Главная Похудение Новое в лечении рака. Что нового в лечении рака Онкология

Новое в лечении рака. Что нового в лечении рака Онкология

Уровень смертности от онкопатологий упал на 23 % с момента его пика в 1991 году. В настоящее время биофармацевтические компании Америки работают над более чем 800 противораковыми лекарствами.

Журнал Reader"s Digest сотрудничает со Stand Up to Cancer, организацией, финансирующей новаторские исследовательские проекты, которые помогут быстрее вводить новые методы лечения.

Проводите генетический скрининг

«Одна из моих пациенток с раком яичников сказала мне, что ее мама и бабушка умерли от той же болезни, — вспоминает Элизабет Свишер, доктор медицины, онколог из Университета Вашингтона. — К тому времени, как она пришла ко мне, было уже слишком поздно. Я проверила ее, чтобы определить мутацию, вызвавшую онкопатологию. После этого я предложила ее дочери пройти генетический тест и удалить ее яичники в качестве превентивной меры. Вероятно, она станет первым человеком, который не умрет от рака в четырех поколениях женщин своей семьи».

Индивидуальные программы по излечению рака действенны

Дешифруя тысячи генов, ученые могут узнать, какие мутации они переносят, а затем исходя из типа мутаций, подобрать нужные лекарства. Сегодня целевая терапия используется для многих видов болезни, включая рак легких, молочной железы, ободочной кишки и меланому.

Исследование типа раковых клеток

«У нас была 11-летняя пациентка с редкой формой лейкемии, которая четырежды проходила химиотерапию, но ее рак продолжал возвращаться, — говорит Арул Чиннайян, доктор медицинских наук, патолог из Мичиганского университета — Наконец мы исследовали ее опухолевые клетки и обнаружили генетическую мутацию, которая была чувствительной к определенному соединению. Мы дали ей этот препарат, и болезнь находилась в стадии ремиссии 18 месяцев».

Анализ крови заменит биопсию, проводимую при помощи иглы

Ученые разработали анализ крови, который может идентифицировать биомаркеры раковых заболеваний в 1-й стадии в кровотоке. Раковые центры уже исследуют использование тестов, но ученые надеются на то, что в один прекрасный день обычный анализ крови будет способствовать выявлению онкопатологий.

Возможно оказать помощь иммунной системе в борьбе с опухолью

Раковые клетки используют тип «тормоза», чтобы отключить ответную реакцию вашей иммунной системы. Иммуномодуляторы ослабляют этот тормоз, позволяя Т-клеткам иммунной системы атаковать раковые клетки.

Результаты тестов были ошеломляющими. 5000 пациентам с меланомой стадии IV были предложены три препарата иммунотерапии. Три года спустя 20 % из них были еще живы. «Многие пациенты прожили более десяти лет без признаков заболевания», — говорит Так Вак Мак, доктор философии, иммунолог и молекулярный биолог в Центре рака принцессы Маргарет в Торонто, Онтарио.

Комбинация лекарств может быть лучшим средством лечения

«Если мы примем только одно лекарство, рак может мутировать или стать устойчивым, — говорит доктор Чиннайян. — Но мы находим, что использование коктейля из лекарств может быть более эффективным».

Вирусы — это наше самое секретное оружие

«Когда вирус внедряется в опухоль, он заставляет раковые клетки думать, что они инфицированы, поэтому они начинают самоуничтожаться или вырабатывают новые антигены, которые также могут их побороть», — говорит Питер Джонс, доктор философии, главный научный сотрудник исследовательского института Ван Андель в Гранд-Рапидс, штат Мичиган. Недавно FDA одобрило генетически модифицированную форму вируса герпеса для терапии меланомы. А в Университете Дьюка в Дареме, штат Северная Каролина, ученые лечат рак мозга путем инъекции опухолей генетически модифицированным вирусом полиомиелита.

Мазок Папаниколау, который может обнаружить рак яичников

«Был разработан тест, который может обнаружить генетические маркеры рака яичников и эндометрия в цервикальной жидкости, собранной во время обычного теста на рак», — говорит доктор Нельсон. Исследование находится на ранних стадиях, но оно очень важно, потому что такое заболевание убивает 14 000 женщин в год, так как диагностируется слишком поздно.

Создание чипа, который может обнаружить беглые опухолевые клетки

Злокачественные раковые опухоли посылают свободные клетки в кровоток. Они провоцируют появление новых опухолей в других частях тела. Но из-за того, что на каждые один миллиард клеток крови приходится одна такая клетка, ученые до сих пор не смогли их обнаружить. Их нахождение важно, потому что причина, по которой люди умирают от рака, состоит в том, что клетки распространяются в другие места.

Посетите онколога, а также хирурга

В течение последнего десятилетия хирургический метод лечения онкологии вышел на первый план, тогда как такие умеренные методы лечения, как люмпэктомия, отошли на задний.

Онколог может поговорить с вами о преимуществах и недостатках хирургии и может предложить альтернативное лечение.

Следите за своим питанием

Многие исследователи считают, что употребление слишком большого количества сахара и углеводов с быстрым высвобождением особенно опасно. Сахар повышает уровень инсулина, и инсулин активирует P13K, фермент, являющийся провокатором развития многих раковых заболеваний.

Для многих из нас это личное

«Я решила стать онкологом, когда мне было 16 лет, после того как я потеряла обоих родителей из-за рака, — говорит Патрисия ЛоРуссо, директор по инновационной медицине в Йейльском онкологическом центре в штате Коннектикут. — Я хотела понять досконально то, что разрушило мое детство».

Клинические испытания — лучший способ получить доступ к последним методам лечения

Если вы не в группе плацебо, вы получаете стандартное лечение плюс все, что на данный момент тестируется. И когда врачи обнаруживают, что терапия особенно эффективна, то часто переходят к исследованию, которое позволяет каждому пациенту получать изучаемый препарат.

Натуропатические средства не излечивают

Факты свидетельствуют, что натуропатические средства не излечивают рак. Врачи предостерегают от покупки подобных препаратов, так как они могут лишь усугубить и без того слишком сложную ситуацию.

Ищите раковый центр

«Важно иметь доступ к новейшим технологиям, формам лечения, испытаниям и лекарствам, а раковые центры — это то, где вы можете найти эти вещи, — говорит доктор Кэнтли. — Ищите институт, который имеет большой опыт работы с конкретным типом рака или, что еще лучше, тот, который проводит исследование по этому вопросу.

Рак больше не является смертельным приговором

«У моего отца была лимфома, когда ему было 76 лет», — говорит Дэниел фон Хофф, доктор медицины, главный врач и директор по трансляционным исследованиям в Исследовательском институте трансляционных геномик в Фениксе, штат Аризона. Отец сказал: «Я знаю, что большинство людей с таким диагнозом умирает». Дэниел фон Хофф ответил, что это не так, но отец не хотел его слушать. Онколог воскликнул: «Папа, я исследователь рака. Если ты умрешь, я буду выглядеть плохо». Отец прошел курс лечения, и это приостановило болезнь. Ему сейчас 94 года и он чувствует себя хорошо.

На борьбу с раком тратится мало денег

«Федеральные инвестиции в исследования рака (с поправкой на инфляцию) застоялись на десятилетия. В то же время стоимость проведения исследований повысилась», — говорит доктор Хабер. Так много хороших проектов не финансируется.

Рак имеет много разновидностей

«На самом деле существует более 100 уникальных заболеваний, каждое из которых имеет десятки генетических подмножеств», — говорит д-р Чиннайян. — Даже раковые образования, возникающие в одной и той же части тела, могут иметь разные генетические предпосылки».

Знание истории рака вашей семьи важно, особенно если у вас имеется более одного родственника с раком

«Генетические тесты могут показать вам каждый известный наследственный ген рака, — говорит доктор Свишер. — Выяснить, имеется ли у вас мутация, — это не смертный приговор, а призыв к действию».

Слишком мало внимания уделяется профилактике

Подавляющее большинство доступных исследовательских фондов расходуется на разработку методов лечения, причем лишь часть сосредоточена на профилактике. Однако по меньшей мере 21 % смертей от рака в США может быть связан с такими предотвратимыми причинами, как курение и ожирение. Об этом свидетельствует исследование CDC. Другие исследования показывают, что эта цифра приближается к 50 %.

Борьба с раком — всеобщее дело

Программа Stand Up To Cancer обращается к общественности за пожертвованиями на передовые исследования рака. Stand Up To Cancer сотрудничает с научным партнером — престижной американской ассоциацией исследований рака, чтобы представить новейшую научную информацию.

Созданная Брэдли Куудедом, программа включает знаменитые телефонные и мультимедийные банки. Сто процентов пожертвований, полученных от широкой общественности, направляются на поддержание центров онкологии.

На третьем месте — рак трахеи, бронхов и легких: в 2017 году диагностировано 62,2 тыс. случаев.

Можно ли избежать

Рак кожи — общемировая проблема, отметил в разговоре с РБК директор Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н.Н. Петрова Алексей Беляев. Но это заболевание достаточно легко лечится и не вызывает метастазов, главное — обнаружить его на ранней стадии, заметил эксперт. Меланома сложнее в лечении и вызывает метастазы. Для профилактики этих заболеваний Беляев рекомендует избегать долгого пребывания на солнце и отказаться от использования солярия.

«К сожалению, в 1970-х годах загар был популяризирован, много говорилось о пользе загара, детей кварцевали. Все это продолжает сейчас сказываться на заболеваемости этим видом рака», — заметил эксперт.

Основные причины появления рака груди и рака дыхательных органов одни и те же — наследственная предрасположенность и нарушение информационных характеристик ДНК, отметил в разговоре с РБК заслуженный врач России, заведующий отделением онкологии Скандинавского центра здоровья Андрей Коржиков. Среди причин, влияющих на возникновение заболевания, он называет также климатические условия и уровень радиационной нагрузки. «Когда эти факторы суммируются в одном организме, то они нацеливаются на одну мишень — на нарушение структуры ДНК, нарушение ее информационных характеристик. Обязательное условия для скоротечных форм рака — это стрессовые ситуации, тогда все эти механизмы на фоне стресса обостряются», — добавил эксперт.

Среди причин распространенности рака молочной железы Коржиков называет гормональные сдвиги, аборты и применение гормональных препаратов. Рак груди при раннем обнаружении тоже излечим, говорит Беляев. «Сейчас выделяют около 30 видов рака груди. И все они по-разному реагируют на терапию, по-разному развиваются. В целом за последние 25 лет этот рак стали лечить гораздо лучше», — сказал он.

Беляев считает, что увеличение числа диагностированных онкологических заболеваний не может говорить о том, что россияне стали болеть больше. «Я, как онколог, могу сказать: нет, люди не стали больше болеть раком, но его стали лучше находить. Кроме того, до своей онкологии стали доживать те пожилые люди, которые в том числе благодаря развитию медицины смогли избежать инфаркта или инсульта», — указал он.

Смертельная статистика

Онкологию все реже указывают в качестве причины смерти людей, у которых была злокачественная опухоль, следует из данных сборника Минздрава. В 2017 году в 30% случаев, когда умирал человек с онкологическим заболеванием, в качестве причины смерти не указывался рак, в 2013-м этот показатель составлял 23,6%, в 1993 году — 11,6%. Иными словами, 25 лет назад 88% умерших, имевших злокачественное новообразование, умирали именно от него, а в 2017 году онкологическое заболевание оказалось причиной смерти для 70% умерших.

«Раньше, если был диагноз «рак», чем бы человек еще ни болел, ему ставили причину смерти именно онкологию. Сейчас отслеживают злокачественные опухоли, пытаются разобраться в причине смерти и исключить необоснованные заключения о раке как причине смерти», — пояснил директор Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н.Н. Петрова Алексей Беляев.

Выявляемость и смертность

Число умерших от злокачественных новообразований россиян в 2017 году составило 274,2 тыс. человек — почти столько же, сколько в 2015-м, когда в России был поставлен рекорд смертности от рака за 11-летний период. 22,5% пациентов, у которых впервые диагностировали злокачественное новообразование, умерли в первый же год после диагностики. Доля таких пациентов уменьшается: десять лет назад их было почти 30%, 20 лет назад — более 36%. Злокачественные новообразования на первой и второй стадиях стали выявлять на 1,5% чаще, чем в 2016 году.

По сравнению с 2016 годом в России стали чаще выявлять рак тестикул — на 13,2% случаев больше в 2017-м и пениса — на 7,4% больше.

Выявляемость в регионах

Самый большой рост числа новых пациентов с онкологическими заболеваниями зафиксирован в Хабаровском крае — 6,2 тыс. впервые выявленных злокачественных новообразований. Это на 14% больше, чем годом ранее.

Много новых пациентов также в Амурской области — там рост числа выявленных заболевших составил 11%. Реже, чем в 2016 году, стали выявлять злокачественные новообразования в Ленинградской области (на 9,7%) и в Адыгее (на 9,6%).

Самый высокий уровень онкологических заболеваний в 2017 году был в Курской области. Под диспансерным наблюдением в онкоцентрах там находятся 32,4 тыс. человек на миллион, то есть более 3% населения. Такая же ситуация была и в 2016 году. Более 3% населения состоит на учете в онкодиспансерах в Краснодарском крае и Мордовии. В Ингушетии число находящихся под диспансерным наблюдением в онкоцентрах увеличилось по сравнению с 2016-м почти на 11%.

В Севастополе зафиксировано самое существенное по России уменьшение доли населения, находящегося под наблюдением в онкодиспансерах, — с 3,2% в 2016 году до 2,8% в 2017-м.

Среди самых востребованных лекарственных препаратов, средство от рака считается панацеей №1, над созданием которой уже не одно десятилетие бьются светлые головы учёных по всему миру. На данный момент проблема заключается ещё и в том, что сейчас подобное заболевание стало лидирующим в списке главных причин смерти пациентов. Посему всех и каждого в какой-то мере интересует вопрос, когда именно создаться та самая волшебная таблетка, избавившая человека от столь нежелательной напасти.

Оказывается, всё это время российские учёные не сидели сложа руки и старались произвести лекарство, способное перебороть самый жестокий недуг нынешнего времени. И такой препарат уже существует! Его рабочее наименование – PD-1. Действие медикамента распространяется на борьбу с такими проявлениями недуга, как меланома, опухоли в почках, лёгких, мочевом пузыре, голове и шее. Именно об этой новости не так давно стало известно от директора Департамента общественного здоровья министерства здравоохранения Олега Салагая.

В чём суть нового препарата?

К сожалению, сейчас каждый 50-й россиянин страдает от такого страшного заболевания, как рак. По статистике, ежегодно с подобным приговором сталкивается около 500 тыс. человек. Но если раньше от столь враждебной напасти было практически невозможно избавиться, сейчас плоды врачей дают весьма оптимистические прогнозы. Число пациентов, переборовших рак путём медикаментозного лечения, постоянно увеличивается, что не может не радовать.

Понятно, что главным способом, с помощью которого весь мир борется с онкологическими проблемами, считается химиотерапия. По сути, такое лечение признано самым интенсивным из существующих, которое способно столь беспощадно уничтожать раковые клетки во всём организме. Правда, попутно разрушается и иммунную систему. В итоге после длительного курса химиотерапии, больные раком умирают не от страшного диагноза, а из-за серьёзного истощения организма.

Пришла пора поговорить и о составе нового лекарства. Говоря начистоту, оно способно уничтожать только то, что необходимо. Начать рассказ стоит из особенности самой раковой клетки, умело маскирующейся в человеческом организме, вследствие чего и возникает её пагубное влияние на ткани, органы или целые системы, в которых образуются опухоли. Новый российский препарат PD-1 снимает эту маску и уничтожает то, чего просто не должно быть в здоровом человеческом теле. После этого начинает работать иммунная система, пытаясь точечно воздействовать на саму опухоль. Проще говоря, если враг не сможет спрятаться, у него нет никаких шансов забрать у человека самое главное – его жизнь.

Очень важен не только сам момент возникновения подобного препарата в России, но и наблюдение за его развитием мировой общественности. К примеру, японские представители готовы уже сейчас приобрести отечественные разработки, чтобы в дальнейшим заняться совместным производством лекарства от рака. Оказывается, пока в мире существует лишь один сродный аналог PD-1 в США. По словам экспертов, его действие менее заметно, чем эффект от российского препарата.

Ещё одной, немаловажной особенностью лекарства, считается его высокая доступность среди обычных граждан. Именно поэтому выпуск этой всемирной панацеи с большим нетерпением ожидают тысячи больных по всей стране. Хочется надеяться, что вскоре столь страшный диагноз, как рак, больше не будет пугать людей своей агрессивностью, ведь против него найдётся эффективное противоядие.

ОНКОЛОГИЯ В ЦИФРАХ

По данным ВОЗ в последующие десятилетия будет диагностироваться до 22 млн. новых случаев рака в год, что выше по сравнению с 14 млн. в год в 2012 г. За это время количество смертей, связанных с раком, достигнет 70%. 7 из 10 смертей, связанных с раком, отмечаются в регионах с ограниченным доступом к скринингу и лечению рака – Африке, Азии, Центральной и Южной Америке.
Подсчитано, что в США в 2016 г. рак диагностирован у 1,7 млн. человек. В связи с ростом населения старшего возраста и изменением демографии к 2030 г. ожидается увеличение случаев рака до 2,2 млн. в год.
Сегодня 68% взрослых и 81% детей с диагнозом рак могут пережить 5-летний рубеж после диагноза. Это большое достижение по сравнению с 1970-ми годами, когда 5-летнюю выживаемость имели только 50% взрослых и 62% детей.

Инвестиции в исследования по изучению рака в США помогают онкологическим больным жить дольше и лучше:

Смертность от рака уменьшилась на 23% по сравнению с 1991 г.
С 2006 г. FDA одобрило более 90 новых препаратов
Количество выживших онкологических больных увеличилось до 14,5 млн. в 2016 г. по сравнению с 11,4 млн. в 2006 г.

Приоритетные направления ASCO

1. Генетическое тестирование : интеграция генетического консультирования и тестирования в клиническую практику с целью оценки риска, диагностики и планирования лечения, а также изучения генетических изменений в клетках рака под воздействием таргетной терапии. Наследственная предрасположенность обусловливает 5-10% злокачественных опухолей. За последний год некоторые страховые компании дали возможность онкологам выполнять генетическое тестирование своим пациентам. ASCO противостоит любой политике, которая препятствует необходимости использования генетических тестов или негативно влияет на помощь пациентам.

2. Увеличение использования вакцинации против HPV (вирус папилломы человека, ВПЧ) с целью профилактики рака шейки матки . В апреле 2016 г. ASCO выпустил заявление, призывающее членов Общества помочь запустить вакцинацию всех подростков и молодежи против рака шейки матки и других опухолей, что позволит спасти миллионы жизней. Journal of Clinical Oncology на основании проведенных исследований опубликовал заключение, в котором показаны существующие барьеры к использованию вакцинации против ВПЧ и выпустил рекомендации, помогающие увеличить охват вакцинации.

3. Расширение доступа к клиническим исследованиям . ASCO озабочено тем, что только 3% больных раком взрослого возраста участвуют в клинических исследованиях. Такой низкий процент участия не только сокращает доступ к новым воздействиям, которые иногда позволяют даже вылечить рак, но и ограничивает информацию о малых подгруппах больных, представляющих интерес для исследователей. ASCO направило в Министерство здравоохранения и социальных служб и в Национальный институт здоровья предложения, направленные на увеличение участия больных в клинических исследованиях. В сентябре 2016 г. ASCO выпустило требования для специалистов, проводящих исследования, регистрировать их, чтобы облегчить больным и организациям, оказывающим им помощь, доступ к информации о клинических исследованиях и дать возможность определять, подходит ли больной для участия в данном исследовании. Кроме того, исследователи должны давать более детальную информацию о результатах, включая информацию по побочным эффектам, на сайте ClinicalTrials.gov. Хотя это большой шаг вперед, требуется еще больше усилий, чтобы включать пациентов с низким социальным статусом, пожилых, из этнических и расовых меньшинств, поскольку в результатах лечения они представлены недостаточно. ASCO также предъявляет требования к страховой медицине MedicAid покрывать рутинные расходы на медицинскую помощь для участвующих в клинических исследованиях пациентов.

4. Надежное финансирование из федерального бюджета, которое необходимо продолжать для прогресса в исследованиях . ASCO призывает законодателей осуществлять инвестиции в поддержку исследований, проводимых Национальным институтом здоровья и Национальным институтом рака. Хотя в последнее десятилетие федеральное финансирование биомедицинских исследований было постоянным, но с поправкой на инфляцию бюджет Национального института здоровья был на 20% ниже в 2016 г. по сравнению с предыдущим десятилетием. Это ограничивает ученых в выполнении важных для миллионов людей исследований.

5. Важность обмена данными в клинической науке и практике . ASCO продолжает способствовать расширению функциональной совместимости электронных баз данных, которая позволяет идентифицировать, извлекать и использовать данные внутри и между электронными системами. Детальный обмен клинической информацией необходим для эффективной координации медицинской помощи. При поддержке ASCO был принят закон 21 st Century Cures Act («Акт по лечению в 21-м веке»), который включает положения по улучшению функциональной совместимости баз данных, в том числе безопасный доступ, передачу, обмен ими, а также по использованию всей информации о здоровье с авторизованным доступом и запретом на блокирование информации.

Достижения в клинической онкологии 2017:
ежегодный отчет ASCO

Материал подготовлен
проф. Л.Ю. Владимировой ,
Ростовский научно-исследовательский
онкологический институт,
Ростов-на-Дону

Уже 12 лет ASCO (American Society of Clinical Oncology, Американское общество клинической онкологии) представляет ежегодный отчет с целью осветить наиболее важные события и тенденции в области онкологии, а также предсказать будущие направления в исследованиях. В феврале 2017 г. профессор Даниел Ф. Хайес (Daniel F. Hayes), президент ASCO в 2016-2017 гг., опубликовал ежегодное послание президента и отчет о достижениях в клинической онкологии за прошедший год.

В своем послании доктор Хайес отметил, что год назад началась правительственная программа Cancer Moonshot , «которая способствует прогрессу в борьбе с онкологическими заболеваниями. Эта инициатива активизировала сообщество ученых, определила содержание научного сотрудничества, подстегнула амбиции превзойти уже известные достижения».

«Когда 35 лет назад я начинал работать, – пишет доктор Д. Хайес, – я не мог представить всего того, что мы имеем сегодня. Сегодня мы выявляем рак раньше, используем более эффективное лечение, справляемся с побочными эффектами более эффективно и позволяем больным жить лучше, более качественной жизнью. Сегодня два из трех больных раком проживут по меньшей мере 5 лет после поставленного диагноза, что выше по сравнению с 1970-ми годами, когда это удавалось только одному из двух». Далее автор отмечает, что этому способствовали успехи в молекулярной онкологии. Но наилучшим достижением ASCO 2017 года доктор Хайес называет иммунотерапию 2.0.

Как считает президент ASCO, за последний год прошла новая «волна успеха в иммунотерапии», которая показала свою эффективность при широком спектре онкологических заболеваний, ранее считавшихся трудноизлечимыми. Теперь ученые занимаются определением биологических маркеров для поиска больных, у которых иммунотерапия будет наиболее эффективна.

Успехи ученых в фундаментальной, трансляционной и клинической онкологии были бы невозможны без волонтеров, участвующих в клинических исследованиях.

Далее отмечается, что приблизительно 30% исследований, представленных в докладе, были по крайней мере частично профинансированы из федерального бюджета, выделенного Национальному институту здоровья (National Institutes of Health, NIH) или Национальному институту рака (National Cancer Institute, NCI). В случае потери федеральных инвестиций, которые «уникальны по длительности и влиянию на десятилетия», будет невозможен дальнейший прогресс. В этот прогресс могут также внести свой вклад федеральные законодатели, которые помогут использовать большие массивы данных и улучшить качество оказания помощи для всех больных.

Далее в докладе освещены наиболее значимые клинические и научные достижения 2016 года, который ознаменовался достижениями в лечении широкого спектра опухолей. С ноября 2015 г. по октябрь 2016 г. FDA (Food and Drug Administration, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) одобрило к применению 8 новых вариантов терапии и 12 новых показаний утвержденной ранее терапии (таблица 1). Разрешения на использование касаются иммунотерапии рака мочевого пузыря и множественной миеломы, таргетной терапии трудно поддающихся лечению рака легкого и почки, хронического лимфолейкоза, множественной миеломы. Новые показания расширили опции для лечения больных с меланомой, саркомой, ХЛЛ, лимфомами, нейроэндокринными опухолями, раком молочной железы, легкого, почки, головы и шеи. Кроме того, в 2016 г. FDA одобрило первый тест по жидкостной биопсии.

Содержание отчета определяется 20 экспертами в различных областях онкологии, которые готовят обзор главных событий, опубликованных и представленных на конференциях в течение года (с октября 2015 г. по октябрь 2016 г.). Достижения, освещенные в этом докладе, касаются всего спектра клинических исследований: профилактики, лечения, медицинской помощи больным, а также биологии опухоли.

Таблица 1 . Противоопухолевая терапия, одобренная FDA с 1 ноября 2015 г. по 31 октября 2016 г.

Препарат	Показания	Дата одобрения
Новые варианты терапии
Осимертиниб (Tagrisso, AstraZeneca)	Метастатический EGFR T790M-позитивный НМРЛ (согласно одобренному тесту FDA), с прогрессией во время или после терапии ингибиторами тирозинкиназ – EGFR блокаторами	Ноябрь 2015 г.
Даратумумаб (Darzalex, Janssen Biotech)	Множественная миелома после трех и более предшествующих линий терапии, включая ингибиторы протеасом и иммуномодулирующие препараты, или заболевание с двойной рефрактерностью к ингибиторам протеасом и иммуномодулирующим препаратам	Ноябрь 2015 г.
Иксазомиб (Ninlaro, Takeda Pharmaceuticals Company)	В комбинации с леналидомидом и дексаметазоном для лечения множественной миеломы после одной и более предшествующих линий терапии	Ноябрь 2015 г.
Нецитумумаб (Portrazza, Eli Lilly)	В комбинации с гемцитабином и цисплатином для первой линии терапии метастатического плоскоклеточного НМРЛ	Ноябрь 2015 г.
Алектиниб (Alecensa, капс., Genentech)	ALK-позитивный метастатический НМРЛ, прогрессирующий на кризотинибе или при его непереносимости	Декабрь 2015 г.
Венетоклакс (Venclexta, таблетки, AbbVie Inc.)	ХЛЛ с делецией 17р, определяемым тестом, одобренным FDA, после одной и более предшествующих терапий	Апрель 2016 г.
Кабозантиниб (Cabometyx, Exelixis)		Апрель 2016 г.
Атезолизумаб (Tecentriq, Genentech)	Местнораспространенный или метастатический уротелиальный рак, прогрессирующий во время или после платиносодержащей химиотерапии или в течение 12 мес. неоадьювантной или адьювантной терапии платиносодержащими препаратами	Май 2016 г.
Новые показания утвержденной ранее терапии
Траметиниб (Mekinist, Novartis) и Дабрафениб (Tafinlar, Novartis)	В комбинации для лечения резектабельной или метастатической меланомы с мутацией BRAF V600E или V600K, определенной с помощью одобренного FDA теста	Ноябрь 2015 г.
Ниволумаб	Распространенный ПКР после предшествующей антиангиогенной терапии	Ноябрь 2015 г.
Офатумумаб (Arzerra, иньекции, Novartis)	Поддерживающая терапия больных с полным или частичным ответом после двух и более линий терапии по поводу рецидивирующего и прогрессирующего ХЛЛ	Январь 2016 г.
Эрибулин (Halaven, иньекции, Eisai)	Нерезектабельная или метастатическая липосаркома после предшествующего антрациклин-содержащего режима	Январь 2016 г.
Палбоциклиб (Ibrance, капс., Pfizer)	В комбинации с фулвестрантом для лечения гормон-рецептор-позитивного HER2-негативного распространенного или метастатического рака молочной железы, прогрессирующего на эндокринной терапии	Февраль 2016 г.
Обинутузумаб (Gazyva, иньекции, Genentech)	В комбинации с бендамустином после монотерапии обинутузумабом для лечения фолликулярной лимфомы, рецидивирующей после или при рефрактерности к ретуксимаб-содержащему режиму	Февраль 2016 г.
Эверолимус (Afinitor, Novartis)	Прогрессирующая нейроэндокринная опухоль ЖКТ или легкого с высокой дифференцировкой (нерезектабельная, местно-распространенная или метастатическая)	Февраль 2016 г.
Кризотиниб (Xalkori, Pfizer)	Метастатический НМРЛ с ROS1-положительной опухолью	Март 2016 г.
Ленватиниб (Lenvima, Eisai)	В комбинации с эверолимусом для распространенного ПКР после одной линии антиангиогенной терапии	Май 2016 г.
Ниволумаб (Opdivo, Bristol-Myers Squibb)	Классическая лимфома Ходжкина с рецидивом или прогрессией после аутологичной гемопоэтической трансплантации стволовых клеток и использования брентуксимаб ведотина (Adcetris, Seattle Genetics) после трансплантации	Май 2016 г.
Тест на EGFR мутации v2 (Cobas, Roche)	Определение мутаций в гене EGFR делеции в 19 экзоне или замена в 21 экзоне (L858R) с целью определения больных метастатическим НМРЛ, подходящих для лечения эрлотинибом (Тарцева, Genentech)	Июнь 2016 г.
Пембролизумб (Keytruda, Merck)	Рецидивирующий или метастатический плоскоклеточный рак головы и шеи с прогрессией во время или после платино-содержащей химиотерапии	Август 2016 г.
Атезолизумаб (Tecentriq, Genentech)	Метастатический НМРЛ, прогрессирующий во время или после платино-содержащей химиотерапии	Октябрь 2016 г.

Иммунотерапия

В этом году ASCO назвало иммунотерапию 2.0 достижением года. Это признание растущей волны прогресса в применении при лечении рака иммунотерапии, которая позволила продлить и улучшить жизнь пациентов, у многих из которых было мало иных эффективных вариантов лечения. Более 100 лет ученые пытались подтолкнуть иммунную систему к борьбе с раком. Было испробовано большое количество стратегий, но только одна из них – блокирование иммунных контрольных точек – оказалась эффективной при различных вариантах рака. Иммунные контрольные точки являются специальными белками, которые действуют на иммунную систему как тормоз, позволяя иммунитету работать, когда нужно и сколько нужно. Они не дают иммунной системе проявлять гиперактивность, которая может привести к избыточному воспалению или аутоиммунному заболеванию.

Лечение с использованием ингибиторов иммунных контрольных точек заставляет иммунную систему бороться с раком. С того момента, как в 2011 году ингибиторы иммунных контрольных точек показали удивительный эффект при распространенной меланоме, исследования в этой области стали развиваться необыкновенно быстро. За последний год FDA одобрило 5 новых показаний для использования ингибиторов иммунных контрольных точек: рак легкого, головы и шеи, мочевого пузыря, почки и лимфомы Ходжкина. Однако многие из больных этими опухолями совсем не отвечают на такую терапию, либо она дает лишь кратковременный эффект.

Следующим шагом является необходимость понять, почему на лечение отвечает меньше половины больных и почему улучшение, если оно происходит, может быть недолгим. В 2016 г. в нескольких докладах было показано, что некоторые характеристики пациента и опухоли (например, биомаркеры) могут предсказывать, каков будет результат иммунотерапии у конкретного больного. Например, оказалось, что некоторые опухоли с множеством генетических мутаций могут лучше отвечать на имеющиеся в настоящее время варианты иммунотерапии. Результаты новых исследований, опубликованных в 2016 году, способствуют выявлению пациентов, которым иммунотерапия даст наибольший эффект, и в то же время позволяют избавить других пациентов от высоких затрат на нее и побочных эффектов.

Кроме этого, проводятся исследования по комбинации иммунотерапии с другими видами лечения – лучевой и химиотерапией. Все это, характеризует новую фазу развития иммунотерапии – Иммунотерапия 2.0: расширение использования и отбор больных.

Прогресс в использовании ингибиторов иммунных контрольных точек

Иммунотерапия увеличивает отдаленные результаты выживаемости при распространенной меланоме . В 2016 г. были представлены данные об отдаленных результатах у 655 больных, включенных в исследование с пембролизумабом. Медиана выживаемости составила 23 месяца. Уменьшение опухоли отмечено у трети больных, с длительностью ответа более 1 года – у 44% больных. Аналогичные данные были продемонстрированы ранее в 2014 г. при лечении ниволумабом – двухлетняя выживаемость составила 43%. Для сравнения, ипилимумаб показал медиану выживаемости только 11,4 месяца. Продолжающиеся исследования комбинации различных ингибиторов иммунных контрольных точек показывают, что такой подход дает лучшие результаты, но при этом повышается их токсичность.

Кроме того, большое клиническое исследование по адъювантной иммунотерапии показало, что она увеличивает продолжительность жизни больных III стадии, которым возможно удалить первичную опухоль хирургическим путем. Большинство (≈60%) таких больных имеют рецидив меланомы в течение 4 лет после удаления. 5-летняя выживаемость составила 65% у больных, которым проведена адъювантная терапия ипилимумабом, и 54% – в группе плацебо. Без рецидива при сроке 5-летнего наблюдения прожили 41% больных против 30% в контроле, без метастазов – 48% против 39% соответственно. Однако доза ипилимумаба была примерно в 3 раза больше той, которая была одобрена FDA (10 мг/кг против 3 мг/кг). Выбор этой дозы был обусловлен тем, что в предыдущих исследованиях была показана ее большая эффективность, но была отмечена и более высокая токсичность. В этом исследовании 54% больных имели тяжелые побочные эффекты, 5 (1%) умерли из-за тяжелой токсичности, связанной с лечением. Результаты этого исследования заставляют тщательно взвешивать риск и пользу у каждого пациента при принятии решения по адъювантному лечению.

Ингибиторы PD-L1 помогают увеличить выживаемость при распространенном раке легкого . В 2016 г. были представлены данные большого исследования пембролизумаба в сравнении с доцетакселом у предварительно леченных больных немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) с позитивным PD-L1 статусом. В общей популяции больных медиана выживаемости на пембролизумабе была 10,4 мес. против 8,5 мес. на доцетакселе. В группе PD-L1-позитивных (≥50%) больных медиана выживаемости была еще выше – 14,9 мес. против 8,2 мес. соответственно. Токсичность при лечении пембролизумабом была меньше по сравнению с химиотерапией доцетакселом (16% и 35% соответственно). Эти данные позволили одобрить пембролизумаб в качестве нового стандарта для лечения НМРЛ, а также побудили к обсуждению возможности тестирования на PD-L1 биомаркер в качестве предиктора ответа на ингибиторы иммунных контрольных точек.

Кроме того, исследование пембролизумаба у больных с метастатическим НМРЛ PD-L1-позитивным статусом в качестве первой линии терапии показало большую эффективность по сравнению с химиотерапией, в отличие от ниволумаба, который в аналогичном исследовании свою эффективность не показал. Это демонстрирует необходимость тестировать первичных больных на PD-L1 и при высоком уровне этого показателя отдавать предпочтение иммунотерапии. В октябре 2016 г. FDA одобрило пембролизумаб для использования в первой линии лечения больных с распространенным PD-L1-позитивным НМРЛ.

Другой ингибитор иммунных контрольных точек – атезолизумаб – был одобрен FDA в 2016 г. в качестве опции у больных метастатическим НМРЛ после предшествующего лечения. Одобрение было основано на результатах двух исследований, которые продемонстрировали, что больные после лечения пембролизумабом живут дольше (13,8 и 12,6 месяцев соответственно) по сравнению со стандартной терапией доцетакселом (9,6 и 9,7 месяцев соответственно).

Все эти исследования показывают смену стандартов в лечении распространенного НМРЛ как в первой, так и во второй линии.

Первый за последние 30 лет новый вариант лечения рака мочевого пузыря . На протяжении нескольких десятилетий в лечении распространенного рака мочевого пузыря не было никакого прогресса, пока в мае 2016 г. FDA не одобрила иммунотерапию атезолизумабом. В основе этого одобрения лежало исследование у больных метастатическим уротелиальным раком после платиносодержащей первой линии химиотерапии. Ответ на атезолизумабе составил 15% в общей группе и 27% в группе больных с PD-L1-позитивным статусом.

Кроме того, в 2016 г. ученые представили обнадеживающие первые результаты двух клинических исследований пембролизумаба у больных с распространенным раком мочевого пузыря. Предлеченные пациенты жили на иммунотерапии дольше, чем после химиотерапии. Другое клиническое исследование показало, что пембролизумаб может быть эффективным и в первой линии терапии у больных с распространенным раком мочевого пузыря, которым невозможно провести химиотерапию цисплатином. Во всей группе вошедших в исследование больных уменьшение опухоли отмечено у 24%, в группе с высоким PD-L1-статусом – у 37%, из которых у 13% отмечена полная регрессия.

Иммунотерапия продлевает жизнь больным с рецидивами рака головы и шеи . Для пациентов с плоскоклеточным раком головы и шеи с прогрессией в течение 6 месяцев после химиотерапии нет вариантов лечения, которые продлили бы им жизнь. Однако в клиническом исследовании ниволумаба у этих больных было показано, что 1-годичная выживаемость после лечения ниволумабом была в 2 раза выше по сравнению с химиотерапией (36% против 17% соответственно). Медиана выживаемости была 7,5 месяца в группе ниволумаба и 5,1 месяца – в группе химиотерапии. Также были показаны преимущества иммунотерапии ниволумабом по показателям токсичности и качества жизни. Это позволило FDA одобрить ниволумаб для лечения больных с рецидивами и метастазами плоскоклеточного рака головы и шеи в ноябре 2016 г.

Сейчас продолжается исследование по комбинации ниволумаба и ипилимумаба. Вместе с тем, пембролизумаб уже одобрен в лечении больных с рецидивами и метастазами рака головы и шеи.

Возможность замедлить прогрессирование рака яичников . Исследования, опубликованные в 2015 г. показали, что ниволумаб имеет эффективность у больных при рецидиве после платиносодержащей терапии. В исследовании, включавшем 20 женщин, трое (15%) имели уменьшение опухоли, шестеро (30%) – стабилизацию после лечения ниволумабом, у двух женщин отмечена полная регрессия, при этом одна из них имела резистентный к химиотерапии вариант светлоклеточной карциномы. Эти данные позволили продолжить исследования, которые помогут включить иммунотерапию в лечение рака яичников. Несколько идущих в настоящее время исследований изучают комбинацию ниволумаба с другой иммунотерапией у женщин с рецидивами рака яичников.

Лимфома Ходжкина частично чувствительна к лечению PD-L1 ингибиторами . В работах 2016 г. было показано, что генетические изменения, приводящие к избытку PD-L1 и PD-L2 молекул (полисомия, увеличение копий и амплификация), распространены у 97% первичных больных с лимфомой Ходжкина (ЛХ). Эти генетические изменения позволяют понять, почему классическая ЛХ имеет более высокую чувствительность к PD-L1 ингибиторам по сравнению с другими видами рака. FDA одобрил ниволумаб для лечения ЛХ, т.к. в исследовании была показана возможность выхода в ремиссию у 53 (66%) больных, с полной ремиссией у 7 больных из 80. В другом исследовании пембролизумаб был эффективен у больных с резистентными и рецидивными ЛХ: из 31 больного 20 вышли в ремиссию, 5 – в полную, длительность ответа была более 24 недель. Это позволило FDA одобрить пембролизумаб в апреле 2016 г. для лечения рецидивов ЛХ. Продолжаются исследования комбинации ниволумаба с брентуксимабом ведотином и ипилимумабом, а также пембролизумаба при лечении других гематологических заболеваний и множественной миеломы.

Критерии отбора больных для иммунотерапии

Высокая стоимость и побочные эффекты иммунотерапии обуславливают необходимость определения, кому из больных она принесет наибольшую пользу. Поиск биомаркеров пока только начался. Показано, что при наличии высокого уровня PD-L1 следует ожидать ответа на ингибиторы PD-L1. Однако при ряде опухолей, таких как рак яичников и меланома, связь между PD-L1 и ответом на PD-L1-ингибиторы не очень ясна. В отдельных исследованиях, включая некоторые варианты рака легкого, даже при низком уровне маркера PD-L1-ингибиторы были эффективны.

Большой проблемой является недостаточная стандартизация анализов на маркеры PD-1и PD-L1. Неясно, какой анализ и реагенты являются оптимальными и нужно ли исследовать клетки опухоли или кроме опухоли учитывать иммунные клетки в окружающей строме. Более того, даже при использовании анализа и реакции по одному и тому же методу имеются отличия в срезах опухоли.

Кроме того, ученые также занимаются изучением причин того, что ответившие на лечение опухоли вновь начинают прогрессировать. Пилотное исследование больных меланомой показало, что мутирование определенных генов, связанных с иммунной системой, может быть причиной развития резистентности к блокаторам PD-L.

Ингибиторы иммунных контрольных точек имеют выраженную эффективность при гипермутированных опухолях

Считается, что опухоли с большим количеством мутаций чувствительны к ингибиторам иммунных контрольных точек. Наиболее подходящим объяснением является то, что опухоли с большим количеством мутаций синтезируют множество патологических белков (антигенов), которые распознаются иммунной системой как чужеродные. Существуют различные тесты для оценки мутационной нагрузки. Опухоли с большим количеством мутаций, так называемые гипермутированные раки, главным образом появляются при курении (рак легкого, головы и шеи, мочевого пузыря) или при ультрафиолетовом воздействии (например, меланома или рак головы и шеи). Поэтому неудивительно, что именно эти опухоли в клинических исследованиях оказались чувствительными к иммунотерапевтическому воздействию. Также ученые показали, что иммунотерапия может быть эффективна при опухолях у больных с генетическими нарушениями (например, недостаточность репарации ошибочно спаренных оснований, mismatch repair (MMR) deficiency).

Колоректальный рак . Клиническое исследование показало, что 4 из 10 больных колоректальным раком с MMR-недостаточностью ответили на пембролизумаб, тогда как из 18 больных при отсутствии MMR-недостаточности никто не ответил на это лечение. У больных с MMR-недостаточностью отмечено в среднем 1782 мутации в опухоли по сравнению с опухолью с нормальной функцией MMR – 73 мутации на опухоль.

Опухоли мозга у детей . Другой опухолью с MMR-недостаточностью, которая с трудом поддается лечению, является мультиформная глиобластома у детей. В пилотном исследовании, включающем больных с рецидивом глиобластомы с биаллельной MMR-недостаточностью, было показано, что 2 сиблинга ответили на терапию ниволумабом с уменьшением опухоли в размерах и улучшением общего состояния. После 9 и 5 месяцев терапии сестра и брат стали вновь посещать школу и вернулись к своей повседневной активности. Это первое сообщение о длительном ответе глиобластомы на лечение. Большинство детей с рецидивами отмечают ухудшение в первые 1-2 месяца и погибают в сроки от 3 до 6 месяцев.

Карцинома Меркеля . Примерно 4 из 5 случаев карциномы Меркеля (КМ) связаны с инфицированием клеток Меркеля полиомавирусом (MCPyV). В пилотном исследовании у 56% больных с распространенной КМ был получен ответ на лечение пембролизумабом. Длительность ответа составила от 2,2 до 9,7 месяцев. В другом исследовании авелумаб показал свою эффективность у 32% больных с резистентной к химиотерапии КМ. КМ, связанная с полиомавирусом (MCPyV), имеет примерно в 100 раз меньше мутаций по сравнению с MCPyV-негативной КМ. Несмотря на небольшое количество мутаций, MCPyV-позитивные опухоли имели более высокую частоту ответа на пембролизумаб (62%) по сравнению с MCPyV-негативными опухолями (44%). Исследователи предполагают, что хороший ответ на иммунотерапию при MCPyV-позитивных опухолях может быть связан с тем, что вирусные белки (антигены) являются триггерами для иммунного ответа. Это может помочь в лечении других опухолей, развитие которых связано с вирусами.

Прогресс в лечении рака, связанный с другими методами лечения

Отбор для лечения больных с использованием персонализированного подхода позволяет терапии рака становиться более точной. Кроме растущего успеха иммунотерапии, 2016 год ознаменовала новая волна достижений в точной медицине, связанных с новыми молекулярными таргетами, новыми видами лечения и новыми вариантами комбинаций известных подходов. В 2016 году эта стратегия привела к тому, что новые варианты таргетной терапии стали использоваться при распространенном раке легкого, молочной железы, почки, а также при трудно поддающихся лечению формах рака крови.

Таргетная терапия

Спустя 20 лет новое лечение больных острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) является обнадеживающим . Начиная с 1990-х годов новых эффективных вариантов лечения для больных ОМЛ одобрено не было. Большое клиническое исследование с включением нелеченных больных показало, что больные, получившие лечение таргетным препаратом, направленным на мутацию в гене FLT3, – мидостаурином, в сочетании со стандартной химиотерапией, живут дольше по сравнению с теми, которые получали только химиотерапию (медиана выживаемости составила 75 месяцев против 26 месяцев соответственно). Медиана безрецидивной выживаемости также была в 2 раза выше (8,0 месяцев против 3,6 месяца).

Новое лечение, направленное на известные маркеры, улучшило результаты при рецидиве острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) . Инотузумаб озогамицин принадлежит к новому классу противоопухолевых препаратов, известных как конъюгат антитела с цитостатиком. Антитело направлено на молекулу CD22, которую имеют 90% больных В-клеточным ОЛЛ. В исследовании с включением пожилых больных была проведена рандомизация на лечение инотузумабом озогамицином или стандартную интенсивную химиотерапию. В основной группе отмечена полная регрессия более чем в 2 раза чаще (81% против 29%), также была увеличена медиана безрецидивной и общей выживаемости. Инотузумаб озогамицин вероятно станет новым стандартом в лечении пожилых больных с рецидивным или рефрактерным ОЛЛ.

Прогресс в лечении распространенного ALK-позитивного НМРЛ . АLK-ингибитор нового поколения алектиниб показал обнадеживающие результаты у больных с резистентностью к кризотинибу, в том числе при метастазах в головной мозг. 48% больных ответили на алектиниб с медианой длительностью ответа 13,5 месяца. У больных с метастазами в головной мозг эффект отмечен в 75% случаев. В конце 2015 г. FDA одобрило препарат для лечения больных ALK-позитивным НМРЛ при непереносимости кризотиниба или прогрессировании на нем. У первичных больных ALK-позитивным НМРЛ алектиниб позволил уменьшить опухоль у 92% больных по сравнению с 79% на кризотинибе. Риск прогрессирования был на 66% меньше по сравнению с кризотинибом. Также отмечается хорошая переносимость препарата.

Новый режим приостанавливает прогрессию множественной миеломы . В клиническом исследовании у больных с рецидивом и резистентной множественной миеломой была представлена новая комбинация даратумумаба со стандартной терапией бортезомибом и дексаметазоном. Даратумумаб направлен на молекулу CD38 на плазматических клетках. Это один из первых препаратов с двунаправленным действием – способностью напрямую разрушать опухолевые клетки и стимулировать иммунную систему атаковать опухоль. В исследовании трехкомпонентная схема показала снижение риска прогрессирования на 70%, а также значительное увеличение ответа на лечение – 59% против 29% при двухкомпонентной схеме, а также увеличение полных ответов с 9% до 19%. Продолжаются другие исследования с даратумумабом.

Новый класс таргетных препаратов при распространенном раке молочной железы (РМЖ) . В 2016 г. исследователи представили обновленные результаты лечения метастатического РМЖ с использованием нового таргетного препарата палбоциклиба – блокатора циклинзависимых киназ (CDK4/6). Исследование включало женщин с гормон-позитивным HER2-негативным РМЖ, спрогрессировавших на гормонотерапии. Больные были рандомизированы на 2 группы: палбоциклиб с фулвестрантом или плацебо плюс фулвестрант. В результате была увеличена медиана времени без прогрессирования (ВБП) с 4,6 до 9,5 месяца. Две трети женщин имели клинический ответ на режиме с палбоциклибом, а четвертая часть отметила уменьшение опухоли. Однако побочные эффекты отмечены у 73% больных по сравнению с 22% в контроле. Палбоциклиб также изучали в комбинации с гормонотерапией летрозолом у нелеченных больных с распространенным РМЖ. Палбоциклиб увеличил медиану ВБП с 14,0 до 25,0 месяцев.

Другое клиническое исследование комбинации летрозола с иным препаратом этого класса рибоциклибом показало аналогичные результаты с возможностью сдерживания прогрессирования заболевания и схожую токсичность. Еще нет результатов, позволяющих оценить влияние этих препаратов на общую выживаемость, а также нет биомаркеров – предикторов ответа на циклин-зависимые киназы. Однако эти результаты изменили стандарт помощи больным с гормон-позитивным метастатическим раком молочной железы. FDA одобрило комбинацию палбоциклиба с фулвестрантом у женщин с прогрессией на гормонотерапии в феврале 2016 г. Предварительно палбоциклиб был одобрен к использованию с летрозолом в качестве 1-й линии гормонотерапии у ER-позитивных HER2-негативных больных распространенным раком молочной железы.

Более эффективное лечение у больных с распространенным раком почки . В 2016 г. опубликованы данные большого клинического исследования у больных с рецидивом почечно-клеточного рака (ПКР), которые получали лечение кабозантинибом. Кабозантиниб – препарат для приема внутрь, который блокирует несколько мишеней в опухолевых клетках – тирозинкиназы MET, VEGFR2 и AXL. Медиана общей выживаемости была 21,4 мес. на кабозантинибе и 16,5 мес. на эверолимусе. Пациенты, получавшие кабозантиниб, имели более низкий риск прогрессирования – на 49% и значительно лучшую частоту регрессии опухоли (17% против 3%). На этом основании FDA одобрило кабозантиниб для лечения больных распространенным ПКР после прогрессирования на ингибиторах VEGFR.

Кроме того, были представлены два других больших клинических исследования у больных с распространенным неметастатическим ПКР с высоким риском рецидива после хирургического лечения. Несмотря на то, что до 40% больных с III стадией ПКР имеют рецидив и метастазы после хирургического лечения, в настоящее время стандартом для них является наблюдение.

Исследование S-TRAC (Sunitinib Treatment of Renal Adjuvant Cancer) предполагало лечение сунитинибом или плацебо после хирургического удаления опухоли при III стадии ПКР. Время до прогрессирования на сунитинибе составило в среднем 6,8 лет, в группе плацебо – 5,6 лет. Однако необходимо продолжение наблюдения для доказательства увеличения выживаемости на сунитинибе.

Напротив, другое крупное исследование ASSURE (Adjuvant Sorafenib or Sunitinib for Unfavorable Renal Carcinoma; ECOG-ACRIN E2805) продемонстрировало отсутствие статистических различий в показателях безрецидивной выживаемости (БРВ) у больных, получающих плацебо (медиана 6,6 лет), сунитиниб (медиана 5,8 лет) или сорафениб (медиана 6,1 лет) после хирургического лечения. При этом отмечено 5 смертей, связанных с лечением. Авторы пришли к заключению, что ни один из этих препаратов не следует использовать для адъюванта у больных ПКР с высоким риском. Использование VEGFR-ингибиторов в адъюванте не следует проводить до получения дополнительных сведений, которые объяснят различия в результатах исследований S-TRAC и ASSURE.

Обнадеживающие результаты лечения рака яичников . Исследование первых фаз у больных фолат-рецептор-альфа-позитивным раком яичников, резистентным к терапии платиной, показало уменьшение опухоли у 4 из 10 больных, получающих терапию IMGN853 (мирветуксимаб соравтанзин). Наиболее частыми побочными эффектами были диарея, патология глаз, кашель, утомляемость и снижение аппетита. IMGN853 принадлежит к новому классу препаратов противоопухолевой терапии – конъюгатам антитела с цитостатиком. Он включает антитело, направленное на фолат-рецептор альфа (маркер, имеющийся у большинства больных раком яичников), и противоопухолевый препарат DM4, который блокирует деление и рост клеток. Продолжаются исследования этого препарата у больных раком яичников.

Расширение возможностей таргетной терапии для больных раком яичников . Было представлено исследование нового PARP-ингибитора нирапариба у платиночувствительных больных с BRCA мутациями. Использование препарата сравнивали с плацебо. В группе лечения нирапарибом медиана времени до прогрессирования составила 21 мес. против 5,5 мес. на плацебо, при наличии BRCA мутаций – 9,3 мес. против 3,9 мес. соответственно. В подгруппе больных с недостаточностью репарации гомологичной рекомбинации ДНК (Homologous Recombination Deficiency, HRD) – 12,9 мес. против 3,8 мес. соответственно. Токсичность была преимущественно гематологической. Это исследование значительно расширяет возможности PARP-ингибиторов в лечении рака яичников.

Комбинированные варианты терапии

Дополнение химиотерапии к радиотерапии увеличивает выживаемость при глиоме . В 2016 г. были представлены результаты исследования больных с глиомой, в котором больные рандомизировались на 2 группы: лучевую терапию и лучевую терапию с предшествовавшей химиотерапией по схеме PCV (прокарбазин, CCN4, винкристин). Медиана выживаемости при комбинированном лечении была выше – 13,3 лет против 7,8 лет. При сроке наблюдения 10 лет прогрессирование отмечено только у 21% против 51% в группе с лучевой терапией. Это изменило стандарт помощи при глиоме высокого риска: к лучевой терапии добавлена химиотерапия по схеме PCV.

Более эффективный режим у детей с нейробластомой высокого риска . Повторная аутологичная трансплантация стволовых клеток в комбинации со стандартной терапией может улучшить результаты лечения больных с нейробластомой. При трехлетнем сроке наблюдения рецидива заболевания не отмечали у 61% больных по сравнению с 48% больных, которым проводилась только одна трансплантация. Однако в результатах 3-летней общей выживаемости достоверных отличий не найдено. При этом исследование не ставило своей целью улучшение этого показателя. Также требуется отследить поздние осложнения при данной терапии.

Расположение опухоли в толстой кишке: важный фактор для принятия решения о лечении . Согласно анализу данных крупного клинического исследования, пациенты имели большую продолжительность жизни с распространенным раком толстой кишки при поражении им ее левой половины по сравнению с правой. Пациенты получали комбинации FOLFOX или FOLFIRI с одним из стандартных таргетных препаратов – цетуксимабом или бевацизумабом. Ранее оба режима показывали схожую выживаемость. Этот анализ продемонстрировал, что медиана выживаемости больных с левосторонним поражением опухолью выше (33 месяца) по сравнению с правосторонним (19 месяцев). Анализ двух других клинических исследований также показал, что больные с поражением левой стороны толстой кишки живут дольше по сравнению с теми, у кого поражена правая сторона. Среди больных с левосторонними опухолями комбинация FOLFIRI и цетуксимаб была более эффективной, чем FOLFIRI и бевацизумаб, тогда как при поражении правой стороны обе комбинации имели малую эффективность. Полученные данные позволяют принимать во внимание расположение первичной опухоли для принятия решения при назначении лечения, а также для дизайна клинических исследований в будущем.

Химиотерапия

Рак поджелудочной железы: двукомпонентный режим увеличивает выживаемость . После хирургического удаления опухоли добавление к гемцитабину второго препарата капецитабина увеличивает медиану выживаемости с 25,5 мес. (на монотерапии гемцитабином) до 28 мес. (на комбинации). Добавление капецитабина значимо увеличивает возможность прожить 5 лет – с 16% до 29%. Отмечена хорошая переносимость этой комбинации. Это определило новый стандарт помощи в адъювантной терапии рака поджелудочной железы после хирургического лечения.

ОМЛ высокого риска: новая форма известных препаратов увеличивает выживаемость . Новый препарат CPX-351, который представляет собой помещенные в липосомальную оболочку цитарабин и даунорубицин, позволяет им проникать в клетки лейкемии. CPX-351 был исследован у пожилых больных с впервые установленным диагнозом вторичного ОМЛ, который развивается в результате лечения другой опухоли или воздействия радиации или химического агента окружающей среды. В этом исследовании больные, получающие CPX-351, жили на 4 месяца дольше (медиана выживаемости 10 месяцев), чем те, кто получал стандартную комбинированную химиотерапию теми же препаратами (медиана выживаемости 6 месяцев). При двухлетнем наблюдении в группе CPX-351 были живы 31% больных против 12%. Разницы в побочных эффектах между группами не отмечено.

Лапароскопическая хирургия рака прямой кишки: проблемы в использовании

Выбор между открытой и лапароскопической хирургией у больных раком прямой кишки является одной из важных проблем. Эксперты высказали озабоченность, что лапароскопическая хирургия при раке прямой кишки не позволяет полностью удалить опухолевую ткань аналогично открытому способу. В результате после лапароскопической хирургии может увеличиваться количество рецидивов, что снижает показатели выживаемости. В одном исследовании показатель хирургического успеха (т.е. полное удаление опухоли) был значительно ниже среди больных раком прямой кишки, которым опухоль удаляли лапароскопически (82%) по сравнению с теми, кто подвергся открытому хирургическому вмешательству (87%). Аналогично в другом крупном исследовании успешное удаление опухоли лапароскопическим путем было у 82% больных, а при открытой хирургии – у 89%. Эти данные показывают, что использование лапароскопической хирургии не рекомендуется у больных со II и III стадией рака прямой кишки. Для рака толстой кишки лапароскопия, наоборот, является общепринятым подходом.

Более длительная гормонотерапия уменьшает количество рецидивов РМЖ

В 2016 г. было показано, что продолжение терапии ингибиторами ароматазы до 10 лет после стандартного срока 5 лет уменьшает риск рецидива РМЖ. Исследование включало постменопаузальных женщин с ранним РМЖ, которые получали в течение 5 лет ингибиторы ароматазы в качестве первой линии или после тамоксифена. Женщин рандомизировали на 2 группы: продолжение ингибиторов ароматазы в течение еще 5 лет или прием плацебо. В группе летрозола возможность рецидива или развитие второй опухоли в другой молочной железе были на 34% ниже, чем в группе плацебо. При сроке наблюдения 5 лет 95% больных на летрозоле и 91% больных на плацебо оставались без проявлений заболевания. Более низкой была частота развития второго рака молочной железы в группе летрозола (0,2% против 0,5%). Тем не менее, 5-летняя выживаемость достоверно не отличалась (летрозол – 94%, плацебо – 93%).

Кроме того, другой анализ более чем 45000 пациенток, которые находились под наблюдением в течение 15 лет после гормонотерапии, продолжавшейся 5 лет, позволил более точно подсчитать риск рецидива рака молочной железы в соответствии со стадией первичной опухоли, степенью дифференцировки и состоянием лимфоузлов. Эти данные помогут принимать решение относительно продолжения гормонотерапии более 5 лет.

В докладе президента ASCO также особое внимание уделяется изучению факторов риска, профилактике и скринингу рака . Были найдены еще два гена, которые связаны с увеличением риска рака яичников – RAD51C и RAD51D. Женщины, имеющие мутации в этих генах, имеют риск развития рака яичников в 5-12 раз выше, чем в общей популяции. Данные этого исследования привели к изменению национальных рекомендаций по генетическому тестированию. Были внесены поправки в рекомендации, которые позволяют рассматривать хирургическое вмешательство (сальпингоофрэктомию) с целью снижения риска развития рака яичников у женщин с найденными мутациями в гене RAD51. А у женщин, больных раком яичников, наличие этих мутаций может также повлиять на выбор лечения, в частности, стоит рассмотреть лечение PARP-ингибиторами. Кроме того, освещены вопросы генетического тестирования больных с семейным отягощенным анамнезом с целью поиска рака поджелудочной железы на ранних стадиях, а также больных с синдромом Линча. Отдельно обсуждается возможность скрининга детей на наследственные генетические мутации. Также в этом разделе представлены результаты исследования, которое показало, что ежедневный прием витамина В помогает снизить риск развития рака кожи.

Одним из наиболее интересных является раздел, посвященный достижениям в изучении биологии опухоли . Представлены результаты исследований генетической эволюции, начиная с предопухолевых изменений до формирования инвазивной меланомы, так называемые мутационные сигнатуры, возникающие под воздействием УФ-излучения. Эти данные помогут улучшить не только диагностику, но и прогноз при этом заболевании.

Отдельно обсуждены преимущества жидкостной биопсии , которая помогает персонализировать противоопухолевое лечение. В настоящее время новые молекулярные технологии могут быстро определить молекулярные изменения в опухоли или свободно циркулирующей в крови ДНК опухоли. Все большее число больных с такими изменениями могут получать таргетную терапию или могут быть включены в клинические исследования.

Особое значение это имеет в определении мутации EGFR Т790М при лечении рака легкого. Высказана возможность исследования других генов – BRAF, KRAS, ALK, RET и ROS1, что позволяет определиться с выбором терапии у двух третей больных при недостаточном количестве опухолевой ткани для биопсии.

Помимо этого, в 2016 г. исследователи предложили использовать жидкостную биопсию для совсем другого подхода. При раке толстого кишечника II стадии, после выполнения хирургического лечения, ее использование позволяет предсказать рецидив. Он был выявлен примерно у 80% больных, у которых в крови определялась циркулирующая ДНК опухоли. В противоположность этому, среди больных, у которых циркулировавшей ДНК в крови не было найдено, рецидив имели только 10% больных.

С заботой о пациенте в целом

В докладе подчеркнуто, что каждый больной раком заслуживает наилучшей помощи. Нужно не только продлевать, но и улучшать качество жизнь больных. Хотя лечение физического недуга остается в приоритете, все большее внимание уделяется заботе о больном в целом с учетом эмоционального и психосоматического компонента.

Увеличение доступа к информации о здоровье может сделать больного активным партнером в заботе о своем здоровье. Среди средств, которые помогают в этом, следует отметить интернет, который можно использовать для самоконтроля симптомов, образовательных проектов и программ навигации для неохваченных слоев населения.

Также в докладе говорится о новых подходах профилактики тошноты, вызванной химиотерапией. Был предложен новый режим ее профилактики. В большом клиническом исследовании пациенты получали оланзапин или плацебо в комбинации со стандартной противорвотной терапией (апрепитант или фосапрепитант и один из антагонистов 5-гидрокситриптамин-рецепторов 3 типа – 5HT3) во время химиотерапии и в течение нескольких дней после нее. Пациенты получали высокоэметическую химиотерапию цисплатином или циклофосфаном и доксорубицином. Пациентов без проявления тошноты и рвоты в изучаемой группе с оланзапином было значительно больше: в первые 24 часа – 74% против 45%; в течение последующих 5 дней после химиотерапии – 37% против 22%. Из побочных эффектов оланзапина в исследовании отмечалась сонливость на 2 день после использования препарата и проходящая в последующие дни. Серьезных побочных эффектов не отмечено.

Федеральное финансирование поддерживает новаторские исследования

Исследования рака в США стали возможными благодаря финансированию из общественного и частного секторов. При проведении рискованных новаторских исследований, а также исследований по профилактике, скринингу и сравнению отдельных видов лечения становится незаменимым федеральное финансирование, которое осуществляется на протяжении десятилетий после окончания Второй мировой войны. Треть освещенных в докладе топ-достижений были поддержаны финансированием из Национального института здоровья и Национального института рака (США).

«Впереди предстоит много работы. Остается много вопросов, как рак развивается и распространяется и как его лечить наиболее эффективно. Я надеюсь, что вас, как и меня, при ознакомлении с отчетом вдохновят достижения, которые сделало сообщество ученых за прошедший год и которые обещают новую эру достижений, находящихся пока еще за горизонтом», – считает президент ASCO.

* В 2016 году правительство США инициировало программу Cancer Moonshot, которая должна ускорить проведение исследований в сфере выявления, лечения и профилактики онкологических заболеваний с запланированными инвестициями в 1 млрд. долларов. Название проекта появилось после речи Дж. Байдена, в которой он призвал достичь прорыва в области борьбы с онкозаболеваниями, аналогично национальному достижению – полету на Луну. Амбициозная цель Cancer Moonshot – удвоить нынешние темпы внедрения инноваций в медицинской отрасли, пройти 10-летний путь изучения рака за 5 лет и «искоренить рак, как мы его знаем». Для достижения поставленной цели группой из 150 выдающихся ученых и врачей были сформулированы направления, значимые достижения в которых должны изменить существующую ситуацию. Среди них активное исследование иммунотерапевтических подходов, изучение механизмов резистентности и др. Притом, эта правительственная инициатива не предполагает крупных затрат на строительство новых центров по лечению рака или начала новых научных разработок. Вместо этого было предложено упростить бюрократические процедуры и найти способы объединить усилия контролирующих органов, промышленности, исследователей, групп пациентов и благотворительных организаций. Предполагается, что общими усилиями по сбору данных больших объемов и организации обмена ими будут достигнуты результаты, превышающие возможности отдельных участников процесса.