Пожилой человек часто падает что делать. Предупреждение падений в пожилом и старческом возрасте. Регулярные осмотры у офтальмолога

Для человека пожилого возраста падение,
неопасное для молодых, может быть очень
неприятным событием. Часть таких падений
может заканчиваться летальным исходом, среди
других осложнений можно назвать переломы
костей, травмы головы и повреждения мягких
тканей. Часто у пожилых в результате падений
формируется «синдром боязни», который может
приводить к не менее печальным последствиям,
чем результаты физической травмы. Страх падения
является наиболее частой причиной снижения
активности у пожилых людей.

Почему здоровые, активно двигающиеся люди редко падают?

Во-первых, благодаря
рефлекторной регуляции
движений, правильной
работе центров равновесия и
вестибулярного аппарата.
Во-вторых, благодаря
хорошему зрению, которое
позволяет верно
ориентироваться в
окружающей обстановке и
обходить препятствия.
Нарушение хотя бы одного из
перечисленных механизмов
увеличивает риск падения.

Все причины падений в пожилом возрасте можно разделить на две группы.

Внешние причины, связанные с неправильной
организацией безопасного движения: неудобная
обувь, плохие очки, отсутствие вспомогательных
средств передвижения (трости, ходунков); низкая
безопасность жилища.
Внутренние причины, связанные с возрастными
изменениями опорно-двигательного аппарата, органа
зрения и сердечно-сосудистой системы.

Причины падения пожилых. Возрастные изменения

Замедление реакции и
Нарушения походки
нарушение координации
Слабость мышц
Снижение остроты зрения и
Головокружение
восприятия глубины
Заболевания (боли, ограничения
подвижности суставов, мышечная
слабость, нарушение функции
ЦНС)
Факторы окружающей обстановки
Принимаемые лекарственные
средства

Остеопороз – риск переломов

Последствия падений

Переломы костей
Травмы головы
Повреждений мягких
тканей
Формирование
«синдрома боязни»

Локализация и особенности течения травм у пожилых людей

Запястье
Позвоночник
Срастание около 6
недель и до 3-6
месяцев
Переломы часто
безболезненны.
Заживление 4–
6 недель
Восстановление
полной активности
Для полного
восстановления
необходимо 1-2
года
Бедро
6-месячная потеря
подвижности, включая
госпитализацию, операцию и
домашний покой. 20 % больных
умирают в течение года от
осложнений. 20 % из выживших
больных будут не способны
жить без посторонней помощи и
постоянно нуждаться в
амбулаторном лечении

На что нужно обратить внимание:

Были ли случаи падения раньше?
Если были, насколько часты и предсказуемы?
Не страдает ли пациент эпилепсией?
Есть ли тахикардия в покое или нарушения сердечного
ритма?
Сколько препаратов одновременно принимает
пациент (прием 4-х и более препаратов значительно
увеличивает риск падения)?
Наличие недавней госпитализации или ограничение
двигательной активности в ближайшие 2 месяца.

Обследование

Физикальное
обследование должно
включать оценку жизненно
важных функций ритм и частота пульса,
артериальное давление,
температура тела.
При осмотре головы и
шеи особое внимание
уделяют проверке
остроты зрения, шумов
над сонными артериями

Обследование

Выявление заболеваний сердечнососудистой системы
(аритмии и пороки клапанного аппарата)
оценка мыслительных способностей, а также
выявление очаговых выпадений сенсорных и
моторных функций.
«толчковые пробы», когда врач толкает пациента в
грудь и наблюдает за реакцией восстановления
устойчивого положения.
деформации и артиритические изменения суставов
нижних конечностей

Обследование

Оценка
функционального
статуса:
как пациент поднимается
со стула, стоит без
поддержки, ходит по
прямой и поворачивает
на ходу. Определяют
возможность пациента
самостоятельно взять
предмет и подняться с
пола.

Если пациент находится в вертикальном
положении менее 4 часов в сутки, не способен
встать со стула без помощи рук, неустойчив в
вертикальном положении, заторможен, с
длительными периодами депрессии,
необходимо объяснить родственникам,
насколько велик риск падения и травмы у такого
пациента и необходима посторонняя помощь
при его передвижениях. Нужно подробно
рассказать, как таким пациентам правильно
организовать безопасный быт, чтобы
максимально уменьшить возможность травм.

Дифференциальная диагностика

Э – Эпилепсия
Т – Транзиторные нарушения мозгового
кровообращения
А – Аритмии
П – Приступы, обусловленные синдромом
каротидного синуса

Синдром каротидного синуса

Повторяющиеся приступы с внезапным помрачением
сознания, связанным с определенными движениями
головы и шеи, при этом сознание сохранено, но
отсутствует способность к активным движениям
Из-за резкого перегиба вестибулярных артерий на
фоне остеохондроза
Нарушение механорецепторов шеи, приводящее к
потере мышечного тонуса при резких движениях
головы

Лечебные мероприятия

Лечение инфекций мочевыделительной системы,
сердечной недостаточности
Отмена провоцирующих
падения медикаментов
(транквилизаторов или
снотворных)
Меры, способствующие
увеличению подвижности
суставов, улучшающие
функции внешнего
дыхания

Профилактика падений

организация безопасного быта и жилища;
занятия гимнастикой для
увеличения силы мыщц
применение лекарственных
препаратов для уменьшения
выраженности головокруже –
ния и лечения остеопороза.

Бытовые факторы

Обстановка
Прежде всего, падения часты в незнакомой
обстановке или при перестановке мебели, так как
пожилые люди больше полагаются на выработанную
привычку, чем на зрение. Перемещение в новую
обстановку может вызвать дезориентацию и даже
спутанность сознания.

Бытовые факторы

Ванна
Часто пожилые люди падают
в ванной, лишенной поручней
или возле нее на скользком полу.
Необходимо на дно ванны положить резиновый
коврик с выпуклым рисунком, препятствующий
скольжению. Важно объяснить пациенту, что
необходимо сначала наполнить ванну теплой водой, а
уже затем садиться в нее (когда это правило не
соблюдается, велика опасность получения ожогов,
когда пожилой человек, находясь в ванне, открывает
кран, чтобы добавить горячей воды).

Особо следует упомянуть о падениях пожилых,
связанных с возникающей ортостатической
гипотензией при быстром переходе из
горизонтального в вертикальное положение,
вставании с кровати или кресла. Гипотензия
усиливается у пациентов, принимающих
гипотензивные средства. При этом часто развивается
кратковременная недостаточность мозгового и
коронарного кровообращения. Риск падения в этом
состоянии сохраняется в течение 20-30 минут.

Бытовые факторы

Поручни
На каком расстоянии от пола размещаются поручни?
При индивидуальном подборе в домашних условиях
руководствуются правилом - поручень должен
находиться на уровне лучезапястного сустава
пациента. Это правило распространяется на
оборудование ванной, туалета, а также при подборе
трости или ходунков. Нужно помнить, что при
одностороннем поражении трость следует
подставлять для опоры со «здоровой стороны».

Бытовые факторы

Постель
Особое внимание заслуживает постель пожилого
человека. Она должна быть не ниже 60 см, не мягкая,
мало прогибающаяся под пациентом. Это избавит
пациента от болевых ощущений, обусловленных
изменениями позвоночника (остеохондроз,
спондилоартрозы).
Старые люди ночью спят меньше, нередко читают,
встают, ходят по комнате, едят в домашних условиях и
даже готовят пищу.

Бытовые факторы

Кресло
Кресло для пожилого человека
должно иметь невысокие,
удобные подлокотники, быть
неглубоким, с достаточно высокой
спинкой для опоры головы.
Поскольку пожилые люди много времени проводят
сидя, важно чтобы край кресла не надавливал на
область подколенных ямок, что вызывает нарушение
кровообращения в нижних конечностях и приводит к
венозным тромбозам.

Бытовые факторы

Важно, чтобы проходы в квартире при передвижении
пожилого человека были освобождены от ненужных
предметов, мебели и проводов. Покрытие пола -
ровное, не скользкое. На лестнице, если она имеется в
доме, - обязательны перила и резиновые полоски по
краю каждой ступени шириной 2-3 см,
препятствующие соскальзыванию ноги. Все маршруты
следования пожилого человека в доме должны быть
достаточно освещены. В ночное время желательно
оставить затененный свет у туалетной комнаты.

Бытовые факторы

Обувь
Обувь пациента должна быть
с низким каблуком или без
него, на резиновой или
нескользкой подошве, очень
удобна - типа спортивной обуви с шнуровкой или
застежкой. Опасны любые виды «шлепанцев», так как
они создают дополнительный риск падения,
увеличивая неустойчивость ноги и соскальзывание
обуви с нее.

Независимо от того, какие факторы вызывают падения пожилых людей, вот несколько советов, которые позволят предотвратить падение:

регулярные физические тренировки для укрепления мышц
и костей
уберите дома вещи, которые могут способствовать
падению
необходимые вещи хранте в легкодоступных местах
на полу используйте нескользкие циновки
в ванной сделайте ручки и перила
лестницу и прихожую держите хорошо освещенной
при использовании лекарств обязательно интересуйтесь у
врача о возможном действии их на кости (не вызывают ли
они их ломкость)
носите удобную обувь с нескользкой подошвой

Профилактика падений и травматизма

Наиболее частая причина смерти больных пожилого
и престарелого возраста от травмы, полученной в
результате падения - это перелом шейки бедра.
Лечение, как правило, длительное, иногда до 6
месяцев. Больные, вынужденные сначала долго
лежать в гипсе, а затем в течение нескольких месяцев
восстанавливать двигательную функцию, страдают от
пролежней, застойной пневмонии, инфекции. В 20%
всех случаев перелома шейки бедра наступает смерть
от осложнений. Половина пожилых больных после
этой травмы становится глубокими инвалидами,
требующими постоянного ухода.

ИТАК:

Большая доля травм после падения у пожилых людей
приходится на переломы костей запястья. Процесс срастания
занимает длительный период времени - от 6 недель до 3–6
месяцев и значительно ограничивает способность человека к
самообслуживанию.
Переломы позвоночника часто бывают безболезненными и
протекают почти незаметно. Через некоторое время перелом
становится заметен в виде «старческого горба». На
рентгенограмме такой перелом позвоночника хорошо виден в
боковой проекции. Лечение подобной травмы требует
длительного периода времени, а полное восстановление
наступает через 1–2 года после лечения.

По статистике пожилые женщины падают и получают травмы чаще, чем мужчины.

Это объясняется тем, что женщины в пожилом
возрасте страдают от остеопороза - повышенной
хрупкости костей. Кроме того, пожилые женщины
живут дольше, чем пожилые мужчины, и их
количественно больше.

Профилактика падений

При поступлении в пансионат расспросите родственников,
как передвигается пожилой человек, нужна ли ему
помощь, трость, ходунки, инвалидное кресло.
Сопровождайте подопечного с высоким риском падений и
травм (об этом риске осведомлены врач пансионата и
медицинские сестры) в холл, на прогулки.
Пациенты с головокружением и неустойчивой походкой не
должны сами, без помощи персонала, вставать, ходить и
пересаживаться в кресло-туалет. Таким клиентам
необходимо объяснить, что они при желании встать с
постели должны позвать сиделку.

Профилактика падений

В дневное время все комнаты должны быть хорошо
освещены, окна – расшторены. В ночное время должно
быть включено дежурное освещение.
Надо объяснить вновь прибывшим клиентам, что они
должны передвигаться по коридорам пансионата
держась за поручни.
Проходы в комнаты должны быть свободными. На полу
не должно быть проводов и ковриков, за которые может
запнуться пожилой человек с плохим зрением.
В ночное время пациенты, имеющие высокий риск
падений и травм, должны находиться в койках с
поднятыми бортиками: о таких клиентах сиделок
информирует дежурная медсестра.

Профилактика падений

Пол должен быть сухим. Для этого надо тщательно вытирать
пол после влажной уборки, в туалете (могут налить на пол
неопрятные клиенты), а также в комнатах и холлах, где
принимают пищу (могут разлить чай, компот). Если Вы
заметили жидкость на полу – немедленно вытрите сами или
попросите это сделать уборщицу.
В случае падения проживающего сиделка немедленно
вызывает к нему дежурную медсестру и/или врача. Только
после осмотра упавшего медсестрой или врачом на предмет
выявления признаков перелома клиент бережно укладывается
на койку.Сиделка наблюдает за таким человеком и при
малейшем изменении его самочувствия, возникновении боли
– немедленно докладывает об это медсестре или врачу.

Пожилые люди составляют значительную часть населения, и их численность возрастает. По мере старения увеличивается риск падений и, соответственно, получения травм. Падение может быть первым проявлением невыявленного заболевания. Профилактика падений имеет важное значение, поскольку они могут способствовать значительному росту смертности и заболеваемости, приносить страдания пожилым людям и их семьям и требовать от общества значительных затрат, связанных с госпитализацией и помещением больных в дома престарелых.

Ежегодно случаи падений отмечаются у 30% лиц старше 65 лет, а среди лиц старше 75 лет этот процент еще выше. 20-30% упавших получают травмы, которые уменьшают степень их подвижности и самостоятельности и повышают риск преждевременной смерти. Частота случаев падений среди пожилых людей, проживающих в специализированных учреждениях, намного выше, чем среди людей, проживающих в привычных домашних условиях.

Программы профилактики падений могут способствовать сокращению числа лиц, у которых отмечаются случаи падений, а также частоты таких случаев. Наиболее обнадеживающими представляются целенаправленные стратегии, целью которых является изменение характера поведения и модификация факторов риска среди лиц, проживающих в домашних условиях. Эффективные результаты были получены при осуществлении программ комплексных мер, включающих оценку факторов риска и скрининг.

Использование физических и фармакологических средств, ограничивающих движения, приводит к еще более серьезным травмам в результате падений. Применение комплексных мер воздействия у больных с нарушениями когнитивных функций, находящихся в стационарных условиях, после случаев падения не дало положительных результатов, однако была отмечена эффективность целенаправленных мер профилактики у лиц с нарушениями когнитивных функций, проживающих в учреждениях специализированной помощи. Представляется, что программы профилактики падений могут быть эффективными с точки зрения затрат, хотя необходимо проведение дальнейших исследований.

Если не будут предприняты согласованные действия, в ближайшие 25-30 лет число случаев падений может возрасти. Учреждения здравоохранения и социальной помощи должны сотрудничать в области профилактики падений, которая должна войти в число первоочередных задач в рамках общей стратегии укрепления здоровья пожилых людей.

К числу эффективных мер воздействия относятся следующие:

Выполнение в домашних условиях упражнений по назначению специалистов, предназначенных для выработки динамического равновесия и укрепления мышц, а также ходьба;

Групповые занятия на основе упражнений по системе Тай-Чи или для выработки динамического равновесия и укрепления мышц, а также по развитию навыков безопасной ходьбы;

Посещение пожилых лиц, у которых были отмечены случаи падений, на дому и внесение изменений в обустройство дома;

Изучение состава принимаемых лекарственных средств, в особенности если их число достигает четырех и более и, по возможности, исключение психотропных веществ.

Падение обычно определяется как «происшествие, при котором человек внезапно оказывается на земле или на другой низкой поверхности, за исключением случаев, являющихся следствием нанесенного удара, потери сознания, внезапного паралича или эпилептического припадка».

Падения и связанные с ними травмы среди пожилых людей представляют собой важную проблему для медиков и работников социального обеспечения в Европе и по всему миру вследствие наблюдаемого в течение 20-го века значительного увеличения средней продолжительности жизни людей. Падение - это наиболее серьезный и частый бытовой несчастный случай среди пожилых людей. Падения составляют одну из основных причин госпитализации или поступления в дом престарелых, даже при отсутствии серьезных повреждений. Частота травм, обусловленных падением, возрастает более стремительно, чем могло бы быть объяснено увеличением численности пожилого населения.

При проведении эпидемиологических исследований проблемы падений и обусловленного ими травматизма ученые столкнулись с рядом концептуальных и методологических трудностей. Большая часть переломов бедра в результате падения попадает в сферу внимания медиков, однако при менее серьезных повреждениях люди часто не обращаются за медицинской помощью. Учитывая, что в большинстве случаев падения остаются незамеченными для медиков, статистические показатели частоты падений среди населения во многом основаны на данных, регистрируемых ретроспективно со слов самих пострадавших и/или их близких. Несмотря на эти трудности, в научной литературе уже можно найти ряд обобщающих заключений, касающихся частоты падений.

Частота падений и их последствия

В данном разделе представлены в суммированном виде эпидемиологические данные о группах населения, страдающих от падений, собранные по результатам многочисленных исследований в разных странах. Уровень травматизма, обусловленного падениями, различается по странам и частям Европы, однако приведенная ниже краткая справка дает представление об общих масштабах проблемы и потенциальных факторах риска, что должно оказать помощь при разработке любой программы по профилактике падений.

Пожилые люди, живущие дома

30% людей старше 65 лет и 50% - старше 80, по крайней мере, один раз в год переносят падение.

Пожилые люди, перенесшие однократное падение, имеют в два-три раза более высокую вероятность повторных падений в течение того же года.

Приблизительно 10% вызовов скорой помощи в Соединенном Королевстве поступает от лиц старше 65 лет в связи с падением. Около 60% этих случаев - госпитализируется.

От 20% до 30% случаев падения приводят к травмам, уменьшающим возможности передвижения и самостоятельности и повышающим риск преждевременной смерти. Несколько реже падения, требующие медицинской помощи, приводят к переломам. Среди лиц, склонных к падениям, спустя год после начала наблюдения 20% находились либо в больнице, либо в доме престарелых с круглосуточным уходом, либо умерли.

Госпитализация пожилых людей по поводу травм, связанных с падениями, происходит в пять раз чаще, чем по поводу травм от других причин. Падения являются основной причиной смертности, связанной с травматизмом, среди людей в возрасте 65 лет и старше; в половине этих случаев падение происходит дома.

Для женщин старше 55 лет и мужчин старше 65 лет повозрастные уровни смертности и частоты госпитализации в связи с травмами экспоненциально повышаются в зависимости от возраста. Более трети всех женщин по крайней мере однократно в течение жизни переносят костный перелом, обусловленный остеопорозом, в большинстве случаев - после падения. Для мужчин риск возникновения когда-либо в течение жизни костного перелома приблизительно в два раза ниже, чем для женщин. Переломы являются причиной более 50% госпитализаций в связи с серьезными травмами в результате несчастных случаев и составляют 39% травм со смертельным исходом.

Пожилые люди в домах престарелых

Приблизительно 50% пожилых людей в домах престарелых переносят падение по крайней мере однократно в течение года, вплоть до 40% падают чаще, чем один раз в год.

Падения регистрируются в качестве одного из обоснований в 40% случаев при поступлении в дома престарелых.

Частота падений в домах престарелых составляет 1,5 случая на каждого проживающего за год.

Частота падений может увеличиться в два раза после переселения пожилых людей на новое место и вновь вернуться к исходному значению по прошествии трех месяцев.

Среди людей в возрасте 85 лет и старше 20% случаев смерти, связанных с падением, приходится на дома престарелых.

Переломы в результате падения

Несмотря на то, что доля падений, приводящих к переломам невелика, абсолютная численность пожилых людей, страдающих переломами, весьма значительна, что создает тяжелую нагрузку на системы здравоохранения.

Приблизительно 10% падений приводят к серьезным травмам, из которых 5% составляют переломы. Наиболее часто в пожилом возрасте наблюдаются переломы в области запястья, переломы позвоночника, шейки бедра, плечевой кости и таза.

Переломы шейки бедра составляют приблизительно 25% всех переломов, возникающих в результате падений людей, проживающих дома .

Среди проживающих в домах престарелых частота переломов шейки бедра выше - вплоть до 81 на 1000 чел./год. Не менее 95% переломов шейки бедра происходит в результате падения.

Приблизительно в половине случаев перелома шейки бедра в результате падения способность к ходьбе уже не восстанавливается, 20% случаев завершается смертельным исходом в течение шести месяцев.

Падения, не приводящие к физической травме

В 75%-80% случаев падения, не приводящего к травме, люди не обращаются за медицинской помощью.

Частым последствием неоднократных падений является так называемый синдром страха повторного падения (post - fall syndrome ): сочетание депрессии, постоянной боязни упасть и других психологических расстройств. Даже при отсутствии травм могут развиться потеря уверенности в себе, социальная самоизоляция, дезориентация и чувство одиночества.

Падение, не сопровождающееся физической травмой, тем не менее, может привести к смерти в том случае, если пострадавший не может самостоятельно подняться и не имеет возможности позвать на помощь. Если пожилой человек пролежит на полу более 12 часов, возникают пролежни, может развиться состояние обезвоживания, гипотермия, пневмония и наступить смерть. Почти в половине наблюдаемых случаев пожилым людям, подверженным повторным падениям, хотя бы однократно требовалась посторонняя помощь для того, чтобы подняться, однако лишь в 10% падений пострадавший был вынужден лежать на полу дольше одного часа.

Факторы риска

Необходимы дальнейшие исследования в области разработки стратегий профилактики падений среди пожилого населения. Крайнюю важность в этом отношении представляет выявление групп наибольшего риска с целью достижения максимальной эффективности любых предложенных профилактических мер. В опубликованных работах имеются указания на специфические факторы риска в отношении падений и связанного с ними травматизма. Однако прямое сравнение результатов исследований затруднено вследствие ряда методологических препятствий, таких как использование различных по характеру групп населения, недостаток ясности и последовательности в дефинициях, вариабельность периодов последующего наблюдения, а также неизбежные трудности, связанные с ретроспективным сбором сведений со слов людей. Помимо этого, причинно-следственная связь между факторами риска и частотой падений носит весьма сложный характер.

Факторы риска падений можно разделить на три категории: внутренние факторы, внешние факторы и степень подверженности риску. В последующем разделе представлены потенциальные факторы риска, входящие в каждую из категорий. Следует, однако, иметь в виду, что падения часто обусловлены динамическим взаимодействием рисков всех категорий и что изолированное рассмотрение представленных ниже индивидуальных факторов риска не учитывает влияния вмешивающихся факторов (при котором эффект одного фактора риска при многофакторном анализе объясняется воздействием другого).

Внутренние факторы риска

Случаи падения в анамнезе ассоциируются с повышенным риском.

Возраст: частота падений увеличивается с возрастом.

Пол: в менее преклонном возрасте частота падений среди мужчин и женщин одинакова, однако среди весьма престарелых людей женщины падают чаще, чем мужчины и у них намного выше вероятность возникновения переломов в результате падения.

Одинокое проживание: может быть связано с большими функциональными возможностями, однако травмы и последствия падений могут быть тяжелее, особенно если пострадавший не может подняться с пола. Одинокое проживание является фактором риска также в отношении частоты падений, хотя этот эффект отчасти связан с определенными характеристиками жилища, занимаемого пожилыми людьми.

Этническая принадлежность: данные исследований из Соединенного Королевства и США показывают, что представители индоевропейских этнических групп в большей степени подвержены падениям, по сравнению с африканцами, латиноамериканцами или представителями южно-азиатских групп, однако наличие этнической вариабельности в пределах континентальной Европы имеющимися работами не подтверждено.

Применение лекарственных препаратов: прием бензодиазепинов в пожилом возрасте ассоциируется с повышением на целых 44% риска перелома шейки бедра и падений с постели во время сна. Риск падений значительно возрастает при приеме психотропных препаратов, антиаритмических средств класса 1а, дигоксина, диуретиков и седативных средств. По мере расширения доказательной базы для применения лекарственных средств в лечении хронических заболеваний, количество назначаемых препаратов увеличивается. Значительное повышение риска падений при одновременном назначении более четырех различных препаратов вне зависимости от их типа было продемонстрировано всеми относящимися к данному вопросу исследованиями за исключением одного. Параллельное применение четырех или более препаратов ассоциируется также с девятикратным повышением риска нарушений когнитивных функций и развитием страха падения.

Нарушения здоровья: сердечно-сосудистые расстройства, хронические обструктивные заболевания легких, депрессия и артрит - каждое из этих состояний ассоциируется с повышением риска на 32%. Распространенность случаев падений растет по мере увеличения бремени хронических болезней. Дисфункция щитовидной железы с избыточным выбросом тиреоидных гормонов, сахарный диабет и артрит, ведущие к нарушениям периферической чувствительности, также повышают риск. Распространенность среди населения случаев падений, обусловленных сердечнососудистыми нарушениями, неизвестна, однако у пострадавших от падений часто отмечается головокружение. В этой группе также нередки случаи депрессии и недержания мочи.

Нарушения двигательных функций и походки: процесс возрастного уменьшения физической силы и выносливости, начинающийся после 30 лет (каждые десять лет - на 10%), а также работоспособности мышц (каждые десять лет - на 30%) постепенно приводит к такому уровню снижения физических функций, когда выполнение простейших обязанностей повседневной жизни становится трудным, а затем и невозможным. У людей с преимущественно малоподвижным образом жизни в предшествующие годы такое состояние может наступить еще до наступления глубокой старости. В условиях значительного снижения физической силы, выносливости и мышечной работоспособности, а соответственно и ухудшения двигательных функций, когда человек споткнется или поскользнется, он уже не в состоянии удержаться от падения. Мышечная слабость является значительным фактором риска падений, равно как и нарушения походки, равновесия или использование вспомогательных приспособлений для ходьбы. К повышению риска ведут любые функциональные нарушения нижних конечностей (снижение силы мышц, ортопедическая патология или нарушения чувствительности). Трудность вставания из сидячего положения также связана с повышенным риском.

Малоподвижный образ жизни: люди, подверженные падениям, обычно менее активны, и это может непреднамеренным образом способствовать дальнейшему развитию атрофии мышц в результате их недостаточной тренировки вокруг уже и так неустойчивых сочленений. Снижение в течение 14 дней уровня повседневной физической активности вследствие заболевания ассоциируется с повышенным риском падения. Люди с пониженным уровнем активности падают чаще, чем проявляющие умеренную или высокую активность в безопасных условиях. Однако уровень физической активности настолько тесно связан с функциональным состоянием мышечного аппарата, что определить раздельное влияние сниженной активности и нарушений функций мышц весьма трудно.

Психологическое состояние - боязнь упасть: вплоть до 70% лиц, незадолго до опроса перенесших падение, и до 40% из тех, у кого это не случалось, сообщали о наличии боязни упасть. Снижение физической и функциональной активности ассоциируется с тревогой и страхом падения. Вплоть до 50% людей, испытывающих страх падения, ограничивают или полностью прекращают из-за этого социальную и физическую активность. Обнаружена сильная зависимость между страхом и замедлением скорости ходьбы и слабостью мышц, низким уровнем оценки состояния своего здоровья и снижением качества жизни. Страх падения и возникновение случаев падения являлись прогностическими признаками по отношению друг к другу при наблюдении в течение года. Женщины, перенесшие инсульт, подвержены риску падений и страха падений. Параллельный прием четырех и более лекарственных препаратов также независимым образом повышает риск падений. Однако пожилые люди зачастую не в состоянии адекватно оценить свой уровень риска.

Нарушения питания: низкий индекс массы тела, свидетельствующий о недостаточности питания, ассоциируется с повышенным риском. Недостаточность витамина D особенно часто наблюдается среди пожилых людей в домах престарелых и может вызывать нарушения походки, мышечную слабость, остеомаляцию и остеопороз.

Нарушения когнитивных функций: когнитивные нарушения четко ассоциируются с повышением риска, даже при относительно незначительной их выраженности (не достигающей уровня глубокой деменции). В Амстердамском исследовании проблем старения было продемонстрировано, что нарушения кратковременной памяти у лиц старше 75 лет являются независимым фактором риска падений. Среди проживающих в домах престарелых лица с диагностированной деменцией падают в два раза чаще по сравнению теми, у кого когнитивные функции не нарушены, однако различий в тяжести травм между группами выявлено не было.

Нарушения зрения: остроты, контрастной чувствительности, размера полей зрения, а также катаракта, глаукома и дегенерация пятна сетчатки - все эти факторы влияют на риск падений, равно как и ношение очков с бифокальными или мультифокальными линзами. Мультифокальные линзы нарушает глубинное восприятие пространства и контрастную зрительную чувствительность, что затрудняет своевременное обнаружение внешних препятствий. Не исключено, что пожилым людям более целесообразно не пользоваться мультифокальными очками во время ходьбы по лестнице и в незнакомой обстановке вне дома.

Патология стопы: искривления и бурситы в области большого пальца стопы, деформации других пальцев, язвы, деформации ногтей, а также боль в стопах при ходьбе создают дополнительные трудности в сохранении равновесия и повышают риск падений. Имеет значение также характер обуви.

Внешние факторы риска

Степень влияния факторов окружающей среды на риск падений среди пожилых людей точна не определена. В некоторых исследованиях было показано, что от 30% до 50% случаев падения пожилых людей, проживающих дома, обусловлено факторами окружающей среды, в других - что 20% падений вызваны интенсивным воздействием внешних факторов (которые привели бы к падению любого здорового взрослого человека). Пожилые люди часто оступаются и поскальзываются, при этом им трудно удержать равновесие во избежание падения. Различают следующие внешние факторы:

1) дефекты окружающей среды (плохое освещение, скользкие и неровные полы и т.п.);

2) характер обуви и одежды;

3) неподходящие вспомогательные средства и приспособления для ходьбы.

Степень подверженности риску

В некоторых работах выявлена U -образная зависимость, то есть наиболее и наименее активные люди подвержены максимальному риску падений. Это свидетельствует о сложном характере связей между падениями, уровнем активности и риском. Характер и интенсивность воздействия факторов окружающей среды, определяемые образом жизни пожилого человека, находятся во взаимодействии с внутренними факторами риска. В одном из исследований было найдено, что сама по себе ходьба повышает риск падений, другие - свидетельствуют о том, что повышение двигательной активности, напротив, уменьшает риск падений, но зато увеличивает риск получения серьезной травмы. Все же в целом, по-видимому, поддержание умеренного и достаточно высокого уровня двигательной активности с использованием вспомогательных приспособлений для ходьбы оказывает благоприятный эффект на пожилых людей, проживающих в домах престарелых.

В некоторых ситуациях двигательная активность повышает риск падений за счет либо большего воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды (скользкие или неровные полы, участки с нагромождением различных предметов, нуждающиеся в ремонте тротуары), либо утомления, либо несоблюдения мер предосторожности при выполнении упражнений.

Выводы относительно факторов риска

Поскольку все вышеперечисленные исследования, оценивая большое количество факторов, носят преимущественно эксплоративный характер, выявление определяющих факторов риска по отношению к падениям представляется весьма трудным. Однако имеются основания предполагать, что для людей в возрасте 80 лет и старше большее значение имеют внутренние факторы, поскольку в этой группе чаще отмечается потеря сознания (свидетельствующая о том, что падение связано с тем или иным общим заболеванием). Падения среди людей в возрасте до 75 лет вероятно в большей степени связаны с внешними факторами риска. В ряде исследований было показано, что вероятность падений среди пожилых людей, проживающих как дома, так и в домах престарелых, экспоненциально возрастает по мере увеличения числа воздействующих факторов риска. Модель, предложенная Robbins , рассматривает лишь три фактора риска (неустойчивость в тазобедренном суставе, нарушения равновесия и параллельный прием более четырех лекарственных препаратов). У людей, не подверженных воздействию ни одного из этих факторов, риск составил 12%; при наличии всех трех факторов риск достигал 100%.

Было бы неправильным делать вывод, что факторы риска, существующие для конкретной группы людей в данных условиях, абсолютно те же самые, что и для другой группы людей в идентичных или отличающихся условиях. Например, в исследовании, проведенном Lord , было показано, что на людей, проживающих в домах престарелых, воздействуют различные факторы риска падения в зависимости от того, могут ли они стоять без вспомогательных приспособлений и посторонней помощи. Делается вывод о том, что наиболее приоритетную группу для проведения мероприятий по профилактике падений составляют те, кто могут самостоятельно стоять, но при этом подвержены воздействию многочисленных факторов риска.

Профилактика падений и травм

В результате многолетних исследований накоплен большой объем эпидемиологических данных, способствующих определению специфических причин и факторов риска, связанных с падениями. На основании выявленных факторов риска были разработаны различные диагностические методы. Однако, лишь десять лет назад были предприняты первые попытки проверить на практике эффективность мероприятий по профилактике падений.

Результаты серии многофакторных исследований в области профилактики падений среди пожилых людей, проживающих дома, показали, что для предотвращения одного случая падения необходимо охватить профилактическими мероприятиями от пяти до 25 человек, что весьма выгодно отличается от многих медицинских программ скрининга. Имеются данные, свидетельствующие о том, что для проживающих в домах престарелых эффективны несколько иные мероприятия. Несмотря на широкое распространение программ профилактики падений среди стационарных больных, адекватных рандомизированных контрольных исследований (РКИ) их эффективности не проводилось.

Обзор, составленный Feder , содержит следующие выводы:

1) приоритет должен отдаваться комплексным мерам, включающим стимуляцию двигательной активности, обучение и адаптацию жилища;

2) необходимо применение целевых мер поддержания физической активности среди лиц старше 80 лет;

3) оценка жилищных условий без направления на оказание помощи и без проведения конкретных профилактических мер не эффективна;

4) необходимо проведение оценки экономической эффективности комплексных мер;

Основные выводы систематического обзора по профилактике падений, включенного в базу данных Кокрейна:

1) наиболее эффективная профилактика падений может быть достигнута путем мер, направленных против многочисленных факторов риска у индивидуальных пациентов;

2) службам оказания медицинской помощи рекомендуется проводить профилактические обследования пожилых людей, входящих в группы риска, с последующими целевыми вмешательствами для контроля выявляемых нарушений;

3) поддержание двигательной активности в домашних условиях, упражнения по системе Тай-Чи, устранение неблагоприятных факторов обустройства жилища для лиц, перенесших падения, отмена психотропных препаратов и охват комплексными профилактическими программами - все это по всей вероятности эффективные меры предотвращения падений, их результаты ассоциируются со значениями суммарного относительного риска от 0,34 до 0,80;

4) неизвестна эффективность таких мер, как групповые физические упражнения, назначение пищевых добавок, фармакотерапия, внесение изменений в обустройство жилища для не перенесших случаи падения, а также мер профилактики падений среди проживающих в домах престарелых.

Наиболее убедительные данные в пользу эффективности мер по предотвращению падений получены в отношении тех профилактических программ, которые охватывали отдельные группы высокого риска и использовали комплексные мероприятия в сочетании с индивидуальным подходом. Среди специфических мероприятий эффективными оказались пересмотр перечня назначенных препаратов, а также выявление и лечение ортостатической гипотензии. Продемонстрирован также эффект от проводимых лечебных вмешательств по поводу склонности к обморокам и синдрома каротидного синуса, хотя эти нарушения и не входят в число типичных причин падений. Данные в пользу изолированно предпринимаемых мер коррекции жилищной среды по-прежнему остаются малоубедительными. В настоящее время имеется солидная научная аргументация, свидетельствующая об эффективности стимуляции двигательной активности в качестве элемента комплексной программы профилактики падений. Данные по изолированному применению этой меры носят менее ясный характер, так, в некоторых исследованиях было продемонстрировано отсутствие эффекта или весьма незначительный эффект физических упражнений по отношению к риску падений несмотря на оказанное положительное влияние на ряд известных факторов риска, таких как физическая сила. Наибольшей эффективностью среди самых различных возрастных групп, включая людей с разной степенью функциональных ограничений (от легких до весьма выраженных) обладают те программы, где центральное место среди физических упражнений занимает тренировка равновесия.

Программы, состоящие только из физических упражнений, в основном были нацелены на вовлечение пожилых людей, проживающих дома. Групповые занятия по системе Тай-Чи в модифицированном варианте оказались эффективными в профилактическом отношении среди лиц старше 65 лет со сниженной физической силой и нарушениями равновесия. Подобные занятия с физически ослабленными людьми в возрасте 70 лет и старше за 48-недельный период наблюдения не принесли желаемого эффекта в плане предотвращения падений. Пятнадцатинедельная программа групповых упражнений для людей старше 70 лет оказалась более эффективной по отношению к риску падений, чем мероприятия по проверке зрения и безопасности жилищных условий. Тем же авторам удалось получить еще более демонстративные результаты в своем следующем исследовании - с годичной продолжительностью программы. В другой работе было показано, что у лиц старше 65 лет со снижением мышечной силы в нижних конечностях, нарушениями равновесия и замедленной реакцией участие в годичной программе групповых и индивидуальных домашних упражнений частота падений снизилась на 40% по сравнению с контрольной группой. Аналогичным образом девятимесячная программа групповых и домашних упражнений, направленных на тренировку равновесия и повышение мышечной силы у лиц в возрасте свыше 65 лет, подверженных частым падениям, привела к снижению частоты падений. Можно предполагать, что пожилые люди менее аккуратно выполняют предписанные домашние упражнения по сравнению с групповыми, однако проведенное исследование программы домашних упражнений, частично под руководством инструктора, продемонстрировало ее высокую эффективность в плане профилактики падений. При этом максимальная экономическая эффективность была достигнута в группе лиц старше 80 лет.

Имеются определенные опасения в отношении целесообразности усиленной двигательной активности и физических упражнений для пожилых людей с нарушениями равновесия. В одном из исследований, где в качестве профилактической меры для группы пожилых людей, подверженных падениям, рекомендовались пешие уличные прогулки, было фактически продемонстрировано повышение риска травмы по сравнению с контрольной группой. По всей вероятности, прежде чем приступать к упражнениям, требующим хорошего равновесия, следует вначале проводить подготовительную тренировку на повышение силы и гибкости; ее длительность должна быть достаточной как для достижения желаемых физиологических сдвигов, так и для повышения чувства уверенности в себе.

Появляется все больше данных о программах, проводимых в учреждениях по уходу за престарелыми. Среди них центральное место занимают физические упражнения, тренировка равновесия и улучшение условий окружающей среды. Соответствующее обучение персонала приводит к положительному эффекту лишь в сочетании с другими мероприятиями. В одном из недавних РКИ было продемонстрировано снижение частоты падений в группе пожилых людей, получающих витамин D и препараты кальция, по сравнению с контрольной группой. В отношении профилактических программ для пациентов, находящихся в больничных условиях, убедительных данных пока не получено.

Стратегический подход к профилактике падений и переломов включает следующие три этапа:

1) выявление среди пожилых людей групп высокого риска;

2) детальное обследование людей в этих группах для выявления индивидуальных факторов риска падений и переломов;

3) проведение мероприятий по снижению выявленных факторов риска.

Выводы

Издержки, связанные с падениями и их последствиями вероятно будут оставаться одной из ведущих статей расходов на здравоохранение во всех европейских странах в течение обозримого будущего. Для решения этой крайне серьезной для пожилых людей проблемы и организации эффективной помощи необходимо тесное сотрудничество служб здравоохранения и социального обеспечения, неправительственных организаций и других официальных и общественных структур.

Все еще имеются определенные пробелы в имеющейся информации и невыясненные вопросы относительно возможности переноса опыта проведенных экспериментальных программ на другие страны и социальные условия. Тем не менее, основной вывод, вытекающий из работ, рассмотренных в данном обзоре, заключается в том, что целевые комплексные программы являются более эффективными, чем изолированные мероприятия, направленные лишь на какой-либо один из факторов риска. Стратегии, нацеленные на снижение уровня суммарного риска для всего населения, возможно, связаны с меньшими расходами, однако целевой охват людей с наивысшим риском представляется более эффективным; оба подхода следует осуществлять параллельно. Перечень мероприятий с доказанной эффективностью включает упражнения на тренировку равновесия и повышение мышечной силы, коррекцию жилищной среды для лиц, перенесших падения, пересмотр списка принимаемых лекарств при большом их количестве и наличии среди них психотропных препаратов. Меры стеснения неэффективны и могут вызвать более серьезную травму. Необходимо проведение дополнительных исследований для разработки наиболее эффективных мер оказания помощи пожилым людям с когнитивными нарушениями.

Публикация подготовлена по материалам доклада Европейского бюро ВОЗ «Проблема падений среди пожилых людей: что можно считать основными факторами риска и наиболее эффективными профилактическими мерами?» . Доклад отражает научно обоснованные положения, собранные из опубликованных систематических обзоров научной литературы, общих обзоров, а также наиболее важных оригинальных публикаций на английском языке. Его основная цель - выделить ключевые вопросы, представляющие важность для организаторов здравоохранения.

13.04.2016

Профилактика падений

Зачастую о профилактике начинают думать лишь после того, как случается несчастье – например, падение и . Между тем, всегда проще предупредить беду, чем ликвидировать ее последствия, лечить перелом и долго ухаживать за пострадавшим и помогать ему восстановиться.

Даже если это уже случилось, стоит подумать на будущее о профилактике, чтобы больше не попасть в подобную ситуацию.

В Германии в науке об уходе разработан так называемый экспертный стандарт профилактики падений. Существует целый ряд таких стандартов – например, «боль», «дистрофия», «пролежни», они касаются самых важных аспектов здоровья и качества жизни пациента. Профилактика падений – один из таких аспектов. Стандарт описывает все, что нужно делать для того, чтобы пожилой человек и/или инвалид не падал, и соответственно, чтобы не случилось такого несчастья, как перелом шейки бедра. В нем определяются причины падений, группы лиц с повышенным риском падений, следствия падений, мероприятия в случае падения и наконец, разнообразные меры по предупреждению падений.

Если у вас дома есть пожилые люди или инвалиды, возможно стоит оценить их риск падения и принять соответствующие меры.

Причины падений разделяют на две группы: внутренние и внешние.

К внутренним относятся различные заболевания опорно-двигательного аппарата, нервной системы или сердечно-сосудистой системы. Чтобы не усложнять, замечу просто: если человек хромает, страдает болями в спине или суставах, неустойчив при ходьбе – естественно, риск падений повышен. Повышен он и при синдроме Паркинсона или рассеянном склерозе, когда нарушены мышечный тонус и координация движений. В любом случае, если человеку трудно двигаться – это риск. Также повышен риск падений, если человек страдает головокружениями, сердечной недостаточностью, низким артериальным давлением, нарушениями сердечного ритма; также гипогликемия при диабете – это риск головокружений/слабости и падений.

У всех людей с деменцией, даже в слабой форме, риск падений повышен, так как нет достаточной когнитивной оценки окружающей среды.

Риск падений повышает и прием некоторых медикаментов, например, многих психотропных препаратов, седативных, антиаритмических.

Внутренние факторы – это также и страх перед падениями. Если ваш родственник уже падал, получил травму – в дальнейшем будет возникать страх падения, а это не снижает, а наоборот, повышает риск.

Что касается внешних факторов риска, здесь все проще: это неудобная одежда и плохая обувь (об этом поговорим позже), провода на полу и валяющиеся предметы, плохое освещение, узкие проходы, скользкий пол (или гололед на лице), отсутствие предметов или поручней, за которые можно держаться.

А теперь собственно о профилактике. Она имеет две цели: предупредить падение вообще и минимизировать его последствия.

Профилактика падений в жилом помещении. Какие меры для этого можно предпринять?

· - Удалить из помещения, где живет пациент с риском падений, ковры на полу, провода, лишние предметы.

· - Покрытие пола должно быть нескользким: ковровое покрытие, шершавый линолеум и т. д.

· - Желательно отсутствие ступеней и порогов.

· - В душе и ванне следует положить резиновые коврики.

· - Яркое достаточное освещение, однако не слепящее.

· - Расставить мебель так, чтобы она не мешала при ходьбе.

· - Установить по возможности на стенах поручни для держания – особенно это важно в туалете/ванной и в коридоре.

· - Специальное высокое туалетное сиденье, желательно с поручнями.

· - В комнате пожилого человека не должны храниться вещи на антресолях и высоко расположенных шкафах, не стоит пользоваться стремянками и подобными приспособлениями для лазания.

· - Чтобы пациент не нагибался, желательны специальные приспособления, например, хваталка для подъема предметов.

Обязательно следует продумать, каким образом нуждающийся в уходе может позвать на помощь. В Германии для этого можно установить домашнюю сигнальную систему, при этом пациент носит специальный браслет, и может вызвать службу мобильного ухода прямо с браслета. Кажется, в России таких возможностей пока нет, поэтому если пожилой человек или инвалид живет или надолго остается один, стоит научить его или ее пользоваться мобильным телефоном (возможно, нужен телефон с крупными кнопками) и постоянно носить его при себе. Иначе есть риск того, что человек упадет и будет лежать на полу часами, не в силах позвать на помощь.

Важно, конечно, лечить основные заболевания, скажем, при диабете не допускать гипогликемии, при плохом зрении носить очки.

Ночью возле постели можно установить туалетный стул, чтобы пациент не ходил через всю квартиру в туалет.

Одежда должна быть удобной, и большое внимание следует уделять обуви. Сколько пожилых людей падают только потому, что носят дома шлепки «ни шагу назад» или уютные шерстяные тапочки! Это, конечно, удобно – но чревато опасностью. Подошвы обуви должны быть антискользящими, обувь должна иметь задники. Иногда стоит позаботиться об ортопедической обуви.

К профилактике падений относится лечебная физкультура и физические упражнения – чем крепче мышцы и связки, чем увереннее человек держится на ногах, тем меньше вероятности, что он упадет. Физкультура помогает также преодолеть страх падений.

И наконец, для профилактики падений можно применять различные вспомогательные средства. Это роллаторы, палки для ходьбы, костыли (последние обычно используются временно, после травмы).

Но существуют также и протекторы для головы и для бедер. Особенно это актуально для больных с деменцией. Зачастую предотвратить падение дементного больного совершенно невозможно – ведь он или она переоценивают свои возможности, не могут позвать на помощь, встают и передвигаются как хотят, не задумываясь об опасности. Поэтому надо хотя бы минимизировать последствия падений. А наиболее опасные травмы при падениях – это как раз сотрясения мозга и переломы шейки бедра.

Протекторы на бедра надеваются под штаны и смягчают удар при падении.

Вопреки обыденным представлениям, фиксация пациента (привязывание в кровати, к креслу и т.д.) не является методом профилактики падений.

Я еще помню времена, когда почти все дементные пациенты в стационаре по уходу сидели или лежали, зафиксированные ремнями. Но, помимо этических соображений, статистика показала, что фиксация не уменьшает, а увеличивает число падений! Это логично: когда-нибудь человека все равно придется отвязать, и отвыкнув от свободного движения, он падает практически сразу. Пациенты запутывались в ремнях, известны даже смертельные случаи. Поднятая решетка кровати приводила к тому, что пациент перелезал через нее – и падал на пол с высоты.

Сейчас в нашем стационаре по уходу мы очень мало применяем фиксацию. Встречались, конечно, сложные пациенты, которые ночью нипочем не хотели лежать, а ходить сами не в состоянии – они вставали и падали. Мы в таких случаях подкладывали рядом с кроватью матрас. Один пациент у нас даже спал на полу на матрасе, чтобы не свалиться ночью с кровати. Сейчас мы для дементных больных применяем специальные коврики, при наступании на которые раздается звонок на посту дежурной сестры. Эти коврики значительно уменьшают риск падений – при звонке сестра или сиделка немедленно бежит в комнату пациента и оказывает ему помощь – добраться до туалета или снова лечь в постель.

В домашних условиях это, конечно, вряд ли возможно. Но как видите, есть много самых простых, элементарных мер, применяя которые, можно добиться снижения риска падений – и того, что ваш родственник больше не сломает шейку бедра.

В сущности, нужно просто задуматься об этом и не упускать простые вещи из виду.

Яна Завацкая
Теги: Профилактика падений пожилых людей
Описание для анонса:
Начало активности (дата): 13.04.2016 10:15:00
Кем создан (ID): 6
Ключевые слова: Профилактика падений, перелом шейки бедра, лечить перелом, боль, дистрофия, пролежни, качества жизни пациента, человек хромает, страдает болями в спине, неустойчив при ходьбе, синдроме Паркинсона, рассеянном склерозе, координация движений, человек страдает головокружениями, сердечной недостаточностью, низким артериальным давлением, нарушениями сердечного ритма, гипогликемия при диабете, деменцией, когнитивной оценки окружающей среды, страх перед падениями, Профилактика падений в жилом помещении, телефон с крупными кнопками, туалетный стул, роллаторы, палки для ходьбы, костыли, протекторы для головы и для бедер, сотрясения мозга, переломы шейки бедра, Протекторы на бедра, фиксация пациента, привязывание в кровати, дементные пациенты, добраться до туалета, лечь в постель

Для цитирования: Шварц Г.Я. Остеопороз, падения и переломы в пожилом возрасте: роль D–эндокринной системы // РМЖ. 2008. №10. С. 660

Демографические изменения, произошедшие в последние десятилетия ХХ в. и продолжающиеся в ХХI в., среди которых - заметное увеличение продолжительности жизни, привели к существенному повышению в популяции доли лиц старших возрастов. Согласно данным доклада «Народонаселение мира-2007», подготовленного Фондом ООН в области народонаселения и представленным в июне 2007 г., в структуре населения Земли, составляющего в настоящее время 6,6 млрд., число лиц в возрасте старше 60 лет составляет более 705 млн. с отчетливой тенденцией к увеличению в промышленно-развитых странах. В России доля людей пожилого (60-75 лет) и старческого (75-85 лет) возраста близка к показателям для Западной Европы и США и суммарно составляет около 30 млн., что превышает 20% всего населения страны. Изучение контингента лиц пожилого возраста показывает, что эта группа является крайне неоднородной по соматическому, психологическому и ментальному статусу. По классификации возрастных периодов ВОЗ (1973) женщины в возрасте 55-74 лет и мужчины - 60-74 лет считаются пожилыми, 75-89 лет - старческого возраста, 90 и более лет - долгожителями. С увеличением возраста человека структура заболеваемости значительно меняется в результате уменьшения числа острых заболеваний и увеличения распространенности и заболеваемости болезнями, связанными с прогрессированием хронических патологических процессов. Состояние здоровья лиц пожилого и старческого возраста характеризуется высоким уровнем накопления патологии на фоне выраженных возрастных изменений в различных органах и системах (прежде всего почек, сердца, ЖКТ, желез внутренней секреции и др.). Для пожилой популяции характерна высокая заболеваемость в целом, среди которой лидируют сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, а также болезни опорно-двигательного аппарата, среди которых остеопороз (ОП). В связи с высокой медико-социальной значимостью в последние 10-15 лет всему кругу вопросов, связанных с ОП (эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, медико-социальные и экономические аспекты и др.), уделяется значительное внимание. Каждый из этих вопросов важен, и без них не может обсуждаться проблема ОП. Особенностью этого системного заболевания скелета, характеризующееся прогрессирующим снижением массы кости в единице объема и нарушением микроархитектоники костной ткани, является скудная клиническая симптоматика, что обусловливает недостаточное внимание к возможному наличию ОП как самих пациентов, так и медицинских работников. Исходы ОП - увеличение хрупкости костей и их переломы нередко являются основой для постановки пост-фактум диагноза заболевания и начала терапии.
Основные особенности ОП, падений
и переломов в пожилом возрасте
Кривая распределения переломов в популяции имеет бимодальный характер с пиками в детско-юно-шеском и пожилом возрасте (рис. 1). Считается, что переломы, формирующие ранний пик, не связаны с ОП. Они представлены переломами костей черепа у младенцев, травматическими переломами костей конечностей (преимущественно диафизов длинных трубчатых костей, кистей и пальцев рук) у подростков (5-14 лет) и молодых взрослых (главным образом, мужского пола) в связи с высокой физической активностью (игры, занятия спортом и др.). Поздний пик частоты переломов, начинающийся у женщин в возрасте 55-64 года и у мужчин в возрасте 65-74 года, представлен преимущественно переломами тел позвонков, а также так называемыми периферическими переломами - проксимального отдела бедренной кости, дистального отдела предплечья (перелом Коллиса), несколько реже - проксимального отдела плечевой кости и костей таза и некоторых других локализаций. Данный пик частоты переломов до недавнего времени связывали с ОП. С эпидемиологических позиций эти переломы характеризуются: 1) показателями частоты, которая значительно увеличивается с возрастом; 2) половыми различиями - значительно чаще они наблюдаются у женщин (в 2 и более раз чаще), и лишь в возрасте 85-90 лет частота переломов у обоих полов сближается; 3) зависимостью от незначительной/умеренной травмы тех участков скелета, которые содержат достаточно большие объемы трабекулярной кости.
Как правило, ОП развивается в возрасте 60-70 лет, и более 80% всех случаев заболевания наблюдается у женщин. Таким образом, основным контингентом пациентов с этим заболеванием являются лица: а) пожилого и старческого возраста; б) премущественно женского пола, что отражает его функциональную связь как с возрастом, так и с полом. В клинической практике ОП встречается в виде ряда типов и форм. С учетом этиологии и патогенеза различают первичный и вторичный ОП. Первичный ОП объединяет две наиболее распространенные формы заболевания - постменопаузальный ОП и сенильный ОП, составляющие до 85% всех его случаев. Кроме того, к первичному относят сравнительно редкие случаи идиопатического ОП (ОП у мужчин, ОП неясной этиологии у взрослых), а также ювенильный ОП. Этиология первичного ОП остается до настоящего времени неясной и является предметом интенсивных, в том числе генетических, исследований. Что касается вторичного ОП, то причины его возникновения и основные звенья патогенеза более ясны, т.к. его варианты и формы во многом связаны с конкретными заболеваниями, в частности, эндокринного генеза, патологией ЖКТ, почек, системы крови, ятрогенными воздействиями (применение препаратов глюкокортикоидных гормонов, противоэпилептических средств и др.).
К особенностям пациентов пожилого возраста, в том числе больных ОП, относятся снижение на фоне эндокринно-иммунной дисфункции общей мышечной массы (саркопения) и наличие слабости произвольных мышц (синдром слабости), снижение зрения (снижение остроты и сужение полей зрения) и адекватного функционирования вестибулярного аппарата, что сопровождается повышением риска падений и обусловленных этим травм и переломов (табл. 1, схема 1). Известно, что более чем у 50% пациентов с ОП имеется саркопения, примерно 25% из них страдают постуральной гипотензией, а у подавляющего большинства ослаблено зрение и частично нарушена способность к передвижению.
Особенно велика роль падений, связанных с внутренними причинами, в том числе с нарушениями функ-ции опорно-двигательного аппарата (мышцы, кости, чувство равновесия, проприоцептивные рефлексы и др.). Изменения походки появляются у 50% пожилых и у 100% старых людей. Они проявляются укорочением шага, высоты подъема стопы (угол подъема стопы у стариков близок к 10° в отличие от 30° у людей молодого и среднего возраста). Увеличивается раскачивание при ходьбе и уменьшается глубина восприятия поверхности (уменьшение тактильной и глубокой мышечной чувствительности стоп). Снижается скорость ходьбы и координация движений, повышается время реакции, наблюдается заметное снижение мышечной силы и выносливости (синдром утомления), превалирует чувство усталости (схема 2).
В указанных нарушениях ведущую роль играют саркопения, боли в суставах и снижение их подвижности. Возрастное снижение физической работоспособности и выносливости, любые нарушения функции нижних конечностей приводят к нарушению двигательного стереотипа. Походка у стариков становится шаркающей, неуверенной, они с трудом преодолевают даже небольшие препятствия, что свидетельствует о наличии пространственно-двигательной дезадаптации. У многих из перенесших падения появляется страх их повторения. По этой причине они еще больше ограничивают физическую активность (в том числе занятия физкультурой, прогулки и др.) что, в свою очередь, повышает риск повторных падений.
При рассмотрении связей падения и переломов у пожилых важное значение имеет и учет направления падения. Если лица молодого возраста падают преимущественно по направлению вперед, то лица пожилого возраста и старики обычно падают набок. Такое направление падения сопровождается максимальным приложением силы удара о поверхность на область таза/тазобедренного сустава/шейки бедренной кос-ти/бедренную кость. На фоне нередко наблюдаемых в пожилой популяции снижения массы тела, перераспределения подкожного жира от бедер в другие области, а также саркопении существенно снижается естественная механическая защита бедренной области, что повышает риск перелома шейки бедра.
В основе падений у лиц пожилого и старческого возрастов могут лежать внутренние причины (возрастные изменения систем, поддерживающих равновесие тела, синдром слабости, ряд заболеваний - неврологических и соматических, прием некоторых лекарственных средств) и внешние причины (недостаточная освещенность, крутые лестницы и др.). В отличие от лиц молодого возраста лишь 14-15% падений у пожилых обусловлены исключительно внешними причинами, например, падения на обледеневшем тротуаре. В остальных случаях падения связаны с внутренними факторами и происходят дома либо в больничной палате. Риск возникновения падений и их осложнений существенно выше у больных, находившихся длительное время на постельном режиме. Длительная иммобилизация сопровождается ОП, мышечной слабостью, нередко определенной социальной изоляцией и развитием депрессии.
Изменение походки у пожилых предрасполагает к возникновению падений. С возрастом ходьба становится более медленной, укорачивается шаг, уменьшается продолжительность периода отталкивания от опоры, увеличивается период опоры на обе ноги. Падения у пожилых женщин встречаются чаще, чем у пожилых мужчин, что может быть обусловлено половыми особенностями изменений ходьбы при старении. У женщин с возрастом отмечается тенденция к ходьбе вперевалку, с близкорасположенными ногами; у мужчин чаще встречается флексорная поза, тенденция к походке мелкими шажками, с широко расставленными ногами. В то же время у достаточно большой части пожилых (до 20%) клинически явных нарушений ходьбы не выявляется. Предполагается, что нарушения равновесия у лиц пожилого и старческого возрастов связаны не столько со старением, сколько с различными заболеваниями, в том числе и клинически не ярко проявляющимися (миелопатии различного генеза, начальные стадии болезни Паркинсона, нормотензивная гидроцефалия и др.). Следует отметить, что возникновение нарушений ходьбы является неблагоприятным прогностическим признаком последующего развития деменции (особенно сосудистой деменции).
Поддержание позы и равновесия зависят от функ-ционирования комплекса систем: сенсорной, двигательной, костно-мышечной. Старение и заболевания у пожилых могут вовлекать любой компонент из перечисленных выше, и комбинация действующих факторов часто суммируется. Однако в большинстве случаев можно выделить ведущий патологический фактор, на устранение ко-то-рого и должно быть направлено лечение .
Сенсорная информация поступает по проприоцептивным, зрительным и вестибулярным путям. Эти сис-те-мы очень пластичны, и при патологии одной из них две другие берут на себя функцию поврежденной. Однако в случае страдания (повреждения) двух систем на долю функционирующей приходится вся нагрузка по обеспечению афферентации, и в случае ее недостаточности возникают нарушения равновесия и возрастает вероятность падений. С возрастом отмечается уменьшение числа рецепторов глубокой чувствительности, особенно значительно выраженное у пациентов с ревматоидным артритом и шейным спондилезом. Это приводит к уменьшению афферентации от спинного мозга в вышележащие отделы ЦНС. Предполагается, что у части больных подобное снижение проприоцепции приводит к клинической картине так называемой вертебро-ба-зилярной недостаточности, хотя на самом деле дисгемические нарушения в вертебро-базилярной системе существенной роли в генезе подобных расстройств не играют. Причиной патологической мышечной утомляемости может быть миастения, частота встречаемости которой у лиц пожилого и старческого возрастов часто недооценивается. Нередко причиной падений является алкоголизм или бытовое злоупотребление алкоголем, особенно у лиц с депрессией или живущих в относительной социальной изоляции. Риск падений на фоне даже небольших доз алкоголя существенно возрастает, поскольку толерантность к алкоголю с возрастом снижается.
Вероятность возникновения падений возрастает с увеличением числа факторов риска: у лиц без факторов падения встречаются в 8% случаев, а у лиц, имеющих 4 фактора риска и более - в 78%. Лишь в небольшом проценте случаев падения возникают под влиянием одного фактора, у большинства пожилых больных имеется несколько предрасполагающих к падениям факторов, в комплексе усиливающих неблагоприятное влияние каждого из них. Следует подчеркнуть, что риск падений существенно возрастает при остром развитии или обострении хронически протекающих соматических заболеваний.
К внешним факторам, ведущим к падениям, относятся плохая освещенность помещений, неровная или скользкая поверхность пола, неудобная обувь и др. Падения чаще происходят при спуске по лестнице, а также при вставании с кресла/стула либо с постели. Способствует падениям недостаточно внимательный уход за больными, особенно имеющими мнестико-интеллектуальные нарушения. Риск падений возрастает в первые дни после госпитализации или сразу после отмены постельного режима.
Среди причин падений у пожилых значительное место занимают и различные сердечно-сосудистые нарушения, сопровождающиеся синкопальными явлениями (обморочное состояние). В частности, быстрое развитие потери сознания с последующим восстановлением характерно для аритмий, тогда как при эпилепсии быстрое развитие потери сознания сменяется медленным восстановлением. Для вазопрессорных синкопальных состояний характерно быстрое начало с про-дромальными явлениями (нередко на фоне эмоционального стресса) с последующим быстрым восстановлением. Тщательное обследование позволяет выявить ортостатическую гипотензию почти у 30% лиц пожилого и старческого возраста. При этом у значительной части этих больных не отмечается головокружения, ни каких-либо зрительных нарушений при вставании. Предрасполагающими факторами, которые могут сопровождаться развитием синкопальных состояний, могут явиться кашель, чихание, резкое изменение положения тела (вставание).
Предрасполагающими к нарушению координационной и двигательной функций факторами, повышающими риск падений и переломов у пожилых пациентов с ОП, являются и некоторые из назначаемых им одновременно (полифармация или полипрагмазия) лекарственных средств (табл. 2), прежде всего из групп снотворных, ан-тидепрессантов, антигипертензивных и др., что может увеличивать риск падений более чем на 40%. В связи с этим наличие ятрогенных проблем, т.е. связанных с медицинскими воздействиями, является достаточно характерной для пожилого возраста особенностью. Полипрагмация в пожилом возрасте представляет собой весьма распространенное и трудно управляемое явление, связанное не только с использованием назначаемой врачом терапией, но и с самолечением, с до-ступностью нерецептурных лекарственных препаратов (так называемых, ОТС-медикаментов).
Эпидемиология и медико-социальная характеристика падений у пожилых
В России в общей структуре причин смертности несчастные стучаи и травмы занимают, начиная с конца 80-х гг. прошлого века, второе место после сердечно-сосудистых заболеваний. К сожалению, в официальной статистике не раскрывается место падений в структуре заболеваемости, травматизма, инвалидизации и смертности. В то же время за рубежом такая статистика и анализ ведутся. В частности, в структуре министерства здравоохранения США имеется Центр по контролю за заболеваемостью и профилактикой, который уделяет серьезное внимание проблеме падений. Так, в частности, по данным этого Центра, среди популяции США более 1/3 людей в возрасте 65 лет и старше переносят падение не менее одного раза в год, а сами падения являются ведущей причиной травматических смертей и нефатальных травм, требующих госпитализации. В 2005 году 15800 стариков умерли в связи с травмами, полученными при непреднамеренных падениях; 1,8 млн. лиц в возрасте 65 лет и старше из-за падений обратились в отделения скорой помощи; 433000 - были госпитализированы в травматологические отделения. Прове-денный анализ позволил сделать заключение о том, что связанная с падениями смертность среди стариков за последнее десятиление значительно выросла. До 30% лиц, перенесших падения, имеют тяжелые травматические поражения, в том числе субдуральные гематомы, переломы шейки бедра и травмы головы. Показано, что большинство переломов любой локализации связаны с падениями. Для мужчин риск заканчивающихся смертью (фатальных) падений на 49% выше, чем у женщин. В 2000 году в США общие медицинские затраты, связанные с лечением фатальных падений, составили 179 млн. долл., а на лечение нефатальных падений более 19 млрд. долл. По данным ВОЗ (2004), до 30% людей в возрасте старше 65 лет и 50% - в возрасте 80 лет и старше, по крайней менее, 1 раз в год переносят падение, 30% которых сопровождаются серьезными травмами (переломы, травмы головы и позвоночника, сотрясение головного мозга, повреждения мягких тканей и др.). При этом примерно у половины из них падения отмечаются более 1 раза в год. Среди наиболее частых причин падений отмечены: несчастные случаи, связанные с внешними причинами (скользкая, неровная, с препятствиями дорога) - 31% случаев, с внутренними причинами: мышечная слабость и нарушения равновесия - в 27%, головокружения - в 13% случаев, артрозы суставов нижних конечностей - в 11%, депрессии - в 3%, нарушения зрения - в 2% и др. Риск переломов вследствие падений особенно значителен у пациентов, у которых имеются нарушения двигательных функций (парезы, атаксия) после перенесенного инсульта. У лиц, перенесших падения, в 5% случаев наблюдаются периферические переломы и в 1% случаев - переломы шейки бед-рен-ной кости. Согласно имеющимся данным более 90% переломов шейки бедренной кости связано с падениями.
Роль D-дефицита в патогенезе падений
В последние два десятилетия сформировались современные представления о витамине D3 (холекальцифероле) не как, собственно, витамине в классическом понимании этого термина, а как о стероидном биологически неактивном прегормоне, превращающемся в организме в активный метаболит - D-гормон, обладающий наряду с мощным регулирующим влиянием на обмен кальция рядом других важных биологических функций.
В организме витамин D3 образуется из находящегося в коже предшественника (провитамина D3) - 7-дегидрохолестерина под влиянием коротковолнового ультрафиолетового облучения. Витамин D3, поступающий в небольших количествах с пищей или образующийся в организме в процессе эндогенного синтеза, в результате двух последовательных реакций гидроксилирования в печени и почках превращается в активную гормональную форму - 1a,25-дигидроксивитамин D3 (называемый также D-гормоном, кальцитриолом или 1a,25(ОН)2 D3).
D-гормон вместе с паратиреоидным гормоном и кальцитонином традиционно объединяют в группу кальций-регулирующих гормонов, функцией которых является поддержание в плазме крови физиологического уровня кальция за счет как прямого, так и опосредованного влияния на органы-мишени. Кроме поддержания кальциевого гомеостаза, 1a,25-дигидроксивита-мин D3 воздействует также на ряд систем организма, таких как иммунная и кроветворная, регулирует рост и дифференцировку клеток и др.
Молекулярный механизм действия 1a,25-дигидро-ксивитамина D3 аналогичен другим стероидным гормонам и заключается во взаимодействии в тканях со специфическими рецепторами, получившими название витамин D-рецепторов (РВD, или в английской транскрипции - VDR). Эти рецепторы широко представлены в организме и обнаружены, по меньшей мере, в 35 органах и тканях, причем не только в классических органах-мишенях для витамина D (кишечнике, почках и костях), но и в мозге, сердце, скелетных мышцах, поджелудочной, паращитовидных и предстательной железах, кишечнике, органах выделительной и репродуктивной систем, а также других органах и тканях, что является еще одним доказательством того, что 1a,25-ди-ги-дро-ксивитамин D3 является типичным гормоном, осуществляющим множество регуляторных функ-ций.
Одной из основных и наиболее подробно изученных функций витамина D и D-гормона является участие в поддержании кальциевого гомеостаза: за счет взаимодействия с РВD в клетках органов-мишеней D-гормон вызывает синтез кальций-связывающих белков, осуществляющих абсорбцию кальция в ЖКТ, его реабсорбцию в почках, фиксацию в скелете.
D-гормон, в дополнение к участию в поддержании кальциевого гомеостаза, развитию скелета и процессах костного ремоделирования, оказывает влияние и на функции скелетных (син. произвольных или поперечно-полосатых) мышц, в которых имеются специфические РВD.
Еще в середине 70-х годов XX века было установлено, что витамин D и его метаболиты оказывают стимулирующее влияние на метаболизм скелетных мышц. В дальнейшем РВD были обнаружены в мышцах животных и людей. Генетические исследования позволили установить, что удаление гена, кодирующего экспрессию белков РВD у животных («нокаутированные» по этому гену животные), сопровождается развитием патологически измененных (укороченных и различных по размерам) мышечных волокон при сохранении в целом нормальной дифференцировки миоцитов. При этом у «нокаутированных» животных были обнаружены значительные метаболические нарушения в мышцах: гипокальциемия, гипофосфатемия, сопровождающиеся необычно высокой и персистирующей продукцией патологически измененных мышечных белков, таких как myf5, миогенин, Е2А, изоформы легких цепей миозина и др. Особенно важное значение имели данные, полученные в ортопедической клинке Базельского университета (Швейцария), о том, что в мышечной ткани в пожилом и старческом возрастах наблюдается прогрессирующее уменьшение числа РВD (рис. 2).
По современным представлениячм D-гормон стимулирует захват (инфлюкс) произвольными мышцами Са2+ за счет ядерного механизма, 2-фазное образование диацилглицерина (ДАГ), причем вторая фаза этого процесса независима от гидролиза фосфоинозитида под влиянием фосфолипазы С. Он стимулирует гидролиз фосфосфатидилхолина в тканях млекопитающих за счет катализируемого фосфалипазой D механизма, в котором участвуют ионы Са2+, а также протеинкиназа С и G-белки.
В последние годы молекулярные механизмы действия 1,25(ОН)D3 в скелетной мышце были существенно детализированы. Было показано, что D-гормон модулирует гомеостаз кальция в клетках скелетных мышц как за счет классического геномного действия, которое заключается в контроле экспрессии генов, так и при участии негеномного механизма, включающего прямые мембранные эффекты гормона, медиирующего различные сигнальные системы. Этот стероид быстро модулирует инфлюкс Са2+ за счет медиируемой G-бел-ками активации фосфолипазы С и аденилатциклазы, ведущей к активации фосфокиназ С и А, высвобождению Са2+ из внутриклеточных депо(цистерн) и активации потенциал-зависимых Са2+ каналов L-типа.
Установлено также, что быстрое изменение во входе меченого 45Са2+, вызываемое 1,25(ОН)D3 в мышцах и в культуре миобластов, сопровождается параллельным повышением уровня белка кальмодулина (КМ), связанного с мембранами при одновременном снижении концентрации КМ в цитозоле без изменений его общего количества в клетке. D-гормон быстро изменяет гомеостаз кальция в клетках скелетных мышц за счет сдвига сигнального передаточного механизма, который способствует высвобождению Са2+ из депо и входу извне в клетку через потенциал-зависимые L-каналы и депо-оперируемые Са2+-каналы.
Еще одним характерным для D-гормона биологическим эффектом является влияние на пролиферацию и дифференцировку клеток. Он проявляется и в отношении клеток скелетных мышц и связан с влиянием на белок Raf-1. Этот белок, открытый как первый член семейства цитоплазматических серин/треонино-вых киназ, играет ведущую роль в активации классического цитоплазматического сигнального каскада, который участвует в регуляции клеточной пролиферации, дифференцировки и апоптоза. Активация Raf-1, как следствие активации рецепторов протеин-тиро-зин-киназы, меди-ируется Ras-ГТФ-связыва-ющими белками, которые необходимы для стимуляции активности Raf-1 киназы. Затем Raf-1 фосфорилирует и активирует киназу митоген-активируемой протеин-киназы, известной под названием MEK (mitogen-activated protein kinasa (MAPK), запускающей каскад протеин-ки-назы, что ведет к фосфорилированию и активации внеклеточного сигнал-регулируемого белка (МАР) - киназы (МАРК), существующей в 2-х изоформах: ERK1 и ERK2. В связи с активацией МАР киназа (МАРК) перемещается из цитоплазмы в ядро, где она фосфорилирует факторы транскрипции и таким образом запускает процессы пролиферации или дифференцировки разных типов клеток. Было установлено, что 1?,25(OH)2D3 в клетках-мишенях - миобластах (эмбриональных мы-шечных клетках цыпленка) вызывает активацию Raf-1 через Ras и фосфокиназа Са-зависимого серинового фосфорилирования и что указанный механизм играет центральную роль в стимуляции гормоном МАРК-сигнальных путей, запускающих пролиферацию мышечных клеток.
Таким образом, D-гормон играет важную роль как в дифференцировке и пролиферации клеток скелетных мышц, так и в реализации Са2+-зависимых механизмов, являющихся одними из центральных в процессе мышечного сокращения.
Нарушение образования гормонов и их дефицит являются важными причинами многих заболеваний человека. Дефицит одного из них - D-гормона (чаще обозначаемого как дефицит витамина D) также имеет негативные последствия и лежит в основе ряда видов патологических состояний и заболеваний. Ниже рассматриваются как характеристика дефицита витамина D, так и его роль в возникновении и развитии распространенных заболеваний.
В физиологических условиях потребность в витамине D вариирует от 200 МЕ (у взрослых) до 400 МЕ (у детей) в сутки. Считается, что кратковременное (в течение 10-30 мин) солнечное облучение лица и открытых рук эквивалентно приему примерно 200 МЕ витамина D, тогда как повторное пребывание на солнце в обнаженном виде с появлением умеренной кожной эритемы вызывает повышение уровня 25ОНD выше наблюдаемого при многократном его введении в дозе 10000 МЕ (250 мкг) в сутки.
Дефицит D-гормона чаще представлен D-гипо-вита-минозом либо D-витаминной недостаточностью. В отличие, например, от драматического снижения уровня эстрогенов в постменопаузе, этим термином обозначают, как правило, снижение уровня образования в ор-га-низме 25ОНD и 1a,25(ОН)2 D3 и нарушения его ре-цеп-ции. D-дефицит играет существенную роль в патогенезе не только первичного ОП (инволюционных типов остеопороза (ОП) - постменопаузального и сенильного, ювенильного ОП), так и вторичных форм этого заболевания (стероидного ОП и др.), а также некоторых других видов скелетной и внескелетной патологии.
Различают два основных типа дефицита D-гор-мо-на, иногда называемого также «синдромом D-недос-та-точности». Первый из них обусловлен дефицитом/недостаточностью витамина D3 - природной прогормональной формы, из которой образуется активный(е) метаболит(ы) (1a,25(ОН)2 D3). Этот тип дефицита витамина D связывают с недостаточными пребыванием на солнце и его поступлением с пищей, а также постоянным ношением закрывающей тело одежды, что снижает образование природного витамина в коже и ведет к снижению уровня 25ОНD в сыворотке крови. Подобная ситуация ранее наблюдалась главным образом у детей и по сути являлась синонимом рахита. В настоящее время в большинстве индустриальных стран мира в связи с искусственным обогащением продуктов детского питания витамином D дефицит/не-доста-точность последнего относительно редко наблюдается у детей. Однако из-за изменившейся во второй половине ХХ века демографической ситуации подобный дефицит нередко имеет место у лиц пожилого возраста, особенно проживающих в странах и на территориях с низкой естественной инсоляцией, имеющих неполноценный или несбалансированный пищевой рацион и недостаточную двигательную активность. Показано, что у людей в возрасте 65 лет и старше наблюдается 4-кратное снижение способности образовывать витамин D в коже. В связи с тем, что 25ОНD является субстратом для фермента 1a-гидроксилазы, а скорость его превращения в активный метаболит пропорциональна уровню субстрата в сыворотке крови, снижение этого показателя ниже 30 нг/мл нарушает образование адекватных количеств 1a,25(ОН)2 D3 . Именно такой уровень снижения 25ОНD в сыворотке крови был выявлен у 36% мужчин и 47% женщин пожилого возраста в результате исследования (Euronut Seneca Program), проведенного в 11 странах Западной Европы. И хотя нижний предел концентрации 25ОНD в сыворотке крови, необходимый для поддержания нормального уровня образования 1a,25(ОН)2 D3 не известен, по-видимому, его пороговые значения составляют от 12 до 15 нг/мл (30-35 нмол/л).
Дефицит 25ОНD рассматривают в тесной связи с нарушениями функций почек и возрастом, в том числе количеством лет, прожитых после наступления менопаузы. При этом отмечены как географические и возрастные различия в уровне этого показателя, так и его зависимость от времени года, т.е. от уровня солнечной инсоляции/количества солнечных дней, что необходимо принимать во внимание при проведении соответствующих исследований и анализе получаемых данных.
Дефицит 25ОНD выявлен также и при синдроме мальабсорбции, болезни Крона, состояниях после субтотальной гастрэктомии или обходных операциях на кишечнике, недостаточной секреции панкреатического сока, циррозе печени, врожденной атрезии желчного протока, длительном применении противосудорожных (антиэпилептических) средств, нефрозах.
Другой тип дефицита витамина D не всегда определяется снижением продукции D-гормона в почках (при этом типе дефицита может наблюдаться как нормальный, так и даже слегка повышенный уровень самого D-гормона в сыворотке крови), но характеризуется снижением его рецепции в тканях (резистентность к гормону), что рассматривается как функция возраста. Тем не менее снижение уровня 1a,25(ОН)2 D3 в плазме при старении, особенно в возрастной группе старше 65 лет, отмечается многими авторами. Снижение почечной продукции 1a,25(ОН)2 D3 нередко наблюдается при ОП, заболеваниях почек (почечная недостаточность и др.), у лиц пожилого возраста (>65 лет), при дефиците половых гормонов, гипофосфатемической остеомаляции опухолевого генеза, ПТГ-дефицитном гипопаратиреозе, ПТГ-резистентном гипопаратиреозе, сахарном диабете, под влиянием глюкокортикостероидов и др. Развитие резистентности к 1a,25(ОН)2 D3 обусловлено, как полагают, снижением количества РВD в тканях-мишенях (прежде всего в кишечнике и почках). Кроме того, обнаружено снижение экспрессии РВD в произвольных мышцах у пожилых . Оба варианта дефицита витамина D являются существенными звеньями патогенеза основных типов и форм ОП.
Наиболее существенную роль нарушения образования и рецепции D-гормона играют при основной инволюционной форме ОП - сенильном ОП. Данный тип ОП у пожилых пациентов обоих полов характеризуется ра-зоб-щением исходно тесно связанных процессов ремоделирования (снижение образования новой кости на фоне повышения ее резорбции). Среди патогенетических механизмов указанного состояния, наряду со снижением продукции половых гормонов (эстрогенов и тестостерона), так называемой соматопаузы (дефицита выработки гормона роста и инсулиноподобного фактора роста, ИПФР), важное значение имеют первичный и вторичный дефициты D-гормона, обусловленные ря-дом причин. Среди них уменьшение двигательной ак-тив-ности лиц пожилого возраста и их пребывания на солнце, снижение образования D-гормона в почках и костях из-за снижения активности 1a-гидроксилазы (в возрасте 70 лет это снижение достигает 50%), уменьшение в органах-мишенях количества РВD и их сродства к лиганду. Указанные изменения ведут к снижению абсорбции Са2+ в кишечнике и повышению его вымывания из костей для поддержания стабильности концентрации в плазме крови, что реализуется за счет развития вторичного гиперпаратиреоза, усиления синтеза ПТГ и обусловленной этим активации процесса резорбции и ОП. Кроме того, дефицит D-гормона ведет к ограничению синтеза белков матрикса кости из-за снижения образования, дифференцировки и активности остеобластов, синтеза этими клетками цитокинов, участвующих в сопряжении и интенсивности процессов ремоделирования, что оказывает неблагоприятное влияние на массу и качество кости. Необходимо отметить и то, что снижение продукции D-гормона ведет к нарушению нормального функционировавния нервно-мышечного аппарата, т.к. проведение нервных импульсов с двигательных нервов на поперечно-полосатую мускулатуру и сократимость последний являются Са-зависимыми процессами. В этой связи дефицит/недостаточность витамина D вносит свой вклад в нарушения двигательной активности у пожилых пациентов, нарушения координации движений и, как следствие, повышает риск падений, с которыми связано большинство случаев переломов при сенильном ОП.
Проблема падений
и дефицит витамина D
По современным представлениям одной из важных и распространенных причин саркопении в гериатрической популяции является дефицит витамина D, сопровождающийся мышечной слабостью. Развитие дефицита витамина D в пожилом возрасте связано преимущественно со следующими причинами:
- несбалансированное питание и использование в пищевых продуктов с недостаточным содержанием витамина D,
- редкое и непродолжительное пребывание на солнце,
- утоньшение кожи (снижение толщины дермального слоя - места образования витамина D),
- нарушение процессов гидроксилирования прегормональных форм витамина D в печени и почках,
- нарушение рецепции 1,25(ОН)2D3 в тканях.
О широком распространении D-дефицита у пожилых свидетельствуют, в частности, результаты исследовании 824 лиц в возрасте 70 лет и старше, проведенного в 11 странах Западной Европы: у 36% мужчин и у 47% женщин в зимнее время года концентрация 25(ОН)D3 в сыворотке крови составляла <30 нмол/л. Важно отметить и то, что количество рецепторов к витамину D (РВD) в ядрах мышечных клеток с возрастом резко снижается. В частности, при иммуногистологическом исследовании биопсийных образцов m. gluteus medius, полученных от женщин (n=20, ср. возраст 71,6 года) при проведении хи-рур-гических операций тотальной артропластики шейки бедренной кости, и биоптатов m. transversospinalis от 12 женщин (ср. возраст 55,2 лет) при проведении операций на позвоночнике было выявлено прогрессирующее в возрастом снижение числа РВD в обеих исследованных мышцах (r=0,5, p=0,004, рис. 2). При этом не было обнаружено сильной корреляционной связи между экспрессией РВD и уровнями 25ОНD и 1,25(ОН)2D3 в сыворотке крови. В то же время мультивариантный анализ результатов исследования позволил авторам сделать вывод о том, что пожилой возраст является важным предсказательным фактором корреляции между снижением числа РВD и уровнем 25(ОН)D3.
Несомненный практический интерес представляют данные о высокой корреляционной связи между уровнем D-гормона в сыворотке крови и клиренсом креатинина. Мышечная слабость, связанная с дефицитом витамина D, обычно проявляется преимущественно в группах проксимальных мышц и сопровождается чувством тяжести или болями в ногах, быстрой утомляемостью, затруднениями при подъеме по лестнице и вставании со стула. При этом изменения затрагивают в основном группы мышц нижних конечностей, ответственных за вертикальное положение тела и ходьбу. Указанные нарушения, достигающие уровня отчетливой миопатии, могут частично устраняться при нормализации питания, пребывании на солнце и приеме препаратов витамина D .
Наряду с геномными и негеномными механизмами, регулирующими поступление ионов Са2+ в скелетную мышцу и необходимые для реализации ее сокращений, зависимые от генотипа РВD генетические механизмы вносят заметный вклад в реализацию эффектов 1,25(ОН)2D3. В частности, при исследовании пожилых женщин-близнецов 2 гомозиготных типов были обнаружены различия на 23% в силе четырехглавой мышцы и на 7% силы сжатия кистей рук. Имеются и другие исследования, указывающие на связь между полиморфизмом РВD и состоянием произвольной мускулатуры.
Соответственно, при дефиците витамина D наблюдается снижение силы мышц, способности к разгибанию нижних конечностей в коленном суставе, проходимого расстояния и скорости ходьбы.
Несмотря на многочисленные исследования по данной проблеме, выполненные с разной глубиной и при участии существенно различающихся по численности групп пожилых людей, окончательной ясности в отношении медикаментозной профилактики и лечения мышечных нарушений, обусловленных дефицитом витамина D, пока не имеется. В одних случаях получены положительные результаты при использовании препаратов нативного витамина D, проявляющиеся в уменьшении случаев падений и связанных с этим переломов. Имеются и наблюдения о том, что применение препаратов нативного витамина D не сопровождается достоверным влиянием на состояние мышечной системы и не предупреждает падения у пожилых. В то же время в плацебо-контролируемом исследовании с участием 378 пожилых мужчин и женщин было установлено, что ежедневный прием аналога D-гормона - препарата альфакальцидола в дозе 1 мкг/сут. в течение 36 нед ведет к достоверному снижению как количества падений, так и числа пациентов, у которых они наблюдались . По-видимому, подобные неоднородные результаты отражают различия в методиках исследования, численности включенных в них пациентов, влияние времени времени года и др. Более однородные положительные результаты получены в исследованиях с использованием препаратов активных метаболитов витамина D. Однако и среди них имеются сведения о недостаточной эффективности терапии.
Тем не менее среди указанных исследований имеются такие, которые можно рассматривать, как весьма серьезные, дающие максимально возможную в настоящее время объективизацию результатов. К ним в первую очередь относится исследование STOP/IT (Sites Testing Osteoporosis Prevention and Intervention Treatments), проведенное на базе Крейтоновского ме-ди-цинского университета (г. Омаха, США), в котором участвовало 489 женщин с постменопаузальным ОП. В этом двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании сравнивали три метода фармакотерапии: (1) заместительная гормонотерапия препаратами конъюгированных эстрогенов в сочетании с медроксипрогестерона ацетатом, (2) применение активного метаболита витамина D - D-гормона (кальцитриола) и (3) сочетание обоих видов фармакотерапии.
В ходе первой фазы исследования продолжительностью 5 лет было обследовано 8000 женщин в возрасте 67-77 лет (ср. 71 год), из которых 489 были рандомизированно включены в три группы. В соответствии с критериями включения пациентки не имели тяжелых сопутствующих заболеваний. Период лечения составил 3 года. Для оценки продолжительности эффекта в рамках второй фазы исследования проводилось повторное обследование пациенток через 2 года после прекращения фармакотерапии. Протоколом исследования предусматривалась оценка частоты появления новых переломов с помощью рентгеновского метода. В ходе исследования пациентки получали с пищей по 700 мг кальция в сутки; дополнительно препараты кальция не назначались.
В процессе лечения было отмечено повышение МПКТ в обеих группах пациенток, получавших ЗГТ. В группе, получавшей кальцитриол, также наблюдался прирост этого показателя, выраженный, однако, в меньшей степени, чем в группе комбинированной терапии (ЗГТ + кальцитриол). В группе плацебо наблюдалось снижение МПКТ в сравнении с исходным уровнем.
В результате проведенных исследований было установлено, что в группе пациенток, получавших кальцитриол, частота новых переломов была в 2 раза ниже, чем в группах ЗГТ и плацебо. Влияние комбинированной фармакотерапии на частоту переломов не превышало аналогичный эффект монотерапии кальцитриолом. При-ме-не-ние ЗГТ не вело к снижению частоты новых переломов, несмотря на значительный, по сравнению с группой кальцитриола, прирост МПКТ. Из этих результатов авторами был сделаны два весьма важных и связанных между собой вывода: 1) применение кальцитриола достоверно снижает частоту новых переломов; 2) для предупреждения переломов большее значение имеет улучшение качества костной ткани, чем увеличение МПКТ.
Важное значение в контексте данного раздела имеет и еще один аспект исследования STOP/IT, связанный с влиянием разных видов фармакотерапии на частоту падений, с которыми связано большинство переломов в пожилом возрасте. Как было установлено, исходно падения были распространенным явлением во всех группах пациенток: по меньшей мере 50% включенных в него больных падали хотя бы 1 раз за 3 года. При анализе данных было установлено, что в группах, получавших ЗГТ и плацебо, частота падений была одинаковой, тогда как в группе, получавшей кальцитриол, этот показатель был статистически достоверно более низким. По сравнению с группой плацебо частота падений у пациенток, получавших кальцитриол, была на 15% ниже, а в пересчете на 1 человека - на 30% ниже. Этот результат оказался неожиданным, прежде всего потому, что у пациенток не был выявлен серьезный дефицит витамина D: уровень 25ОНD в сыворотке составлял в среднем около 30 нг/мл (75 нмоль/л).
Таким образом, данное исследование показало, что снижение частоты переломов является следствием применения кальцитриола, который не только оказывает положительное влияние на качество кости, но и снижает частоту переломов. При этом авторы исследования сделали заключение о том, что этот препарат активного метаболита витамина D у пожилых пациентов с постменопаузальным ОП увеличивает мышечную силу, улучшает нейро-мышечную координацию и баланс функ-ционирования сгибателей-разгибателей, воздей-ствуя, по-види-мо-му, не только непосредственно на скелетную мускулатуру, но и, вероятно, на центральные механизмы двигательных функций, т.к. в ЦНС обнаружены РВD. Было сделано, кроме того, имеющее принципиальное значение заключение, которое в настоящее время разделяется ведущими специалистами по ОП, о том, что фармакотерапия, направленная только на увеличение МПКТ, не снижает в должной степени риск периферических переломов, так как не уменьшает частоту падений.
Убедительные данные о положительном влиянии другого лекарственного препарата из группы активного метаболита витамина D - альфакальцидола на состояние произвольных мышц и частоту падений были получены в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании у пациентов обоего пола (возраст 65 лет и старше) со сниженным клиренсом креатинина. Было показано, что применение препарата в суточной дозе 1 мкг в течение 36 недель сопровождается снижением риска падений на 71% по сравнению с группой плацебо (р=0,019) (рис. 3). При этом заметно снижались не только частота падений, но и число пациентов, у которых они наблюдались до начала исследования. Полученные данные о предупреждении падений при применении альфакальцидола - препарата, уже более 15 лет широко используемого в нашей стране (Альфа-D3-Тева®) для лечения всех типов и форм остеопороза и некоторых других кальций-зависимых заболеваний, существенно дополняет его характеристику и создает предпосылки для расширения показаний к применению.
Предупреждение падений является новым аспектом в стратегии лечения ОП, направленным на профилактику периферических переломов. О высокой заинтересованности в изучении проблемы падений в целом, раскрытии их механизмов и разработке профилактических мер заявил Национальный институт здоровья США.
При обсуждении связи между данной проблемой и витамином D в заключение необходимо еще раз отметить несколько моментов. Во-первых, стало очевидным, что уже умеренный дефицит витамина D сопровождается негативными последствиями не только в костной системе, но и в функционировании произвольной мускулатуры. Во-вторых, у пожилых людей указанный дефицит является как фактором/звеном патогенеза ОП, так и предрасполагает к нарушению двигательной функ-ции и повышает риск падений - непосредственной причины переломов. В-третьих, в связи с уже отмеченными выше уменьшением количества РВD и рецепции 1,25(ОН)2D3 в пожилом возрасте для лечения ОП и профилактики переломов необходимо применение препаратов активных метаболитов витамина D (кальцитриола, альфакальцидола).
Известно, что назначение препаратов биологически неактивного нативного витамина D не уменьшает частоту падений, поскольку в пожилом возрасте снижается способность организма к образованию D-гормона (1,25(ОН)2D3) в почках. В исследованиях Chapuy et al. (1997), Pfeiffer et al. (2002), Bischoff et al. (2003) было показано, что назначение препаратов нативного витамина D пациентам с уровнем 25ОНD в сыворотке крови ниже 10 нг/мл способно заметно повысить этот показатель, но не уровень 1,25(ОН)2D3. В частности, в работе Bischoff et al. (2003) применение холекальциферола в ежедневной дозе 800 МЕ в течение 12 нед сопровождалось повышением средних значений 25ОНD в сыворотке крови на 71%, тогда как концентрация 1,25(ОН)2D3 повышалась лишь на 8%. Анализ этих данных указывает на необходимость использования с целью профилактики падений препаратов активного метаболита витамина D (Альфа D3-Тева), которые не нуждаются (в отличие от препаратов нативного витамина D) в биотрансформации в почках для образования биологически активной формы - D-гормона.
Таким образом, современные представления о проблеме падений в пожилом возрасте отводят важное место витамину D в механизмах, лежащих в их основе, а применение препаратов активного метаболита рассматривается в качестве эффективных методов их профилактики, снижающей риск переломов. 6. Шварц Г.Я. Витамин Д, Д-гормон и альфакальцидол: молекулярно-биологические и фармакологические аспекты. //Остеопороз и остеопатии. - 1998.- №3.-С.2-7.
7. Шварц Г.Я. - Фармакотерапия остеопороза., М.: 2002.- Медицинское информационное агенство - 368с.
8. Шварц Г.Я. Витамин D и D-гормон. - М.: Анахарсис, 2005. - 152с.
9. Bell A.J., Talbot-Stern J.K., Henessy A. Characteristics and outcomes of older patients presenting to the emergency department after fall: a retrospective analysis. //Med J.Australia. -2000.-173(4). - p.176-177.
10. Bischoff-Ferrari H.A., Dawson-Hughes B., Willett W. et al. Effect of vitamin D on Falls. A meta-analysis. //JAMA.-2004. - 291. - p.1999-2006.
11. Bischoff-Ferrari H., Borchers M., Gudat F. et al. Vitamin D receptor expression in human muscle tissue decreases with age. //J.Bone Miner.Res - 2004. - 19.-p.265-269.
12. de Boland AR, Boland RL Rapid changes in skeletal muscle calcium uptake induced in vitro by 1,25-dihydroxyvitamn D3 are suppressed by calcium chanel blockers.//Endocrinology, - 1987.-Vol.120. - P.1858-1864.
13. Buitrago C.G., Pardo V., de Boland A.R., Boland R. Activation of RAF-1 through Ras and protein kinase C? mediates 1?,25(OH)2 -Vitamin D3 regulation of the mitogen-activated protein kinase pathway in muscle cells. // J.Biol.Chem. - 2003. - Vol.278.N4. - P.2199-2205.
14. Chapuy M.-C., Meunier P.J.- Vitamin D Insufficiency in Adults and in Elderly. In: Vitamin D., Feldman D., Glorieux F.H., Pike J.W. (Eds.) Academic Press., San Diego., 1997, P.679-694.
15. Degens H. Age-related skeletal muscle dysfunction:causes and mechanisms. //J.Musculoskelet Neuronal Interact.-2007.-7(3). - p.246-252.
16. De Luka H.F. - Historical Overview. In: Vitamin D., Feldman D., Glorieux F.H., Pike J.W. (Eds.) Academic Press., San Diego., 1997, P.3-11.
17. DeLuka H.F., Cantorna M.T. Vitamin D, Its role and uses in immunology.//FASEB J.-2001.-15.-p.2579-2585.
18. Dukas L., Schacht E., Mazor Z., Stahelin H. Treatment with Alfacalcidol in erderly reople significantly decreases the high risk of falls associated with low creatinine clearance of <65 ml.min.//Osteoporosis Int.-2005.-16(2).-p.198-203.
19. Dukas L., Bischoff H.A., Lindpaintner L.S. et al. Alfacalcidol reduses the number of fallers in community-dwelling elderly population with a minimum calcium intake of more than 500 mg daily.//J.Am.Geriatr.Soc.-2005.-52.- p.230-236.
20. Endo I., Inoue D., Mitsui T. Et al. Deletion of Vitamin D receptor gene in mice results in abnormal skeletal muscle development with deregulated expression of myoregulatory transcription factors. //Endocrinology.-2003.-144.-p.5138-5144.
21. Henry H.L. - The 25-Hydroxyvitamin D 1a-Hydroxylase. In: Vitamin D., Feldman D., Glorieux F.H., Pike J.W. (Eds.) Academic Press., San Diego., 1997, P.57-68.
22. Holick M.F. - McCollum Award Lecture 1994. Vitamin D - New horizons for the 21th century.// Am.J.Clin Nutr., 1994, Vol.60, P.619-630.
23. Gallagher J.C., Fowler S.E., Detter J.R., Sherman S.S. Combination treatment with estrogen and calcitriol in the prevention of age-related bone-loss.//J.Clin Endocrinol.Metab. - 2001. - 86.-p/3618-3628.
24. Gallagher J.C. The effect of calcitriol on falls and fractures and physical performance tests.//J.Steroid.Biochem.Mol.Biol.-2004.-89-90.-p.497-501.
25. Geusens P., Dequeker J., Nijs J. et al. - Prevention and treatment of osteopenia in ovarieectomized rat:effect of combined therapy with estrogens, 1-alphavitamin D, and prednosone //Calcif.Tissue Int.- 1991.-48.-p.127-137.
26. Facchinetti M.M., R.Boland, de Boland A.R. Calcitriol transmembrane signaling: regulation of rat muscle phospholipase D аctivity. // J.Lipid Res. - 1998. - Vol.39. - P. 197-204
27. Janssen H.C., Samson M.M., Verhaar H.J. Vitamin D deficiency, muscle function, and falls in elderly people. //Am.J.Clin.Nutr.-2002.-75(4). - p.611-615.
28. Melton L., Joseph I. Эпидемиология переломов. Спб.: Изд-во Бином, Невский диалект - 2000.
29. Norman A.W., Henry H.L.- Vitamin D: Metabolism and Mechanism of action., in Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism, 2nd ed., Ed.M.J.Favus, Raven Press, N.-Y.,1993.
30. Pfeifer M., Beregow B., Minne H. Vitamin D and muscle function. //Osteoporosis Int. - 2002. - 13(3). - p.187-194.
31. Pike J.W. - The Vitamin D Receptor and Its Gene. In: Vitamin D., Feldman D., Glorieux F.H., Pike J.W. (Eds.) Academic Press., San Diego., 1997, P.105-125.
32. Reginster J.Y, Kuntz D., Verdicht W. et al. - Profilactic Use of Alfacalcidol in Corticosreroid-induced Osteoporosis.// Bone, 1997, Vol.20 (4S):P.9S.
33. Ringe J.D.- Vitamin D deficiency and osteopathies. //Osteoporosis Int., 1998, Vol.8, Suppl.2, S.35-S.39.
34. Ringe J.D.- Prevention of corticoid-induced osteoporosis (CIO) by alfacalcidol in Europe.// In: New Aspects of Alfacalcidol and D-Hormone Analogs. Abstract book-Satellite Symp., World Congress on Osteoporosis, Chicago, 2000, P.16-17.
35. Schacht E., Richy F., Reginster J-Y. The therapeutic effects of alfacalcidol on bone strength, muscle metabolism and prevention of falls and fractures. //J.Muscoloskelet Neuronal Interact.-2005.-5(3).-p.273-284.
36. Simpson R.U., Thomas G.A., Arnold A.J. Identification of 1,25-dihydroxyvitamin D3 receptors and activities in muscle. //J.Biol.Chem. - 1985.-260(15). - p.8882-8891.
37. Stevens J.A. Falls among older adults - risk factors and prevention strategies. NCOA Falls Free: Promoting a National Falls Prevention Action Plan. Washington (DC), The National Council of Aging, 2005.
38. Stevens J.A., Corso P.S., Finkelstein E.A., Miller T.R. The cost of fatal and nonfatal falls among older adults. //Injury Prevention. - 2006. - 12. - p.290-295.
39. Vazquez G., de Boland A.R., Boland R. Involvement of calmodulin in 1?,25-dihydroxyvitamin D3 stimulation of store-operated Ca2+ influx in skeletal muscle cells // J.Biol.Chem. - 2000.-Vol.275. N21. - P.16134 - 16138.
40. Venning G. Recent developments in vitamin D deficiency and muscle weakness among elderly people.//BMJ.-2005.-33-p.524-526.
41. Vitamin D., Eds. D.Feldman, F.H.Glorieux, J.W.Pike., Academic Press, San Diego (California), 1997, 1285P.
42. Zamboni M., Zoico E., Tosoni P. et al. Relation between vitamin D, physical performace, and disability in elderly persons. //J.Gerontol.-2002.-57.-M7-M11/

Добрый день. Постараюсь наиболее полно описать то что происходит с бабушкой.

Женщина 1935 гр. За всю жизнь в больнице была несколько раз. Оба раза было связано с подозрением на онкологию. Первый раз еще в 80-ые года была операция на щитовидку (после этого принимает лекарства для этой самой щитовидки(название не знаю), второй – уже в начале 2000-х, убирали узел на груди. Потом узел взяли на обследование – но там онкологию не нашли.
До 2007 года женщина была очень бойкой. Еще с внуком в футбол играла. Не то что прям бегала, но по мячу била вполне. Понятное дело, что и сама себя полностью обслуживала + была в строю в одной социальной организации по уходу за пенсионерами ветеранами ВОВ. Готовила – убирала-стирала. Все отлично! Но с конца 2007г. пошел постепенный спад. Примерно в 2009г. она уже стала ходить с палочкой и буквально через несколько месяцев у нее появилась неустойчивость. Т.е. стала падать. Говорит что не с того не с сего закружится голова и бах.. уже на земле. Постепенно день за днем она продолжала сдавать. Пошла к врачу. Тот сказал что у него какое то нарушение в голове и выписал таблетки которые она и пила. (диагноз сказать не могу т.к. под рукой нет карты). И вот в конце 2012г. (ноябрь) бабулька упала дома. Опять же, говорит закружилась голова и БАХ… она на полу. Вот только в этот раз, в отличии от многих бабушка встать уже не смогла. Говорит что очень заболела спина, и не может пошевелиться. Это был последний день когда она ходила сама.
Отвезли ее в больницу. Так вначале поставили диагноз: перелом позвоночника. Мы в ужасе! Но потом при более детальном анализе врач сказал, что у бабушки простая травма. Наняли ей сиделку, которая постоянно сидела с ней и систематически тормошила. Т.к. в больнице не было отделения неврологии, то было решено ее перевести в другую больницу.
В больнице бабушке ставят диагноз: Дисциркулярная энцефалопатия 3ст. на фоне гипертонической болезни, атеросклероза, ИБС, кардиосклероза акинетико-регидный синдром, пирамидный синдром, лобная дисбазия. Выраженные когнетивные нарушения.
После выписки (30.11.12)
Табл: Трентал 0,1 3р. в день – 1 месяц
Табл: Ликсидол 125мл – 3р. в день - 1 месяц
Табл: ноотропил 0,4 - 2р. в день (утро-обд) - 2 мес.
Табл. Мадопар 250мг.1 табл*3р в день – постоянно.
НО!!! С каждым днем бабушке все хуже. Обслуживать себя она не может уже с падения в ноябре 2012г. Но если раньше она хоть как то передвигалась, то теперь - фактически носим на себе. На туалет сесть она сама не может – если только надавить на нее, спрашивают: - Когда бабуль ходить сама будешь?! И ответ: - Я иду! При этом она сидит на диване. Имена и лица узнает – но сложить 5+2 не может при том что имеет высшее экономическое образование и всегда цены в уме складывала, день недели и месц – путает. Продолжить счет 1, 2,3,4,5 – может только до цифры 5, далее запинается. И т.д.
Вообщем с каждым днем ей все хуже и хуже. И помня то что бабушку со слов враче с 2009 г. лечили не от того чем она болела (сказали пила не те таблетки) закрались сомнения что и это лечение неверное. Ну не может же так быстро сдавать еловека. Сдала она буквально за пару недель, и продолжает сдавать каждый день.
Может быть есть какая возможность ее определить в больницу в Москве или МО или же может быть можете подсказать чем заменить лекарства которые она пьет?! Просто в свое время когда она случайно пропустила прием Мадопара (день-вечер) ей было вроде как лучше, но потом – резко хуже.

В местной поликлинике фактически плюнули. Невропотолога фактически за руку приводили. Шла она почти 5 мес., очень занята. В итоге признала что бабушка болеет и дала направление на получение 2 группы инвалидности.