартному серошкальному исследованию тканей молочных желез. Обосновывается необходимость мультипараметрического подхода к ультразвуковой оценке состояния желез. Показано применение системы BI-RADS в заключительно-резюмирующей оценке рисков злокачественности новообразований молочной железы

3 190 Р




В представленном документе имеется много конкретных положений, имеющих большое значение как для общего развития лучевой диагностики рака предстательной железы, так и для практической работы врача МРТ. Помимо самой системы стратификации пациентов по степени вероятности наличия клинически значимого рака простаты в пособии имеется много конкретных рекомендаций в отношении технических аспектов сканирования, интерпретации полученных изображений, порядка протоколирования результатов. В конце документа представлен словарь основных терминов, использующихся в системе PI-RADS.

1 490 Р




В работе изложена методика обследования, нормальная анатомия и семиотика изменений крестцово-подвздошных суставов и позвоночного столба по данным рентгенографии, КТ и МРТ у больных анкилозирующим спондилитом. Представлены критерии оценки стадий сакроилиита по данным рентгенографии и КТ. Проведены различия между достоверным и вероятным сакроилиитом по данным рентгенологических методов исследования.

1 990 Р




Солидный труд, созданный на основе большого опыта и глубоких знаний авторов в области МРТ-диагностики, в котором использован оригинальный способ подачи материала. Магнитно-резонансные томограммы получены на МР-томографе с индукцией магнитного поля 3 Тл и отличаются четкостью и высокой степенью детализации. Все томограммы сопровождаются полусхематическими цветными иллюстрациями, выполненными лично авторами, с цветовой кодировкой анатомических структур, а внизу каждой страницы дается схема, указывающая направление и сторону тела. Иллюстрации строго вписываются в определенную концепцию, отражают только рассматриваемые костно-мышечные структуры, существенно облегчают пользование атласом и, безусловно, являются его достоинством.

3 490 Р




В настоящих методических рекомендациях обобщены научные данные и личный профессиональный опыт организации рентгеновской службы, описаны методы лучевой диагностики. Освещаются методы исследования органов и систем человека с нормальной анатомией, эмбриогенезом, рентгеноанатомией, а также рентгеносемиотика различных патологических состояний у взрослых и детей.

1 690 Р




Представлено описание новейшей ангиохирургической технологии лечения самого частого урологического заболевания – аденомы и рака предстательной железы методом рентгенэндоваскулярной эмболизации простатических артерий.

990 Р




Особенностью данного учебного пособия является всестороннее рассмотрение рентгенологической картины заболеваний и патологических состояний пищевода в контексте их структурных основ - патоморфологического субстрата диагностической картины.

1 990 Р




В книге представлены основные существующие в настоящее время методы дооперационной и интраоперационной визуализации околощитовидных желез, указываются преимущества и недостатки каждого из них, анализируются причины возможных ошибок при интерпретации результатов проведенного исследования. Определенное место отводится и клиническим признакам гиперпаратиреоза.

1 790 Р




Рассмотрены методы оперативной техники и миниинвазивных технологий хирургии печени на основе достижений современных зарубежных и отечественных специалистов. Большая часть освещаемых вопросов затрагивает онкологические аспекты лечения пациентов с опухолевыми поражениями печени. Детально изложены принципы и этапы выполнения открытых и лапароскопических резекций, представлены наиболее актуальные вопросы трансплантации печени, подробно освещены этапы и технические приемы малоинвазивных вмешательств.

3 590 Р




Изложены теоретические основы и практические подходы к диагностике и лечению редких диффузных паренхиматозных заболеваний легких. Издание содержит более 630 рисунков - микрофотографий гистологических препаратов, КТ-срезов; изображений, полученных при конфокальной лазерной эндомикроскопии дистальных дыхательных путей (альвеоскопии).

2 790 Р




1 690 Р




КТ обладает преимуществами и должна использоваться как первичный метод в нескольких ситуациях: у пациентов из отделений интенсивной терапии (короче время исследования, больше возможности мониторирования), у тяжелых, ослабленных пациентов (короче время исследования, меньше выражены артефакты от движений), у пациентов с подозреваемой, деструкцией костей и костными эрозиями

4 790 Р




Настоящее руководство по спиральной и многослойной компьютерной томографии, в котором содержатся подробные сведения по КТ-анатомии, необходимые для правильной диагностической оценки изображений, освещены новые или улучшенные приложения КТ, такие как кардиальная КТ и КТ-ангиография.

3 890 Р




Содержит описания лекарственных препаратов российского фармрынка и раздел "Парафармацевтика", который включает БАД, медицинские изделия, лечебное питание и лечебную косметику. Информационные страницы фирм-производителей содержат контактную информацию, список препаратов, их классификацию и другую информацию.

2 399 Р

1 399 Р




Эта книга окажется полезной не только рентгенологам и студентам-медикам, но и врачам других специальностей. Он не заменяет стандартные учебники, а создан как практичное справочное руководство для краткого обзора различной патологии.

2 099 Р




В руководстве освещаются проблемы диагностики и лечения практически всех заболеваний и повреждений плечевого сустава и надплечья. Книга предназначена для врачей ортопедов-травматологов, хирургов, ревматологов, а также специалистов лучевой диагностики.

2 290 Р




В ваших руках книга, дающая ответы на вопросы, с которыми сталкиваются медицинские работники, когда стремятся проводить скрупулезные, рациональные и эффективные медицинские консультации.

2 390 Р




Содержится более 1000 рентгенограмм и иллюстраций с подробными комментариями, акцентированными на основных признаках заболевания. Является признанными исчерпывающим изданием, представляющим профессиональную информацию радиологам.

4 475 Р




Краткие, но исчерпывающие описания заболеваний органов мочеполовой системы, сопровождаются сериями тщательно подобранных изображений (более 1600), позволяющих познакомиться как с характерными признаками, так и с «подводными камнями» современной визуализации в урологии.

4 490 Р




Методы обследования молочных желез: самообследование, анкетирование, электроимпедансная томомаммография, радиотермометрия, а также традиционные методы клинического обследования. Рассматриваются особенности бездозовых радиологических цифровых технологий - ультразвуковой компьютерной томографии (УЗКТ), магнитно-резонансной (МРТ), лазерной томомаммографии.

1 190 Р




Краткое руководство по ключевым вопросам диагностики заболеваний внутренних органов. Все разделы представлены в виде наглядного материала – кратких структурных логических схем (алгоритмов). Содержание книги подчинено единой схеме, что значительно облегчает возможности оперативной работы с книгой и быстрый поиск симптома или синдрома.

539 Р




Детально показана разнообразная лучевая семиотика при апостематозном пиелонефрите, карбункуле и абсцессе почки, а также представ¬лены различные современные методы лечения с динамикой воспалительных изменений в паренхиме почки.

1 190 Р




Ахалазии глоточно-пищеводного перехода (верхне­го пищеводного сфинктера). Представлена хирургическая анатомия гло­точно-пищеводного перехода, физиология и патология акта глотания, виды дисфагий, их дифференциальная диагностика.

1 190 Р




Обоснована эффективность консервативного медикаментозного лечения и возможность использования экстракорпоральной ударно-волновой терапии. Описаны традиционные хирургические операции, а также альтернативные микрохирургические и рентгенэндоваскулярные вмешательства.

1 390 Р




Изложены основные подходы к рентгенодиагностике заболеваний легких у новорожденных детей, представлены развитие и нормальная анатомия легких, методика рентгенологического исследования, разобраны особенности интерпретации рентгеновских изображений грудной клетки и рентгеносемиотика заболеваний легких у самых маленьких пациентов. Книга содержит более 200 иллюстраций - рисунков и рентгенограмм органов грудной клетки и брюшной полости.

2 190 Р




Каждая глава руководства теперь включает подробный перечень прогностических факторов, разбитых на группы необходимых для определения стадии, рекомендованных для применения в клинической практике и перспективных. Предложены критерии оценки статистических моделей и предикторных шкал. При некоторых локализациях опухолей, включая простату, молочную железу, рак толстой кишки, на основании данных критериев отобраны предикторные модели для клинического применения. Представлено 12 новых систем стадирования, включая ВПЧ-ассоциированный рак ротоглотки, опухоли костей, саркомы мягких тканей различных локализаций

2 990 Р




Современный компактный формат изложения сложного материала, включающий особенности визуализации, протоколы исследований, разделы по патологии и клиническим проявлениям. Краткие, но исчерпывающие описания заболеваний органов мочеполовой системы, сопровождаются сериями тщательно подобранных изображений (более 1600), позволяющих познакомиться как с характерными признаками, так и с «подводными камнями» современной визуализации в урологии.

4 299 Р




Подробно описаны новообразования легких, дыхательных путей, средостения (в том числе тимуса и пищевода), сердца, крупных сосудов, плевры и грудной стенки. Особого внимания заслуживают разделы, посвященные подробному обзору всех форм рака легких и лимфом органов грудной клетки, а также оценке распространенности злокачественных опухолей и эффективности терапии.

4 390 Р




Всеобъемлющее руководство по лучевой диагностике заболеваний пищевода, желудка, кишечника и брыжейки, включая врожденные аномалии, функциональные расстройства, сосудистые заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли и воспалительные состояния.

3 990 Р




Более 600 рисунков. Каждый рисунок точно отражает анатомию и расположение важнейших структур, позволяя читателю быстро оценить возможную степень распространения злокачественного новообразования.

2 499 Р




Классификации опухолей пищевода и пищеводно-желудочного перехода, желудка, легкого, червеобразного отростка, желчных путей, кожи и предстательной железы. Приводятся также несколько новых классификаций для стадирования злокачественной меланомы слизистых органов верхних отделов дыхательных путей и пищеварительного тракта, стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта, карциноида желудка, тонкой кишки и толстой кишки, холангиокарциномы внутрипеченочных желчных протоков, карциномы из клеток Меркеля, саркомы матки, опухолей коры надпочечника.

2 599 Р




УЗИ, эхогистерографией, МСКТ, МРТ, ПЭТ/КТ. Влагалище и вульва. Анатомия влагалища и вульвы. Врожденные нарушения. Атрезия влагалища. Заращенная девственная плева. Перегородка влагалища. Доброкачественные новообразования. Лейомиома влагалища. Гемангиома вульвы. Параганглиома влагалища. Злокачественные новообразования. Рак влагалища. Лейомиосаркома влагалища.

4 290 Р




Таз. Ультразвуковое исследование: технология и анатомия. Гистеросальпингография. Инфузионная соногистерография. Компьютерная томография: технология исследования и анатомия. Магнитно-резонансная томография: технология исследования и анатомия. Позитронно-эмиссионная томография/компьютерная томография: технология исследования и особенности визуализации

4 290 Р




Классификация злокачественных опухолей - современные международные стандарты описания и определения стадий злокачественных опухолей. Cодержит обновленные органоспецифические классификации для стадирования, определения прогноза и лечения злокачественных опухолей. В руководстве, структурированном по анатомическим областям, приведены классификации для карцином головы и шеи, щитовидной железы, пищевода, желудка, анального канала, легкого, плевры, кожи, яичника, предстательной железы, полового члена и коры надпочечника, а также нейроэндокринных опухолей и сарком костей и мягких тканей.

1 790 Р




Книга предназначена как для начинающих врачей ультразвуковой диагностики, так и для специалистов со стажем. Описана технология ультразвуковой маммографии в дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний, доброкачественных и злокачественных новообразований, в том числе с применением эхоконтрастных препаратов, определены пути интеграции результатов ультразвуковых исследований с международной системой BI-RADS.

2 290 Р




Подробно изложены вопросы строения и топографии органов пищеварительной системы. Необходимые термины приведены в соответствии с Международной анатомической номенклатурой (2003). Особое внимание уделено тем аспектам морфологии органов пищеварительной системы, которые необходимы для дальнейшего успешного освоения клинических дисциплин.

727 Р




Уникальный материал по эндоскопической диагностике и хирургическому лечению назальной ликвореи, представлены прикладные аспекты анатомии полости носа и околоносовых пазух, физиологии системы образования и циркуляции цереброспинальной жидкости. В доступной форме описаны особенности хирургического лечения различных по своему происхождению форм заболевания

1 310 Р




519 Р




Представлены сведения о клиническом применении метода и его диагностических возможностях. Большое внимание уделено эндосонографической семиотике заболеваний пищевода, средостения, трахеобронхиального дерева, желудка, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, тонкой и толстой кишки в норме и при различных заболеваниях.

3 200 Р




Может быть полезна для диагностики противопоказаний к лечению методами мануальной медицины, для сравнения произошедших изменений в позвоночнике до и после проведения лечения. Системная модель позволяет целенаправленно лечить больного методами мануальной медицины совместно с врачами других специальностей.

1 600 Р




Руководство содержит современную и актуальную информацию о диагностике и лечении основных заболеваний молочной железы. В нем рассмотрены основные аспекты маммологии. Руководство, отражающее согласованную позицию по актуальным вопросам современной диагностики и терапии заболеваний молочных желез.

3 199 Р




Современные представления о магнитно-резонансной томографии печени. В начале книги кратко изложены основы метода, описаны основные импульсные последовательности, применяемые при исследовании печени, принципы контрастирования органа как традиционными, так и гепатоспецифическими контрастными средствами. Каждый раздел, посвященный отдельным заболеваниям и патологическим состояниям печени, завершается серией типичных изображений, размещенных в соответствии с предлагаемым протоколом исследования.

2 940 Р




УЗИ, МРТ, ПЭТ/КТ. Матка. Введение и обзор анатомия матки. Возрастные изменения. Атрофия эндометрия. Врожденные нарушения. Аномалии развития мюллеровых протоков. Гипоплазия/агенезия матки. Однорогая матка. Удвоенная матка (uterus didelphys). Двурогая матка. Внутриматочная перегородка. Седловидная матка. Аномалии развития матки, связанные с воздействием диэтилстильбэстрола. Врожденные кисты матки. Воспаление/инфекции

3 390 Р




Подробное описание категорий, присваиваемых в результате комплексного лучевого исследования, упростит внедрение классификации в рутинную практику специалистов, занимающихся оценкой состояния молочных желез.

2 099 Р




Изложена терминология и классификация дегенеративных заболеваний позвоночника. Описана лучевая семиотика дегенеративных заболеваний позвоночника, в которой представлены данные традиционной рентгенографии, КТ и МРТ.

1 276 Р




В учебном пособии детально описана анатомия пищевода и методика рентгенологического исследования, рассмотрены вопросы рентгенодиагностики заболеваний и патологических состояний пищевода. Включены практически все известные формы патологических изменений пищевода: от гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рака пищевода до эзофагопатий при различных внепищеводных заболеваниях.

1 890 Р




Факторы риска развития рака эндометрия. Диагностика рака тела матки. Скрининг рака эндометрия. Подвздошно-тазовая лимфодиссекция. Лучевая и лекарственная терапия рака тела матки. Адъювантная терапия рака тела матки.

1 499 Р




В пособии изложены рекомендации по проведению компьютерно-томографической коронарографии при ишемической болезни сердца. Рассмотрены показания к исследованию, особенности выполнения методики и анализ результатов. Описана КТ-семиотика атеросклеротического поражения коронарных артерий.

820 Р




В руководстве представлена нормальная анатомия головного мозга и позвоночника по данным МРТ-и КТ-исследований. МРТ-изображения головного мозга отражены в трех взаимно перпендикулярных плоскостях.

1 879 Р




Подробно рассматриваются особенности выполнения МРТ сердца у детей разных возрастных групп. Приведены МР-томограммы нормальной анатомии сердца и средостения у грудных детей. Атлас по клиническому применению магнитно- резонансной томографии для диагностики анатомии врожденных пороков сердца у детей.

1 484 Р




Книга является практическим руководством по диагностике и лечению доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний костей у детей. В ней представлены подробные клинико-рентгеноморфологические характеристики доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний костей у детей.

3 500 Р




Изложена нормальная лучевая анатомия локтевого сустава по данным рентгенологического исследования, КТ и МРТ. Описание лучевой семиотики наиболее часто встречающихся заболеваний и повреждений локтевого сустава, в которых представлены данные рентгенологического исследования, КТ и МРТ. Даются рекомендации по тактике лучевого исследования, приводится дифференциальная диагностика.

1 250 Р




Изложена нормальная лучевая анатомия тазобедренного сустава по данным рентгенологического исследования, КТ и МРТ. Книга посвящена описанию лучевой семиотики наиболее часто встречающихся заболеваний и повреждений тазобедренного сустава. Даются рекомендации по тактике лучевого исследования, приводится дифференциальная диагностика. Рассматриваются вопросы этиологии, патогенеза, морфологии и клинические проявления заболеваний и повреждений.

1 340 Р




Лучевая анатомия голеностопного сустава и стопы по данным рентгенологического исследования, КТ и МРТ. Лучевая семиотика наиболее часто встречающихся повреждений голеностопного сустава и стопы, в которой представлены данные рентгенологического исследования, КТ и МРТ. Даются рекомендации по тактике лучевого исследования, приводится дифференциальная диагностика.

1 340 Р




Лучевая семиотика наиболее часто встречающихся заболеваний голеностопного сустава и стопы, в нем представлены данные рентгенологического исследования, КТ и МРТ. Даются рекомендации по тактике лучевого исследования, приводится дифференциальная диагностика. Рассматриваются вопросы этиологии, патогенеза, морфологии и клинические проявления заболеваний.

1 240 Р




В руководстве изложена нормальная лучевая анатомия плечевого сустава по данным рентгенологического исследования, КТ, МРТ и УЗИ. Лучевая семиотика наиболее часто встречающихся заболеваний и повреждений плечевого сустава. В них представлены данные рентгенологических исследований, КТ, МРТ и УЗИ. Даются рекомендации по тактике лучевого исследования, приводится дифференциальная диагностика.

1 492 Р




В руководстве изложена нормальная лучевая анатомия коленного сустава по данным рентгенологического исследования, КТ и МРТ. Лучевая семиотика наиболее часто встречающихся повреждений коленного сустава, в которой представлены данные рентгенологического исследования, КТ и МРТ. Даются рекомендации по тактике лучевого исследования, приводится дифференциальная диагностика.

1 325 Р




Лучевая семиотики наиболее часто встречающихся заболеваний коленного сустава. Представлены данные рентгенологического исследования, КТ и МРТ. Рекомендации по тактике лучевого исследования, приводится дифференциальная диагностика. Рассматриваются вопросы этиологии, патогенеза, морфологии и клинические проявления заболеваний.

1 240 Р




Рассмотрены вопросы нормальной и ультразвуковой анатомии молочных желез на различных этапах жизни женщины. Представлены не только основополагающие разделы ультразвуковой маммографии (анатомия, доброкачественные и злокачественные опухоли, воспалительные заболевания молочных желез).

3 590 Р




Более 1000 рисунков, диагностических схем, высококачественных рентгенограмм, компьютерных томограмм и ультразвуковых изображений.

3 450 Р




Тесты предназначены для проведения сертификационного экзамена на присвоение звания врача-рентгенолога. Они также могут использоваться для аттестационных экзаменов на присвоение квалификационной категории.

850 Р




Приведены стандартные укладки и различные варианты, часто встречающиеся в практике врача-рентгенолога и рентгенлаборанта. Оригинальная структура атласа, включающая рентгеновский снимок и поясняющие схемы-рисунки, значительно облегчает понимание излагаемого материала. Этой же цели способствует дополнительное использование второго цвета.

1 420 Р




Общие вопросы физиологической перестройки костей в разных возрастах, показано как изменяются эти процессы при возникновении костнотуберкулезного воспаления, а, главное, как изменяются кости при затихании и полной ликвидации костно-суставного специфического воспаления.




Обзор важнейших заболеваний и патологических состояний с кратким описанием их этиологии, патогенеза и клинических проявлений, тактики лечения и прогноза. В каждом разделе подробно представлены визуализационные методы инструментальной диагностики (рентгеновское исследование, УЗИ, КТ, МРТ и т.п.)

2 190 Р




В каждом разделе подробно представлены визуализационные методы инструментальной диагностики (рентгеновское исследование, УЗИ, КТ, МРТ и т.п.), необходимые проекции и режимы для диагностики той или иной патологии легких и средостения, сердечно-сосудистой системы, шеи, желудочно-кишечного тракта, мочеполового тракта, скелетно-мышечной системы, центральной нервной системы

1 990 Р




В каждом разделе подробно представлены визуализационные методы инструментальной диагностики (рентгеновское исследование, УЗИ, КТ, МРТ) головного мозга, позвоночного канала, грудной клетки, артериовенозная фистула твердой оболочки спинного мозга, брюшной полости, почки, конечности​.

1 730 Р




1 900 Р




Представлены технические аспекты отдельных методов визуализации. Методы диагностики важнейших заболеваний сердца и магистральных сосудов.

3 440 Р




Посвящено описанию лучевой семиотики различных изменений позвоночника и спинного мозга, возникающих при травмах, в которой представлены данные традиционной рентгенографии, КТ и МРТ. Даются рекомендации по тактике лучевого исследования, приводится дифференциальная диагностика. Рассматриваются вопросы этиологии, патогенеза, морфологии и клинические проявления заболеваний.

1 130 Р




В каждом разделе подробно представлены визуализационные методы инструментальной диагностики (рентгеновское исследование,УЗИ, КТ, МРТ и т. п.), необходимые проекции и режимы для диагностики той или иной патологии, радиологические симптомы, дифференциальная диагностика.

1 970 Р




Атлас иллюстрирован фоторепродукциями с рентгенограмм в типичных проекциях. Содержит сведения из нормальной и топографической анатомии, иллюстрированные схемами и сопровождающиеся описанием рентгеновских укладок.

3 750 Р




Представлены нормальные значения при рентгенологических исследованиях, систематизируется подход врача к анализу рентгеновских снимков, предлагаются шаблоны заключений. Книга четко структурирована, снабжена иллюстрациями с обозначением основных измерений, необходимых для вынесения правильного заключения и постановки диагноза.

Компьютерная томография и рентгенодиагностика заболеваний брюшной полости (ответы на вопросы для самоконтроля). Выпуск 1




В данной книге представлены типичные клинические ситуации, анализированные нами при работе в Институте хирургии им. А.В. Вишневского. Все они из нашей обычной практической работы. Представленный материал охватывает хирургические заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства вне острых или неотложных состояний.

990 Р




Современные данные об анатомии и рентгенологической картине аномалий развития позвоночника и основания черепа. Освещены современные классификации, рентгенологическая картина и клинические проявления аномалий развития позвоночника и основания черепа, доступные для рутинного рентгенологического исследования.

740 Р




Издание, посвященное ультразвуковой оценке ряда диагностически значимых нейровизуализационных феноменов при основных экстрапирамидных заболеваниях: идиопатическом и атипичном паркинсонизме, эссенциальном треморе, дистонии, наследственных нейродегенерациях, проявляющихся двигательными расстройствами.

1 940 Р




Приведена нормальная рентгенологическая анатомия, необходимая для толкования общепринятой рентгенографии

1 460 Р




Отражает возможности методов в диагностике ЧМТ, сосудистых заболеваний и опухолей головного мозга. Описана КТ- и МРТ-семиотика этих заболеваний, показаны преимущества и недостатки методов в диагностике рассматриваемой патологии. Представлены основы дифференциальной диагностики. Книга содержит более 150 иллюстраций.

2 090 Р




В каждом разделе подробно представлены визуализационные методы инструментальной диагностики (рентгеновское исследование, УЗИ, КТ, МРТ и т.п.), необходимые проекции и режимы для диагностики той или иной патологии, радиологические симптомы, дифференциальная диагностика.

1 800 Р




Изложены лучевые методы исследования с применением УЗИ, рентгеноскопии желудка и двенадцатиперстной кишки, инструментальные методы исследования с применением гастродуоденоскопии и гистологическим исследованием материала. Представлена клинико-лучевая характеристика желудка и двенадцатиперстной кишки у больных гастритом, гастродуоденитом, дуоденитом, язвенной болезнью в процессе лечения.




Нормальная лучевая анатомия гортани, представлены основные клинические проявления, рентгенологические и ультразвуковые симптомы злокачественного поражения данной области. Описаны ключевые ошибки в интерпретации изображений и диагностической тактике, возникающие у практических врачей, использующих различные лучевые методы для дифференциальной диагностики неопластических процессов гортани.

950 Р




Рассмотрены нормальная рентгеноанатомия, этапы развития и формирования скелета, наиболее частые варианты нормы, перечень и систематизация самых распространенных источников ошибок при интерпретации рентгенограмм.

1 250 Р




в практическом аспекте изложены вопросы ультразвуковой диагностики плевральных выпотов

1 390 Р

Бронхопневмония: клиническая и рентгенологическая картины

Клиническая картина. Начало заболевания нередко не удается точно установить, т. к. оно развивается на фоне бронхита или острого катара верхних дыхательных путей. Однако у людей молодого возраста заболевание может начинаться остро и даже с ознобом (М.Ю. Лянда, М.Ф. Рябов). Значительно реже больные отмечают боль в груди или под лопаткой, общую слабость, головную боль, одышку, которая чаще наблюдается у лиц пожилого возраста. Температура тела, как правило, повышается. При этом нередко наблюдается подъем до 37–38°, чаще до 39° и даже 40°, редко выше 40°. Преобладает лихорадка ремиттирующего или интермиттирующего типа. В тех случаях, когда бронхопневмония развивается на фоне заболевания, сопровождающегося лихорадкой, предшествовавшая температурная кривая подвергается некоторым изменениям (высота, характер). У лиц пожилого возраста и ослабленных больных бронхопневмония протекает при нормальной или субфебрильной температуре.

При объективном исследовании больного обращает на себя внимание некоторая гиперемия или цианоз (у стариков) кожных покровов лица, губ, иногда одышка. Частота дыханий достигает 25–30 в мин.

Физикальное исследование выявляет различные изменения у отдельных больных в зависимости от расположения (поверхностно, глубоко) и величины воспалительного очага. Центрально или даже поверхностно расположенные, но небольших размеров очаги не вызывают изменений голосового дрожания перкуторного звука. Усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, а также проявление бронхиального или везикобронхиального дыхания возможны лишь при бронхопневмонии, распространяющейся на значительные участки легочной ткани. Наряду с этим наблюдаются участки, где дыхание ослаблено или вовсе отсутствует (участки ателектаза легких). Если процесс при бронхопневмонии принимает сливной характер, распространяется на целую долю или значительную ее часть, то физикальные методы исследования выявляют изменения, аналогичные таковым при крупозной пневмонии.

Наиболее постоянным симптомом бронхопневмонии являются влажные хрипы, которые выслушиваются на ограниченном участке, над очагом поражения и, что особенно важно, оказываются звучными. Это позволяет дифференцировать бронхопневмонию в случае локализации воспаления в нижних отделах легких от застойных явлений в легких. Наряду со звучными влажными хрипами на значительном протяжении или на более или менее ограниченных участках можно выслушивать рассеянные, сухие и влажные хрипы, свидетельствующие о сопутствующем бронхите или бронхиолите. Ввиду относительно ограниченных возможностей выявления воспалительных очагов при бронхопневмонии физикальными методами возрастает роль рентгенологического исследования. Однако отсутствие видимых при рентгеноскопии (особенно в одном положении) изменений в легких не дает оснований для категорического отрицания наличия бронхопневмонии. Изменения при бронхопневмонии могут наблюдаться не только в альвеолах, но и в интерстициальной ткани легких, где они проявляются, в частности, в виде инфильтрации по ходу сосудисто-бронхиальных пучков. Бронхопневмонии такой локализации могут быть распознаны только рентгенологически. При рентгеновском исследовании (при сагиттальных позициях) выявляются также мелкоочаговые прикорневые и паравертебральные пневмонии, определение которых физикальными методами исследования совершенно недоступно.

Со стороны сердечнососудистой системы могут наблюдаться нарушения, аналогичные таковым при крупозной пневмонии: тахикардия, расширение границ сердца в поперечнике, приглушение I тона у верхушки, изменение минутного объема сердца, периферического сопротивления сосудов, особенно в случаях, сходных с крупозной пневмонией по клиническому течению (сливные формы, распространяющиеся на долю легкого или ее значительную часть, и др.). В крови при бронхопневмонии обычно наблюдается лейкоцитоз, однако менее выраженный, чем при крупозной пневмонии (10 000 – 15 000 в 1 мм 3), с некоторым, иногда нерезко выраженным сдвигом влево. Нередко бронхопневмония протекает при нормальном содержании лейкоцитов в периферической крови (по М.Ю. Лянда, в 44,8%). РОЭ обычно ускорена, но меньше, чем при крупозной П. При исследовании мочи у больных бронхопневмонией иногда обнаруживается небольшое количество белка (до 0,5°/ 01), что расценивается как «лихорадочная альбуминурия» (А.М. Дамир). После нормализации температуры альбуминурия, как правило, исчезает.

Длительность течения бронхопневмонии различна и зависит от состояния организма и вирулентности микробов, вызвавших заболевание.

Осложнения при бронхопневмонии в связи с применением антибиотиков и сульфаниламидов стали значительно реже, чем в антибиотический период. По данным В.П. Дьяченко и А.А. Ступницкого, в период 1952–1957 гг. осложнения при очаговой П. наблюдались у 25 из 353 больных (плеврит – у 25 больных, абсцесс легких – у 6). По В.И. Стручкову (1958), нагноительные процессы в легких при бронхопневмонии наблюдались в 1,2% (по отношению к числу изученных больных), тогда как в период 1941–1945 гг. они наблюдались в 4,75% (М.Ф. Рябов). Исчезли такие осложнения, как гангрена легкого, гнойный плеврит; значительно реже наблюдается и выпотной серозный плеврит.

Диагноз и дифференциальный диагноз.Очаги небольших размеров, особенно глубоко расположенные, часто не поддаются распознаванию при помощи физикальных методов исследования. У больных эмфиземой даже более крупные пневмонические фокусы нередко при перкуссии и аускультации не выявляются. С большим трудом распознается бронхопневмония у истощенных больных, у лиц с алиментарной дистрофией, тяжелыми сердечными заболеваниями, что обусловлено наличием у них частого и поверхностного дыхания, а также в ряде случаев застойных явлений в легких. Затруднено распознавание бронхопневмонии у больных с инфарктом миокарда, особенно в первый период заболевания, когда вследствие вынужденного положения резко осложняется их исследование. В этих случаях большую помощь оказывает общеклиническое наблюдение за больным (кашель, характер температурной кривой, изменения крови и т.п.), а также рентгенологическое исследование.

В результате широкого применения антибиотиков и сульфаниламидов типичное, циклическое течение крупозной пневмонии с выраженной симптоматологией стало редкостью, что затрудняет дифференциальный диагноз между крупозной пневмонией и бронхопневмонией. Острое начало с ознобом, колющие боли в боку, более выраженная интоксикация, ржавое окрашивание мокроты, долевое или частично-долевое распространение процесса, высокий лейкоцитоз, – все это говорит в пользу крупозной пневмонии. Кроме того, течение воспалительного процесса в целом при крупозной пневмонии является значительно более выраженным.

Выявлению бронхопневмонии при капиллярном бронхите значительно помогает рентгенологическое исследование.

Затяжные формы бронхопневмонии дифференцируют от туберкулеза легких на основании многократных исследований мокроты (посев), результатов заражения животных (при туберкулезе – морской свинки), а также данных повторной рентгенографии.

Рентгенологическая картина. Рентгенологическое исследование при бронхопневмонии имеет иногда решающее значение для диагноза, особенно при распознавании так наз. атипичных форм пневмонии (вирусная, гриппозная, острая интерстициальная, стафилококковая и др.), клиническое течение и симптоматика которых в огромном большинстве случаев недостаточно характерны. Вместе с тем не следует переоценивать в иных случаях очень скудные или даже отрицательные рентгенологические данные при ограниченных мелкоочаговых бронхопневмониях, при которых клиническая симптоматология может быть более доказательной. Многочисленные бронхопневмонии, различные по своей этиологии и патогенезу, часто дают совершенно сходную рентгенологическую семиотику. Только некоторые из них, как, например, стафилококковая пневмония, обладают известными специфическими рентгенологическими чертами.

При выраженной бронхопневмонии рентгенологическая картина обычно вполне убедительна. Ясно выступает очаговый характер поражения. В одних случаях очаги воспалительной инфильтрации захватывают группы легочных долек (лобулярная пневмония), в других – ограничиваются поражением нескольких рядом расположенных ацинусов (ацинозная пневмония). На рентгенограмме очаги при ацинозной пневмонии обычно имеют размеры от 1 до 3 мм в диаметре, при лобулярной они достигают 10–15 мм. И в том, и в другом случае очаги воспаления множественные, хотя количество их может значительно варьировать. Нередко очаги сливаются в более крупные пятнистые тени, которые, в свою очередь, могут перейти в сплошное долевое затемнение (псевдолобарная пневмония). При густом расположении воспалительных очагов кажущееся слияние их в более крупные тени может возникать как следствие проекционной суммации очаговых теней, расположенных на различной глубине. В отличие от туберкулезных очаговых поражений, очаги бронхопневмонии чаще локализуются в нижних и средних отделах легочных полей. Иногда рентгенологически можно выявить преимущественную периоронхиальную локализацию очаговых теней, что является указанием на патогенетическую связь пневмонии с поражением бронхиального дерева.

При очаговой лобулярной пневмонии очаги редко имеют какую-либо правильную геометрическую форму, что объясняется главным образом истинным и проекционным слиянием отдельных очагов, которые имеют расплывчатые очертания и сравнительно малую плотность тени. Сквозь тень даже крупного очага легко прослеживается легочный рисунок, заметно усиленный и избыточный как за счет сосудистой гиперемии, так и в связи с перибронхиальной воспалительной инфильтрацией и отеком. В отличие от воспалительного инфильтрата, при крупозной пневмонии или при туберкулезе светлые полоски просветов бронхов не прослеживаются (А.Е. Прозоров). Реакция со стороны межуточной ткани может быть выражена то в большей, то в меньшей степени, но всегда является почти непременным компонентом рентгенологической картины бронхопневмонии. Реакция со стороны корней легких в зависимости от объема легочных поражений, характера возбудителя, общих явлений интоксикации выражена в отдельных случаях различно.

Динамические рентгенологические наблюдения показывают, что бронхопневмонические очаги иногда уже через 3–5 дней могут полностью исчезнуть, оставив после себя только усиленный тяжистый легочный рисунок. Но подчас рентгенологическая картина приобретает весьма стойкий характер. Могут появляться новые очаговые тени, иногда в другом легком (блуждающая пневмония). При длительно существующих рентгенологических изменениях процесс, как правило, переходит в хроническую форму очагового пневмосклероза с развитием бронхоэктазов. Повторный рентгенологический контроль необходим также для раннего выявления таких осложнений бронхопневмонии, как экссудативный плеврит и абсцедирование.

При мелкоочаговой (ацинозной) бронхопневмонии отдельные очаговые тени не отличаются по своему виду от очагов при гематогенной туберкулезной диссеминации. В пользу мелкоочаговой бронхопневмонии говорит известная ограниченность поражения, как правило, в нижних и средних отделах легких, тогда как при туберкулезе наблюдается универсальное поражение. Небольшое количество нежных мелких пневмонических очажков может быть иногда с трудом различимо даже на рентгенограммах и остаться незамеченным при просвечивании. Единственным указанием на наличие П. в подобных случаях может быть усиление и избыточность бронхососудистого легочного рисунка и расширение теней корней. При большом количестве мелкоочаговых теней уже при рентгеноскопии наблюдается заметное понижение прозрачности легочного поля в участке поражения. На рентгенограмме определяется достаточно густое высевание очажков, за которыми может становиться невидимым легочный рисунок.

Бронхопневмонии, помимо лобулярных и мелкоочаговых, могут также проявляться в виде сегментарных и даже лобарных поражений. Возникающие при этом обширные сплошные патологические затемнения, по мнению большинства авторов, никогда все же не достигают той интенсивности тени, какая свойственна крупозной пневмонии. Последнюю отличает также наличие светлых полосок бронхов, сохраняющих свою воздушность, а также почти постоянная ограниченность пневмонического процесса обширным, но одним патологическим затемнением. Множественные пневмонические фокусы и двустороннее поражение легких встречаются при бронхопневмониях неизмеримо чаще, чем при крупозной пневмонии. (Г.Р. Рубинштейн).

Мелкоочаговые, лобулярные, сегментарные и лобарные поражения легких могут наблюдаться в рентгенологической картине как при бактериальных бронхопневмониях (пневмококковая, стрептококковые и стафилококковые пневмонии, брюшнотифозная пневмония и др.), так и при вирусных, а также, например, при пневмонии на почве ку-лихорадки. Иногда у больного, особенно при динамическом рентгенологическом наблюдении, могут наблюдаться сочетания отдельных указанных рентгеноморфологических форм (напр., одновременное наличие лобулярных очагов и сегментарных затемнений), а также переход одних форм в другие (чаще слияние лобулярных бронхопневмонических очагов в сегментарные и долевые инфильтирования). Пестрота рентгеноморфологических проявлений пневмонического процесса, выраженная динамичность их и множественность очагов поражения объясняются, по-видимому, гематогенным происхождением некоторых пневмониях. С этой точки зрения отнесение их к группе бронхопневмоний в значительной степени условно.

Рентгенологическая картина при первичной гриппозной пневмонии (вирусная гриппозная пневмония) может быть крайне многообразной. Гирш указывает, что при той или иной эпидемии может преобладать вполне определенная локализация пневмонии, все же чаще, по его мнению, они локализуются в нижних отделах легких, над диафрагмой. По В.А. Дьяченко, для гриппозной пневмонии характерно раннее появление патологического затемнения, часто на второй день от начала заболевания, а главное – почти закономерное расположение фокуса воспалительной инфильтрации по краю легочной доли (маргинальные или перисциссуральные пневмонии). Воспалительный процесс часто носит сегментарный характер. Все это позволяет автору рассматривать гриппозные пневмонии как типичные в противоположность значительной части исследователей, относящих все вирусные пневмонии, в т. ч. гриппозные, к группе так называемых атипичных пневмоний. По данным А.Е. Прозорова, при вирусных П. могут наблюдаться бронхолобулярные очаговые формы, сегментарные, лобарные и изредка – диссеминированные с ярко выраженным интерстициальным компонентом в виде главным образом периваскулярных изменений. Последний вид, по мнению автора, связан с гематогенным происхождением пневмонических поражений. Большинство исследователей подчеркивает почти обязательное вовлечение в воспалительный процесс при гриппозной пневмонии межуточной соединительной ткани. Именно в связи с этим на рентгенограммах, иногда даже при быстром исчезновении патологического фокуса затемнения, на его месте сравнительно долго остается усиленный тяжистый рисунок или рисунок «сетки».

При вирусных, в частности гриппозных пневмониях умеренная реакция со стороны легочных корней может считаться достаточно характерной и должна учитываться в рентгенологической картине. При гриппозных пневмониях может также наблюдаться нерезко выраженная «дорожка», соединяющая расширенный корень с участком пневмонического затемнения. По А.Е. Прозорову, гриппозные пневмонии склонны к абсцедированию. Нередко могут наблюдаться небольшие плевриты.

При ку-лихорадке рентгенологически определяются лобулярные, сегментарные и лобарные пневмонические фокусы. Затемнения могут быть очень нежными, облаковидными, но могут достигать и средней интенсивности. Чаще очаги располагаются вдали от корня, тень которого обычно нормальна. Миграция пневмонических очагов наблюдается редко. Обратное развитие обычно за 2–5 недель.

Септическая метастатическая пневмония обычно дает достаточно яркую рентгенологическую картину. Тени пневмонических фокусов, как правило, множественны и видны в обоих легочных полях, что характерно для гематогенного их возникновения. Какой-либо предпочтительной локализации очагов по легочным долям не наблюдается. Обычно сразу же возникает несколько пневмонических фокусов, к которым могут быстро присоединяться новые. При септических пневмониях встречаются как мелкоочаговые диссеминации, так и более крупные очаги затемнения, вплоть до сегментарных и лобарных. Множественные крупные очаги септической пневмонии по рентгенологической картине могут напоминать метастазы злокачественных опухолей. Отдельные пневмонические фокусы дают нередко достаточно интенсивные и хорошо отграниченные тени округлой формы. В иной проекции такая тень превращается в неправильную или треугольную с вершиной, обращенной к корню (сегментарное поражение). Наиболее типичной чертой этих пневмоний является склонность к абсцедированию. Полости множественных абсцессов быстро очищаются от некротических масс, стенки полостей выглядят тонкими, без характерного для обычного легочного абсцесса широкого ободка перифокального воспаления. Количество гнойного содержимого в абсцессах невелико, и уровни жидкости располагаются только в нижних частях полостей или совсем не видны. При нередком благоприятном течении септической пневмонии может наступить быстрое, в течение нескольких дней, обратное развитие полостей с превращением их в очаги пневмосклероза или тонкостенные легочные кисты.

Своеобразная рентгенологическая картина может отмечаться при стафилококковой септической пневмонии, составляющей, по Гиршу, около 10% всех первичных пневмоний и иногда присоединяющейся к пневмониям иной этиологии. Стафилококковая пневмония наблюдается как у взрослых, так и в раннем детском возрасте. Характерно общее тяжелое течение и быстрая изменчивость рентгенологической картины, выражающейся в образовании множественных крупных очагов затемнения, сливающихся между собой и образующих затем множественные абсцессы и гнойный экссудат в плевральной полости. У детей при благоприятном течении впоследствии наблюдается образование тонкостенных кистозных полостей.

Особую форму представляет септическая интерстициальная пневмония (В.И. Яковлева), при которой очаговые уплотнения собственно легочной ткани либо отсутствуют вовсе, либо количественно ничтожны. Рентгенологически изменения в легких выражаются только в появлении избыточной радиарной тяжистости, исходящей из корней и выраженного сетчатого рисунка в периферических отделах. Рентгенологическая картина мало характерна и может учитываться только при сопоставлении ее с клиническими данными. Брюшнотифозные пневмонии отличаются рентгенологически значительной стойкостью очаговых изменений (по данным Т.В. Розенталь, до 2 месяцев после начала брюшного тифа). При этих пневмониях наблюдаются главным образом мелкоочаговые и лобулярные диссеминации, не склонные к абсцедированию.

Прогноз при бронхопневмонии зависит от предшествующего общего состояния больного, состояния его сердечнососудистой системы и тесно связан с характером основного заболевания. Отмечена зависимость исходов бронхопневмонии от возраста больных. Так, по мере увеличения возраста течение болезни удлиняется, позже нормализуются клиническая и рентгенологическая картины, чаще наблюдаются повторные заболевания.

Особенно серьезный прогноз бронхопневмонии (вплоть до летального исхода) у стариков, у лиц с заболеваниями сердечнососудистой системы с явлениями недостаточности кровообращения, у больных с резко выраженным нарушением общего питания (алиментарная дистрофия, авитаминозы), а также при заболеваниях, сопровождающихся кахексией.

Раздел 1. Лекции по рентгенодиагностике заболеваний легких

Введение.

Аннотация

Архангельск издательство СГМУ, 2011 г.

Учебное пособие по рентгенодиагностике

Копосова Р.А., Журавлева Л.М.

Печатается по решению издательского совета

Архангельск 2011

УДК Рецензенты – доктор медицинских наук, заведующий кафедрой травма

ББК тологии СГМУ Р.П. Матвеев, заведующий кафедрой госпитальной терапии СГМУ профессор С.И. Мартюшов.

Северного государственного медицинского университета

Под общей редакцией профессора Валькова М.Ю.

ISBN В учебном пособии дана подробная характеристика методов рентгенодиагностики.

Определены показания и применение рентгенодиагностики в комплексе диагностических мероприятий при наиболее часто встречающейся патологии. Пособие предназначено для занятий студентов медицинских факультетов, интернов, клинических ординаторов и врачей первичной специализации по рентгенологии.

Ежегодно на кафедре «Лучевой диагностики, лучевой терапии и клинической онкологии» проходят курс лучевой диагностики и лучевой терапии студенты всех факультетов СГМУ, интерны и клинические ординаторы, получают подготовку к работе по специальности рентгенолога. Кроме того, проходят первичную переподготовку по специальности «рентгенология» врачи других специальностей Архангельска, Архангельской области и смежных областей.

Учебное пособие составлено по инициативе обучающихся врачей, которые, к сожалению, имеют короткий срок подготовки.

Настоящее пособие не является учебником по рентгенологии. В нем представлены избранные лекции по самым частым и трудным вопросам диагностики, с которыми встретятся будущие врачи-рентгенологи в практической работе. Лекции помогут рентгенологам и онкологам в правильной и своевременной диагностике заболеваний, а значит, в их адекватном лечении.

Раздел 1. Лекции по рентгенодиагностике заболеваний легких………….

1.1. Рентгенодиагностика острых пневмоний………………………….

1.2. Рентгенодиагностика абсцессов легкого…………………………...

1.3. Рентгенодиагностика плевритов………………………………….

1.4. Рентгенодиагностика хронических заболеваний легких (хронические бронхиты, эмфизема легких, бронхоэктатическая болезнь).

1.5. Рентгенодиагностика центрального рака легкого………………….

1.6. Рентгенодиагностика периферического рака легких, доброкачественных опухолей. Дифференциальная диагностика шаровидных образований в легких…………………………………………………

1.7. Рентгенодиагностика туберкулеза легких…………………………..

1.8. Рентгенодиагностика заболеваний органов средостения…………..

Раздел 2. Лекции по рентгенодиагностике заболеваний сердца и крупных сосудов……………………………………………………………………………...

2.1. Рентгенодиагностика приобретенных пороков сердца…………….

2.2. Рентгенодиагностика врожденных пороков сердца………………

Раздел 3. Лекции по рентгенодиагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта………………………………………………………………..

3.1. Рентгенодиагностика рака пищевода……………………………….

3.2. Рентгенодиагностика язвенной болезни……………………………

3.3. Рентгенодиагностика рака желудка…………………………………

Раздел 4. Лекции по рентгенодиагностике заболеваний почек…………….

4.1. Методы рентгенологического исследования почек и мочевыводящих путей………………………………………………………….

4.2. Нормальная рентгенанатомия почек……………………………….

4.3. Рентгенодиагностика аномалий развития почек……………………

4.4. Рентгенодиагностика гидронефроза, почеснокаменной болезни, хронического пиелонефрита, паранефрита, туберкулеза почек, опухоли почек повреждения (травмы) почек, мочеточников, мочевого пузыря…………………………………………………………

Раздел 5. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов……………

5.1. Рентгенодиагностика воспалительных заболеваний костей и суставов (гематогенный остеомиелит, туберкулез костей и суставов, сифилис)……………………………………………………………….

5.2. Рентгенодиагностика доброкачественных и злокачественных опухолей костей и мягких тканей…………………………………...

Раздел 6. Схемы и рисунки к лекциям и занятиям по легким……………..

Раздел 7. Атлас рентгенограмм…………………………………………………

Раздел 8. Список литературы……………………………………………………

В монографии Л.С. Розенштрауха приведена классификация острых пневмоний, представленная на X Всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов в 1977 году (классификация R. Hegglinia, дополненная и измененная Л.С. Розенштраухом).

По этой классификации все острые пневмонии делятся на 2 группы: первичные и вторичные.

Первичные пневмонии возникают в ранее здоровых легких и обусловлены возбудителями, обладающими тропизмом к легочной ткани.

Вторичные пневмонии развиваются на почве изменений, ранее существовавших в легких или других органах и создавших условия для их возникновения.

A. Первичные пневмонии.

I. Бактериальные.

1. Пневмококковые.

a. крупозная пневмония;

b. бронхопневмония.

2. Стрептококковые и стафилококковые пневмонии.

3. Фридлендеровская пневмония.

4. Болезнь легионеров (легионеллез).

II. Вирусные.

1. Острая интерстициальная пневмония. Гриппозная пневмония.

2. Орнитозная пневмония.

3. Пневмония при аденовирусах.

III. Микоплазменная пневмония.

IV. Пневмоцистная пневмония.

V. Аллергические пневмонии.

VI. Риккетсиозная пневмония. Лихорадка Ку.

VIII. Грибковые пневмонии.

Б. Вторичные пневмонии.

I. Пневмонии при нарушении кровообращения в малом круге.

1. Застойная.

2. Гипостатическая.

3. Инфарктная.

II. Пневмонии при нарушении бронхиальной проходимости (рак, аденома).

III. Аспирационные пневмонии.

IV. Пневмонии при заболеваниях других органов и систем.

1. Пневмонии при гнойных заболеваниях.

2. Пневмонии при инфекционных заболеваниях.

3. Пневмонии при других первичных процессах.

V. Травматические пневмонии.

VI. Послеоперационные пневмонии.

В клинической практике чаще всего приходится иметь дело с крупозной и очаговой пневмонией (бронхопневмонией). Однако в настоящее время в большинстве случаев очень трудно разделить эти 2 формы пневмонии. Классическая крупозная пневмония сейчас встречается редко. Широкое применение антибиотиков и сульфаниламидов повлияло на реактивность организма и бактериальную флору, поэтому изменилась клиническая и рентгенологическая картина. Снизилась роль пневмококка, вырос удельный вес стафилококка, стрептококка, вируса гриппа и парагриппа, микоплазм и т.д. Некоторые авторы считают, что у половины больных пневмония вызвана атипическими агентами. Стал реже встречаться полный набор классических клинических признаков пневмонии (температура, кашель с мокротой, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ). Все чаще встречаются пневмонии с атипичным, вялым течением (Власов П.В., 1998 год).

Крупозная пневмония (долевая, фибринозная, плевропневмония)

Известна еще со времен Гиппократа. В типичных случаях заболевание характеризуется быстрым, внезапным началом, тяжелым течением, критическим разрешением и определенной последовательностью патологоанатомических изменений.

Инфекция проникает в организм аэрогенным путем и быстро распространяется по легочной ткани, поражая долю, а иногда и все легкое.

Патологоанатомически выделяют 4 стадии развития:

Стадия прилива (гиперемии). Капилляры расширены и переполнены кровью, в альвеолах начинает скапливаться серозная жидкость с небольшим количеством эритроцитов и лейкоцитов.

На 2 – 3-и сутки болезнь переходит в стадию красного опеченения . В этой стадии альвеолы заполнены фибрином со значительной примесью эритроцитов. Пораженная доля увеличена в объеме, плотная, безвоздушная. На плевре, окружающей пораженную долю, имеются фибринозные наложения. Эта стадия длится 2 – 3-е суток и переходит в стадию серого опеченения . Доля по-прежнему плотная. В альвеолах – фибрин с примесью лейкоцитов.

На 7 – 9-е сутки наступает кризис в развитии заболевания и начинается стадия разрешения . Протеолитические ферменты разжижают фибрин, лейкоциты подвергаются распаду. Разжиженный экссудат отхаркивается и рассасывается по лимфатическим путям.

Рентгенологическая картина долевой пневмонии характерна и соответствует патологоанатомическим изменениям.

В стадии прилива – усиление легочного рисунка в пораженной доле вследствие гиперемии. Прозрачность легкого обычная или незначительно равномерно понижена. Корень легкого на стороне поражения несколько расширяется, структура его становится менее отчетливой. При поражении нижней доли уменьшается подвижность соответствующего купола диафрагмы.

В стадии красного опеченения – интенсивное однородное затемнение, которое по локализации соответствует пораженной доле. Затемнение при долевой пневмонии отличается от долевого ателектаза тем, что при пневмонии нет уменьшения объема доли. Доля имеет обычные размеры или даже несколько больше. По направлению к периферии интенсивность тени увеличивается, однородность повышается. На фоне затемнения в медиальных отделах видны светлые полоски бронхов крупного и среднего калибра, просвет которых при крупозной пневмонии в большинстве случаев остается свободным (симптом Флейшнера, симптом воздушной бронхографии по Власову).

Корень легкого на стороне поражения расширен и становится неструктурным. Прилежащая плевра уплотняется. В части случаев в плевральной полости отмечается выпот, который лучше выявляется в латеропозиции.

Срединная тень (средостение) при крупозной пневмонии не смещена. Рентгенологических различий между стадиями красного и серого опеченения нет. В стадии разрешения – постепенно, но довольно быстро уменьшается интенсивность тени, происходит ее фрагментация и уменьшение в размерах. Воспалительная инфильтрация рассасывается по направлению от корня к периферии. Корень легкого может еще долго оставаться расширенным и неструктурным. Легочный рисунок остается усиленным еще на протяжении 2 – 3 недель после клинического выздоровления. Плевра, окаймляющая долю, уплотнена еще дольше. Реакция плевры выражается в виде плевральных наслоений. В 15 % случаев экссудат в плевральной полости. Жидкость хорошо определяется на латерограммах. Еще лучше экссудат выявляется при УЗИ (может выявить даже 10 мл жидкости).

Иногда изменения в легких при крупозной пневмонии двусторонние, чаще они не бывают синхронными.

Полное разрешение крупозной пневмонии наступает в течение 3 – 4 недель. Но иногда рентгенологически можно наблюдать в течение 2 месяцев периваскулярную и перибронхиальную инфильтрацию и запоздалое восстановление структуры легочной ткани.

Массивная пневмония – это разновидность крупозной пневмонии. При этой пневмонии в отличие от обычной пневмонии просветы долевых и сегментарных бронхов перекрываются фибриновой пробкой. Поэтому в стадии опеченения не видны светлые полоски бронхов, тень однородна на всём протяжении.

В последние годы крупозная пневмония в большинстве случаев протекает не по долевому типу, а начинается с сегментарного поражения. Если лечение начинают рано, то до поражения доли может не дойти. В этих случаях все стадии развития пневмонии определяются в 1 – 2 сегментах – сегментарные и полисегментарные пневмонии.

Другими словами, крупозная пневмония не обязательно долевая. При раннем лечении (с 1-го дня болезни) процесс иногда развивается в пределах даже части сегмента, обычно на участках доли, прилежащих к междолевой щели. Это перисциссуриты. Они характеризуются скудными физикальными данными, так как воспалительный процесс лежит глубоко. Раньше их называли центральными пневмониями. В диагностике "центральных пневмоний" рентгенологический метод является решающим (особенно боковые снимки).

Дифференциальный диагноз крупозной пневмонии проводят с ателектазом, инфарктом легкого, туберкулезной пневмонией.

Исходы крупозной пневмонии в настоящее время, как правило, благоприятны. В большинстве случаев пневмония полностью рассасывается, структура легких восстанавливается.

Неблагоприятные исходы:

· нагноение инфильтрата с развитием абсцедирующей пневмонии, иногда с прорывом в плевральную полость и образованием пневмоторакса;

· переход в хроническую форму с последующим развитием бронхоэктазов, цирроза, иногда карнификации. Примером перехода в хроническую форму является среднедолевой синдром.

Несколько слов о карнификации. В некоторых случаях в период серого опеченения лейкоцитарная реакция выражена слабо, поэтому рассасывание экссудата альвеол задерживается. Происходит организация фибринозного экссудата, замещение его соединительной тканью (карнификация). Рентгенологически при этом наблюдается сморщивание пораженной доли. На жестких снимках определяется неоднородное затемнение, морфологическую основу которого составляют участки неравномерного фиброза, чередующиеся с участками просветления (дистрофические кисты и бронхоэктазы).

Осложнения крупозной пневмонии: плевриты, реже перикардиты и медиастиниты.

Бронхопневмония (дольковая, катаральная, очаговая пневмония)

Встречается наиболее часто. Этиологические факторы разнообразны. Как и крупозная пневмония, является классической формой пневмонии и известна с древности.

В отличие от крупозной пневмонии, при бронхопневмонии вначале поражается стенка бронха и лишь вторично, per continuitatem – легочная паренхима. Инфицированная мокрота разбрызгивается при кашле, поэтому поражаются различные отделы бронхиального дерева, откуда воспаление переходит на легочную ткань (эндобронхит – панбронхит – пневмонический фокус). Так как при кашле воздух движется по бронхам с огромной скоростью, то быстро возникают множественные воспалительные очаги в различных отделах легких.

Морфологически при крупозной пневмонии воспалительная инфильтрация в короткий срок занимает субсегмент, сегмент или долю, а при бронхопневмонии воспалительный фокус ограничивается долькой (дольковая пневмония).

Другая особенность бронхопневмонии состоит в возникновении множественных фокусов в разное время, поэтому смена морфологических стадий в них происходит не одновременно; в одних очагах может быть стадия прилива, в других – опеченения, в третьих – разрешения.

Экссудат при бронхопневмонии бывает в основном серозным, фибрина нет или очень мало.

Наряду с дольковыми очагами могут быть и более мелкие очаги – ацинозные и более крупные – сливные.

Клиническая картина бронхопневмонии не столь характерна. Заболевание начинается постепенно, часто в виде катара верхних дыхательных путей или бронхита. Потом присоединяется слабость, головная боль, температура до 37 – 40 ° С, но 40 ° С достигает редко. У ослабленных и пожилых людей температура может оставаться нормальной. В большинстве случаев состояние больных менее тяжелое.

Рентгенологическая картина. Для бронхопневмонии характерно наличие двухсторонних множественных очаговых теней. Размеры, локализация и количество очагов варьируют. Размеры очагов обычно 1 – 1,5 см (долька), но могут быть очень мелкие – от 2 до 5 мм, иногда имеют сходство с милиарным туберкулезом. Контуры очагов нечеткие, интенсивность тени небольшая.

Очаговые пневмонии склонны располагаться в нижних (базальных) отделах. Верхушки легких в большинстве случаев не поражаются. При локализации в верхушке их трудно отличить от туберкулеза. Противовоспалительное лечение в течение 3 – 4 недель позволяет получить динамику и исключить туберкулез.

При бронхопневмонии очаги могут сливаться между собой, тогда они образуют крупные инфильтраты, занимающие один или несколько сегментов. В подобных случаях бронхопневмонию трудно отличить от крупозной пневмонии (псевдолобарные пневмонии). Пораженный участок обычно имеет неоднородную структуру. Причина неоднородности – неравномерность воспалительной инфильтрации, чередование долек, заполненных экссудатом с участками, сохранившими воздушность. Мелкие, малоинтенсивные очаги не всегда выявляются на снимках.

Выше сказано, что бывает и другой вариант бронхопневмонии, когда очаги очень мелкие – 4 – 5 мм и даже 2 – 3 мм (милиарные бронхопневмонии). Крупно- и среднеочаговые сливные пневмонии могут напоминать, метастазы злокачественных опухолей.

В отличие от туберкулеза и опухолей, для бронхопневмоний характерны быстрая динамика процесса, отрицательные туберкулиновые пробы, отсутствие поражения других органов. Но если исследование однократное, то диагностика трудна. При бронхопневмонии легочный рисунок усилен на всем протяжении легких (гиперемия). Корни расширены, не структурны. Как правило, отмечается реакция плевры, могут быть и экссудативные плевриты.

Для бронхопневмонии характерна быстрая динамика рентгенологической картины. В течение 5 – 6 дней она существенно изменяется, и через 8 – 10 дней очаги нередко рассасываются.

Бронхопневмонии (очаговые пневмонии) при определенном сходстве клинической и рентгенологической картины на самом деле понятие собирательное, при многообразии этиологических факторов очаговые пневмонии имеют разное течение и исходы. Но в общем исходы и осложнения бронхопневмоний такие же, как и при крупозной пневмонии.

Следует отметить, что нередко вследствие суммации очагов воспаления с воздушными участками происходит эффект вычитания (субтракция). Тени воспалительных очагов при этом становятся малоинтенсивными и даже могут вовсе исчезать из поля зрения. Это особенно бывает у больных с эмфиземой легких. Этим объясняется нередкое расхождение аускультативных данных и данных рентгенологического исследования.

Для цитирования: Кутькин Д.В. Особенности рентгенологической картины у больных вирусно-бактериальной пневмонией и прогнозирование риска острого респираторного дистресс-синдрома // РМЖ. Медицинское обозрение. 2016. №3. С. 144-147

Статья посвящена особенностям рентгенологической картины у больных вирусно-бактериальной пневмонией и прогнозированию риска острого респираторного дистресс-синдрома

Для цитирования. Кутькин Д.В. Особенности рентгенологической картины у больных вирусно-бактериальной пневмонией и прогнозирование риска острого респираторного дистресс-синдрома // РМЖ. 2016. № 3. С. 144–147.

Введение
Диагностируемая по рентгеновским снимкам пневмония традиционно оценивается, прежде всего, количественно: отражается объем поражения, интенсивность воспалительной инфильтрации. Риск острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) выражается в количестве пораженных квадрантов легких . Во многих руководствах, статьях, обзорах рентгенологическая картина называется в числе ведущих критериев диагностики тяжелой пневмонии, вирусно-бактериальной пневмонии, вирусной пневмонии, ОРДС, однако формулировки в разделе «Изменения в легких» очень скудны – «двухсторонние инфильтраты», «диффузное поражение», «обширные участки консолидации». Актуально выделить особенности рентгенологической картины при данных состояниях, использовать в работе не только количественные, но и качественные критерии.
Цель исследования: выявить особенности рентгенологической картины у больных вирусно-бактериальной пневмонией. Разработать критерии качественной оценки рентгенологической картины у больных пульмонологического профиля, использовать их при прогнозировании риска ОРДС.

Материал и методы
В настоящем исследовании использованы наблюдения, сделанные во время эпидемического сезона гриппа H1N1 в 2009–2010 гг., и небольшое количество наблюдений в ходе текущего эпидемического сезона 2015–2016 гг. С целью более эффективного анализа и сравнения рентгенологической картины легких разработаны 4 критерия качественной оценки (в т. ч. для КТ) у пульмонологических больных, которые обозначены аббревиатурой TPLS (от лат. – thorax, pulmones, lobules, substratum и греч. – syndrome) (табл. 1).

Данная шкала является синдромальной, детализация синдромов входит в задачи описательной части анализа рентгеновского снимка (или КТ). Для оценки каждого критерия предусмотрено 3 степени (0, 1, 2), дополнительно допускаются переходные состояния (0–1, 0–2, 1–2). Итоговую оценку по всем 4 критериям предполагается выражать не в виде суммы баллов (количественный подход), а в виде комбинации значений 4–х критериев. При выборе значения для 1-го критерия – «нарушение пневматизации» – в расчет принимались не только явные признаки эмфиземы или явления ателектаза легочной ткани, но и промежуточные состояния в виде гипервоздушности или гиповоздушности , глубокой или малой степени вдоха. Локальные, асимметричные хронические изменения (2-й критерий), по нашему мнению, лучше отражают хронический фон, т. к. заключение «пневмосклероз» на основании общей картины легочного рисунка очень вариабельно и в большой степени зависит от качества снимка, индивидуальной точки зрения специалиста и не всегда находит подтверждение по результатам КТ. Локальные хронические изменения в S1–S2 легких наиболее часто ассоциируются с посттуберкулезными. Бронхоэктазы (3-й критерий наряду с интерстициальным поражением) относятся к хроническим изменениям, но возможна стадия обострения, бронхоэктазы могут сочетаться с бронхиолоэктазами и бронхиолитом. Под синдромом интерстициального поражения мы подразумеваем любое уплотнение интерстиция (сюда же относим мелкоочаговую диссеминацию), требующее лечения или обязательного рентгенологического контроля в динамике. Структура участка патологической плотности (4-й критерий) может быть представлена несколькими составляющими, активность процесса подразумевает прогрессирование процесса без лечения.

Результаты и их обсуждение
Более полные результаты будут получены после завершения текущего эпидемического сезона и сопоставления данных за несколько лет. В настоящее время при анализе рентгенограмм легких больных пульмонологического профиля использованы опыт эпидемического сезона 2009–2010 гг. и вышеописанные критерии.
При использовании критериев TPLS для оценки рентгенологической картины легких у больных пульмонологического профиля мы отражали: асимметрию пневматизации легочных полей и степень вдоха во время снимка, в т. ч. в динамике; наличие локальных хронических изменений как свидетельство перенесенных, как правило, воспалительных заболеваний легких; наличие признаков уплотнения интерстициального компонента наряду с паренхиматозными инфильтратами – при таком сочетании мы предполагаем более тяжелое течение заболевания ; локализацию инфильтратов с 2-х сторон, полисегментарно, что более характерно для вирусного компонента пневмонии .
В нашей больнице в период эпидемического сезона 2009–2010 гг. (грипп Н1N1) пациенты с диагнозом «пневмония» находились на лечении в отделениях пульмонологии № 1 и 2, инфекционных №1 и 2, отделении торакальной гнойной хирургии. У 54 пациентов (из них 17 беременных) диагностирована вирусно-бактериальная пневмония тяжелого течения, данные пациенты пролечены в отделениях пульмо- и общей реанимации, 28 (51,9%) человек находились на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), в т. ч. 7 беременных. Исследуемая группа представлена 54 пациентами, из них 18 (33,3%) мужчин и 36 (66,7%) женщин. Средний возраст – 35 лет (от 15 до 55 лет).
В анамнезе у всех пациентов – острое респираторное заболевание. Количество дней, проведенных в реанимации, от 3-х до 32 сут, в среднем – 17 дней. Умерли 6 больных. Некоторые больные находились на лечении в других стационарах от нескольких дней до недели и были переведены к нам в тяжелом состоянии. У всех двухсторонние инфильтраты в легких на момент поступления. Всем больным проводилась рентгенография легких, КТ проведена 20 больным. Сроки пребывания в нашем стационаре у большинства больных достигали 2–х мес. Начало клинических проявлений вирусно-бактериальной пневмонии приходилось в среднем на 3–5–й день (реже – на 8-й день) от начала заболевания. Показаниями к переводу в реанимационное отделение служила клиническая картина быстро прогрессирующей острой дыхательной недостаточности (ОДН), ОРДС. Признаки ОДН развивались, как правило, в течение 24 ч. ОРДС был диагностирован в 37 случаях.
В 2009–2010 гг. при анализе рентгенограмм КТ легких пациентов с вирусно-бактериальной пневмонией сделаны следующие наблюдения: «застывшая картина», очень медленное изменение рентгенологической картины при исследованиях в динамике в течение 1–2 нед.; малая степень вдоха по снимку легких у всех пациентов; двухстороннее полисегментарное поражение легких у 46 (85,1%) пациентов. У всех пациентов поражение легких было асимметричным , встречались крупные интенсивные инфильтраты. Отсутствие плеврита – у большинства пациентов, единичные случаи плевритов малого объема – у 5 (9,2%) пациентов. Пневмотораксы – у 8 (28,6%) пациентов из 28 находящихся на ИВЛ (рис. 1 и 2).
Рентгенограммы легких: картина либо неспецифична – двухсторонние участки затемнения (воспалительные инфильтраты), либо показывает сочетание интерстициального поражения и воспалительных инфильтратов, в последнем случае у небольшого количества пациентов объем инфильтрации был мал, но тем не менее имел место ОРДС. Двухсторонние инфильтраты наблюдались одинаково часто в верхних и нижних отделах (рис. 3).
КТ легких: характерны 2 признака – консолидация (инфильтрация, заполнение просвета альвеол патологическим субстратом ) легочной ткани и «матовое стекло» (признак альвеолита, уплотнение стенок альвеол ). Консолидация с тенденцией к перибронхиальному расположению у большинства больных превалирует над «матовым стеклом». Реже – хаотические участки консолидации. Субплевральная консолидация – у всех больных (рис. 4–6).

Таким образом, наиболее частыми вариантами по шкале TPLS были TPLS 2002, TPLS 2012, реже варианты TPLS 2001, TPLS 2011. С учетом большей информативности КТ легких по сравнению с традиционными рентгенограммами по результатам КТ вариант TPLS может быть уточнен. Как правило, синдром интерстициального поражения, выявленный по традиционным рентгенограммам, соответствовал на КТ легких сочетанию слабо выраженной перибронхиальной консолидации и мелким участкам «матового стекла» политопной локализации (т. е. наблюдалось сочетание симптомов паренхиматозного уплотнения легочной ткани). ОРДС соответствовали варианты TPLS 2002 и TPLS 2022 (преимущественно анализировались рентгенограммы органов грудной клетки, т. к. проведение КТ было ограничено тяжестью состояния больных).
В динамике у всех больных и рентгенограммы, и КТ легких показывали отсутствие полного восстановления нормальной рентгенологической картины: у всех сохранялись уплотненные междольковые перегородки, линейные фиброзы/ателектазы, участки консолидации, но уже в значительно меньшем объеме (рис. 7 и 8).

В начале болезни и к моменту выписки воздушность легочных полей диффузно снижена (подчеркнем, что все исследования делаются на вдохе больного), поэтому по КТ не всегда можно определить: это «матовое стекло» (признак альвеолита, фиброза межальвеолярных перегородок ) или выраженная гипопневматизация (отсутствие полноценного вдоха).
Среди всех больных, перенесших пневмонию за эпидемический сезон 2009–2010 гг., не встретилось абсолютно схожей КТ-картины, несмотря на одни и те же КТ-симптомы. При сопоставлении КТ-картины у больных вирусно-бактериальной пневмонией с диагностированным ОРДС и без ОРДС мы не выявили достоверной разницы вентрально-дорсального градиента плотности легочной ткани. Вентрально-дорсальный градиент при КТ-исследовании отчетливо выражен у пациентов с проявлениями сердечной недостаточности. Кроме того, у пациентов с явлениями сердечной недостаточности по КТ часто отмечался симптом мозаичной перфузии, который не встретился ни у одного из пациентов с вирусно-бактериальной пневмонией и ОРДС.
В наблюдениях за эпидемический сезон 2015–2016 гг. мы встретили 12 случаев вирусно-бактериальной пневмонии, не во всех подтвержден грипп H1N1, однако у всех пациентов в анамнезе острое респираторное заболевание и схожая рентгенологическая картина. В исследуемой группе из 12 пациентов – 8 (66,7%) мужчин и 4 (33,3%) женщины. Средний возраст – 51 год (от 28 до 79 лет). При исследовании первых снимков можно говорить о сомнительной, но все же вероятной картине пневмонии или о двухсторонней пневмонии малого объема. При контрольном исследовании через 3–6 дней (рентгеновские снимки или КТ легких) наблюдается двухсторонняя полисегментарная пневмония большого объема с несколькими инфильтратами. Крупные долевые высокоинтенсивные инфильтраты отсутствуют. Поражены преимущественно отделы легких ниже уровня бифуркации трахеи. По результатам КТ, объем поражения значительно больше, чем по рентгеновским снимкам, уплотнение легочной ткани – паренхиматозного характера. Положительная динамика на фоне лечения антибиотиками имела место у всех пациентов на 8–12-й день, «застывшей картины» не отмечено. Плеврит и случаи ОРДС не выявлены.
По шкале TPLS при первичном рентгеновском исследовании TPLS 000(0–1), т. е. сомнительная инфильтрация в малом объеме, при контрольном исследовании TPLS 002(0–2) или TPLS 2012. На фоне обратного развития пневмонии TPLS 000(1–2), т. е. инфильтрация среднего объема, присутствуют переходные изменения. Наиболее характерный вариант вирусно-бактериальной пневмонии для эпидемического сезона 2015–2016 гг. – TPLS (0–2)002, т. е. умеренно страдает степень вдоха, хронических изменений нет, синдром интерстициального поражения отсутствует, большой объем двухсторонней неравномерной инфильтрации.

Выводы
На основании наблюдений за 2009–2010 гг. и анализа небольшого количества случаев вирусно-бактериальной пневмонии в эпидемическом сезоне 2015–2016 гг. нами сделаны следующие выводы.
1. Вирусно-бактериальная пневмония чаще встречается у людей трудоспособного возраста без фоновых хронических изменений в легких.
2. Случаи вирусно-бактериальной пневмонии эпидемического сезона 2009–2010 гг. чаще отмечены у женщин, с высокой долей заболеваемости у беременных.
3. Для вирусно-бактериальных пневмоний не характерны сопутствующие плевриты.
4. «Застывшая картина» на снимках легких в динамике может расцениваться как самостоятельный критерий вирусно-бактериальной пневмонии и ОРДС.
5. Неравномерность, политопность, малый размер и разная интенсивность участков паренхиматозного уплотнения (инфильтрации) легочной ткани на рентгеновских снимках формируют, наряду с картиной инфильтратов, картину интерстициального поражения при вирусно-бактериальной пневмонии.
6. Вирусно-бактериальная пневмония часто имеет асимметричную картину по результатам рентгенографии и КТ, не отмечается тенденции к поражению прикорневых отделов легких, что можно использовать при дифференциальном диагнозе с двухсторонней пневмонией после эпизода отека легких у тяжелых больных с выраженными нарушениями гемодинамики.
7. Вирусно-бактериальные пневмонии эпидемических сезонов 2009–2010 гг. и 2015–2016 гг. имеют схожую рентгенологическую картину, но для пневмоний 2015–2016 гг. не характерно длительное течение, не отмечено случаев ОРДС, менее выражено нарушение экскурсии легких, не характерны крупные высокоинтенсивные инфильтраты, выявляется поражение преимущественно нижних отделов легких.
По результатам работы с больными пульмонологического профиля, в частности с больными вирусно-бактериальной пневмонией, нами выдвинуто несколько гипотез.
1. Фоновые хронические изменения в легких, возможно, не только показатель «ненормы», но и показатель «подготовленности» легких к повторным воспалительным заболеваниям. Возможно, что отсутствие хронического фона в легких – больший фактор риска вирусно-бактериальной пневмонии, чем наличие хронических изменений.
2. Объем поражения легочной ткани не всегда играет решающую роль в возникновении ОРДС. Возможно, при большом объеме воспалительной инфильтрации в легких есть значение TPLS, при котором ОРДС возникает редко.
3. Возможно, при статистическом анализе за длительный период можно будет выявить наиболее частые варианты TPLS при вирусно-бактериальной пневмонии, сопровождавшие вспышки гриппа в разное время.
4. Явления мозаичной перфузии могут быть не только вариантом патологических изменений, но и свидетельством срабатывания адаптационных механизмов сурфактантной системы .
5. Вероятно, при ОРДС имеется тенденция к выравниванию плотности легочной ткани и уменьшению градиента между различными отделами легких по сравнению с показателями плотности легочной ткани у пульмонологических больных без ОРДС.

Заключение
Вирусно-бактериальную пневмонию, ассоциируемую с тяжелым течением, образно можно сравнить с пневмонией в «доантибактериальную эру», что выражается в двухстороннем полисегментарном поражении легких, «застывшей» рентгенологической картине, высоком риске развития ОРДС, остаточных поствоспалительных изменениях.
Возможно, целесообразно критерий отсутствия динамики – «застывшая картина» – применять для классификации внутри группы вирусно-бактериальных пневмоний.
На наш взгляд, перспективы диагностики вирусно-бактериальной пневмонии, прогнозирования риска ОРДС во многом связаны с усовершенствованием ведущего – лучевого метода диагностики, что должно выражаться в анализе рентгеновских изображений легких с использованием качественных критериев, детализации наиболее характерных признаков при динамическом наблюдении.

Многие исследователи предпочитают делить острые пневмонические процессы по этиологическому принципу.

Пневмококковая пневмония. Крупозная пневмония является самой известной.

Она характеризуется острым началом, тяжелым течением, последовательностью патологоанатомических изменений. Инфекция, попавшая в организм аэрогенным путем при наличии ряда предрасполагающих факторов (охлаждение, переутомление и др.), вызывает поражение целой доли легкого или части ее. В связи с этим крупозную пневмонию часто называют лобарной пневмонией, или плевропневмонией.

Клинически и патологоанатомически пневмония характеризуется сменой четырех стадий развития.

Стадия прилива, или гиперемии, сопровождается переполнением доли легкого кровью и расширением капилляров, скоплением в альвеолах серозной жидкости с наличием эритроцитов, лейкоцитов. Продолжительность этой стадии около суток. Рентгенологически в этой стадии пневмонии отмечается усиление легочного рисунка пораженной доли, а к концу 2-3 суток – незначительное понижение прозрачности, расширение корня легкого, иногда видна линейная тень междолевой плевры, отмечается ограничение подвижности купола диафрагмы. На 2-3 сутки стадия гиперемии переходит в стадию красного опеченения. Полости альвеол заполняются фибрином с примесью эритроцитов, лейкоцитов, альвеолярного эпителия, что приводит к увеличению объема доли, ее плотности. Плевра утолщена за счет отложений фибрина. На разрезе доля имеет красно-коричневый цвет. Эритроциты, входящие в состав содержимого альвеол, вскоре подвергаются гемолизу, и через 2-3 суток наступает стадия серого опеченения. Пораженная доля по-прежнему остается плотной, гиперемия отсутствует, на разрезе легочная ткань сероватого цвета.

Рентгенологически в стадии красного и серого опеченения определяется интенсивная тень, соответственно пораженной доле легкого, почти однородного характера. Интенсивность ее повышается к периферии. Доля чаще имеет обычные размеры, корень легкого расширен, структура его утрачивается. А при ателектазе доля в размерах уменьшается. Кроме того, затемнение при крупозной пневмонии отличается еще двумя особенностями: во-первых, интенсивность тени по направлению к периферии увеличивается, при этом однородность тени также повышается; во-вторых, на фоне затемнения в медиальных отделах видны светлые полоски бронхов крупного и среднего калибра, просветы которых при крупозной пневмонии в большинстве случаев остаются свободными (воздушная бронхограмма) (рис. 3.28). Прилежащая плевра уплотняется, в части случаев обнаруживается выпот в плевральной полости. Рентгенологических различий между стадией красного и серого опеченения нет. Стадия разрешения характеризуется постепенным снижением интенсивности тени, ее фрагментацией и уменьшением в размерах. Тень корня еще длительное время остается расширенной и неструктурной. То же следует сказать и о легочном рисунке на месте бывшего опеченения: он остается усиленным еще на протяжении 2-3 недель после клинического выздоровления. Возможны осложнения, неблагоприятный исход, к числу которых относится переход в абсцедирующую пневмонию с развитием бронхоэктазов, цирроза.

В настоящее время чаще встречаются сегментарные пневмонии, локализующиеся не во всех сегментах доли. Если воспаление развивается в части сегмента, примыкающего к плевре (обычно междолевой), то такой воспалительный процесс называют перисциссуритом (рис. 3.29, 3.30).

Бронхопневмония (дольковая, катаральная, очаговая пневмония). Возбудителем является пневмококк. При бронхопневмонии в воспалительный

			Рис. 3.28. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Обширное затемнение в правом легком с воздушной бронхограммой (стрелка). Крупозная пневмония нижней доли правого легкого.
Рис. 3.29. Обзорные рентгенограммы грудной клетки пациента (возраст 23 года) в прямой и правой боковой проекциях. Определяется ограниченное затемнение в переднем сегменте верхней доли правого легкого. Затемнение имеет среднюю интенсивность в медиальной части и малую по периферии, контуры его нечеткие, за исключением нижней границы, примыкающей к междолевой щели. Корень легкого справа расширен, малоструктурен. В других отделах легких патологических изменений нет. Положение диафрагмы и органов средостения обычное. Правосторонняя острая пневмония с поражением переднего сегмента верхней доли правого легкого по типу перисциссурита.
Рис. 3.30. То же наблюдение, что и на предыдущем рисунке, но через десять дней после лечения. Отмечается положительная динамика, исчезла инфильтративная тень в переднем сегменте правого легкого. Сохраняется уплотнение междолевой плевры справа (между верхней и средней долями). Правосторонняя острая пневмония правого легкого в стадии разрешения.

процесс вовлекаются дольки и стадии, которые проходят пневмонические очаги, неидентичны (в одних очагах – стадия прилива, в других – опеченения, в третьих – разрешения). В отличие от крупозной пневмонии, течение заболевания менее тяжелое, начало постепенное, температура тела редко достигает высоких цифр. При рентгенологическом исследовании характерным является двустороннее поражение легких с наличием очаговых теней, соответствующих размерам дольки (1,0 см), с размытыми контурами малой или средней интенсивности. Наибольшее количество очагов располагается в нижних отделах легких (рис. 3.31). На всем протяжении легких отмечается усиление легочного рисунка, корни расширены, структура их отсутствует. Нередко наблюдается реакция со стороны плевры, возможно развитие экссудативного плеврита. При бронхопневмонии возможно слияние очагов с образованием крупных фокусов воспаления. Бронхопневмония может характеризоваться мелкими очаговыми тенями, в основе лежит поражение ацинусов. Характерной особенностью бронхопневмоний является быстрая динамика очаговых теней в течение первой недели, а исчезновение очагов наблюдается через 10-14 дней. В этом – основное отличие от туберкулеза.

Стрептококковые и стафилококковые пневмонии. Составляют около 10% всех острых воспалений легких. Основной контингент – дети, включая ранний возраст и новорожденных. Первичные стафилококковые и стрептококковые пневмонии у взрослых могут протекать по двум типам.

Рис. 3.31. Рентгенограммы грудной клетки в прямой проекции: слева – до лечения. Определяются множественные средне- и крупноочаговые тени малой интенсивности с нечеткими контурами, расположенные в нижних отделах легких с обеих сторон (стрелки); справа – через две недели после лечения положительная динамика – не определяются очаговые тени в нижних отделах легких. Двухсторонняя бронхопневмония.

В одних случаях они начинаются остро, с высокой температурой, ознобом, тяжелым общим состоянием; в других случаях клинические проявления заболевания более стертые. При обеих клинических формах наблюдается кашель со слизисто-гнойной мокротой, часто с примесью крови.

Единственный способ отличить стафилококковую от стрептококковой пневмонии – бактериологический анализ. Наряду с легочными симптомами, больные нередко жалуются на боли в суставах, пояснице, конечностях. СОЭ увеличена, в крови – лейкоцитоз и сдвиг влево.

Рентгенологическая картина стрепто- и стафилококковых пневмоний характеризуется наличием множественных воспалительных фокусов крупных и средних размеров, чаще в обоих легких. Очертания фокусов нечеткие, интенсивность теней зависит от их размеров; отмечается выраженная тенденция к их слиянию и последующему распаду. В этих случаях на фоне теней воспалительных фокусов появляются просветления, отграниченные снизу горизонтальным уровнем жидкости. Характерна относительно быстрая смена рентгенологической картины. В течение 1-2 недель (иногда дольше) можно наблюдать появление инфильтратов, их распад, превращение полостей распада в тонкостенные кисты с последующим их уменьшением. На одной рентгенограмме можно обнаружить все стадии развития пневмонических инфильтратов, что придает рентгенологической картине своеобразный вид (рис. 3.32).

Часто присоединяется экссудативный плеврит, нередко гнойный. Характерна для этих пневмоний триада симптомов: инфильтраты, округлые полости распада, плевральный экссудат. Исходы стрепто- и стафилококковых пневмоний различны. На месте бывших инфильтратов восстанавливается прозрачность, иногда легочный рисунок длительное время остается усиленным. Возникающие после распада легочной ткани кистоподобные образования могут сохраняться несколько месяцев, а иногда несколько лет. В большинстве случаев эти ложные кисты постепенно уменьшаются, деформируются, сморщиваются и оставляют после себя участки пневмосклероза. У отдельных больных наблюдается увеличение кист вследствие клапанного вздутия; их разрыв может привести к спонтанному пневмотораксу. Тени корней легких, которые расширяются и гомогенизируются при остром течении пневмонии, постепенно принимают нормальный вид. На месте бывшего плеврального экссудата остаются плевральные шварты и облитерация синусов. Дифференциальную диагностику проводят с множественными абсцессами легких, казеозной пневмонией, хронической пневмонией. Отличительному распознаванию помогает быстрая динамика процесса.

Вирусная пневмония. Основные клинические проявления: боли в грудной клетке, кашель с выделением скудной мокроты, общая слабость. Температура в большинстве случаев субфебрильная, хотя может иногда подниматься до высоких цифр. Обращает на себя внимание бедность физикальных данных. Картина крови характеризуется лейкопенией, иногда лимфоцитозом. Клинической особенностью острой интерстициальной пневмонии является ее невосприимчивость к сульфаниламидам и большинству антибиотиков. Выделяют 3 стадии рентгенологической картины острой интерстициальной пневмонии: 1) начальную, трахеобронхитическую, характеризующуюся усилением бронхиального рисунка. Субстратом указанных изменений является воспалительная инфильтрация межуточной ткани, расположенной вокруг бронхов, сосудов, ацинусов, долек, сегментов. Появляется значительное количество теней (на единицу площади), и исчезает их нормальная радиальная направленность. Переплетаясь в различных направлениях, эти тени образуют сетчатый или ячеистый рисунок, 2) перибронхитическую, при которой на фоне усиленного легочного рисунка появляются очаговые тени, особенно в прикорневых и наддиафрагмальных отделах, и 3) пневмоническую, при которой очаговые тени являются основным элементом рентгенологической картины; возможны крупные малоинтенсивные инфильтраты с нечеткими очертаниями; плевральный выпот отсутствует (рис. 3.33).

Течение интерстициальной пневмонии длительное: рентгенологические изменения наблюдаются в течение 3-6-8 недель и более. При благоприятном течении острая интерстициальная пневмония полностью рассасывается, и восстанавливается нормальная рентгенологическая картина. При затянувшемся течении в качестве остаточных явлений могут наблюдаться уплотнение плевры и участки пневмосклероза. Нередко развивается хронический бронхит, диффузный пневмосклероз, появляются бронхоэктазы.

Динамика рентгенологической картины, анализ мокроты, иммунологические исследования помогают поставить правильный диагноз.

Септические пневмонии. Это острые воспалительные процессы легких, возникающие в результате гематогенного заноса инфекции из отдельных гнойных фокусов (остеомиелит, абсцесс печени, фурункул). Возбудителями является стафилококки, редко стрептококки, кишечная палочка.

Группы микробов сначала попадают в ток крови, в малый круг кровообращения, оседают в мелких сосудах легких, вызывая их тромбоз с последующим переходом воспалительного процесса на легочную ткань. В легком появляется воспалительный фокус, из которого дальнейшее распространение процесса идет по лимфатическим путям. Клинические проявления септической пневмонии мало характерны, аускультативные данные скудны, а рентгенологическое исследование обнаруживает обширное двустороннее поражение легких, множественные очаговые и инфильтративные тени. Последние имеют тенденцию к распаду с образованием абсцессоподобных полостей, без горизонтальных уровней (рис. 3. 34).

Рис. 3.34. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Множественные округлые тени с нечеткими контурами в нижнем отделе легочного поля слева (стрелки). Справа в нижнем отделе легочного поля ограниченное затемнение, неоднородное с нечеткими контурами, в котором имеются округлые просветления (ромбовидные стрелки). Септическая пневмония с полостями распада.

Наблюдается быстрая динамика рентгенологических изменений с медленным обратным развитием заболевания.

Компьютерная томография. С помощью КТ можно на более ранних стадиях при острой пневмонии выявить изменения в легочной ткани, а также точнее установить локализацию и распространенность процесса. Посредством КТ лучше выявляется симптом воздушной бронхограммы, характерный для воспалительных уплотнений в легочной ткани. Отсутствие этого симптома может указывать на обтурационный характер изменений в легком или на деструктивно-некротический процесс.