Ненаркотические анальгетики. Классификация. По химической природе

Для цитирования: Табеева Г.Р. Непростые простые анальгетики, или о чем надо помнить при выборе анальгетика // РМЖ. 2013. №10. С. 470

Болевые синдромы занимают ведущее место среди самых частых проблем, с которыми сталкивается практически каждый человек. Независимо от типа, локализации боли, острая она или хроническая, для каждого наиболее простым и доступным, а, соответственно, и самым распространенным способом борьбы с нею является использование анальгетиков. По данным различных исследований, потребление этих лекарственных средств неуклонно растет как в России, так и за рубежом и происходит это в основном за счет средств безрецептурного отпуска (БР) («over-the-counter», ОТС).
Как мы лечим боль сами
В современных условиях человек, страдающий транзиторной болью, все чаще прибегает к самолечению (самомедикации), что связано в значительной степени с распространением знаний и осведомленности населения о наиболее частых формах боли и методах ее лечения. Самолечение, распространенное повсеместно, имеет много преимуществ, в частности экономию времени на посещении врачей, позволяет снизить нагрузки на медицинскую помощь в условиях, когда заболевание или преходящее расстройство не рассматривается как достаточно серьезное и пациент в значительной степени может самостоятельно контролировать свое состояние. Большинство современных БР средств отвечают всем возможным требованиям потребителя, находящегося в условиях занятости, ведущего активный образ жизни . Эти лекарства могут использоваться в любое время в любом месте, и их принято покупать впрок и иметь при себе «на всякий случай». Несомненно, самолечение позволяет облегчить доступ к медицинским средствам и снизить бремя стоимости медицинских услуг. В связи с этим начиная с 1970-х гг. во многих странах большая часть лекарственных препаратов, в том числе с анальгетическими свойствами, были реклассифицированы из статуса рецептурных в класс безрецептурных (БР) средств .
В условиях нарастания тенденции к самоназначению лекарственных средств часто пациенты, самостоятельно использующие рецептурные препараты, не обеспечиваются необходимой информацией о порядке их применения (дозы, кратность и длительность применения), наличии противопоказаний и особых указаний, совместимости с другими лекарственными средствами и продуктами нелекарственного назначения. Как правило, лица, принимающие лекарственные средства самостоятельно, не находятся под медицинским наблюдением, и у них не проводится оценка возможных побочных эффектов и осложнений. Кроме того, пациенты могут быть не осведомлены об особенностях применения лекарственных средств при беременности, лактации, у пожилых лиц и детей, при приеме алкоголя, при вождении транспортного средства, о влиянии препаратов на способность выполнять ту или иную работу.
Традиционно лекарственные средства подразделяются на две категории - рецептурные и безрецептурные (ОТС). Между тем в действительности в странах с ограниченным ресурсом и доступом к медицинской помощи существует распространенная практика продажи рецептурных препаратов без врачебных рецептов. Эти тенденции привели к тому, что во многих странах продажи средств рецептурного отпуска значительно превышают продажи собственно БР медикаментов. Об этом свидетельствуют данные исследования паттернов самолечения, проведенного в 6 латиноамериканских странах . Было проведено интервьюирование 8597 покупателей 242 аптек с помощью структурированного опросника после того, как они купили лекарственное средство без рецепта или рекомендации фармацевта или консультанта аптеки. Из 10 569 приобретенных фармацевтических продуктов 39% были комбинированными препаратами с фиксированными дозами ингредиентов, а 19% содержали 3 и более активных ингредиента. Анальгетики (16,8%) были самой часто приобретаемой группой лекарственных средств, за которыми следовали антибиотики (7,4%), противовоспалительные и противоревматические продукты (5,9%) и витамины (5,1%). При этом только 34% приобретенных продуктов имели официальный статус БР средств. Это исследование показало, что относительно высокий процент приобретения лекарств без медицинского рецепта является отражением недостаточной доступности медицинской помощи.
Чем мы лечим боль:
простые анальгетики
В спектре наиболее часто приобретаемых ОТС-продуктов лидирующее положение занимают БР анальгетики. Между тем значительный рост потребления безрецептурных анальгетиков без контроля врача может стать причиной увеличения частоты тяжелых нежелательных эффектов вследствие того, что эти препараты могут вызывать осложнения даже при их использовании в рекомендованных дозах. С приемом БР анальгетиков связывают такие часто встречающиеся осложнения, как гастропатии и желудочно-кишечные кровотечения, хроническая почечная недостаточность, поражения печени и гематологические нарушения. Между тем структура потребления безрецептурных анальгетиков в разных странах существенно различается. Так, если в большинстве стран основное место (около 40%) занимают парацетамолсодержащие анальгетики, то в РФ на лидирующей позиции находится метамизол и его многочисленные комбинации , применение которых во многих развитых странах запрещено или принципиально ограничено рамками узких показаний из-за высокого риска развития агранулоцитоза и тромбоцитопении.
В период с 1998 по 2004 г. проводился анализ потребления анальгетиков, разрешенных к отпуску без рецепта в Российской Федерации, и одновременно анализ частоты отравлений безрецептурными анальгетиками . Было выявлено, что среди наиболее распространенных БР анальгетиков в 1996 г. наиболее часто использовался метамизол и метамизолсодержащие препараты, доля которых составила около 50%, и этот уровень остается стабильно высоким (в 1997 - 46%, в 1998 г. - 47%). Анализ причин острых отравлений лекарственными препаратами показал, что в 69% случаев препараты принимались с суицидальной целью, в 9,2% - с целью получить наркотический эффект. Наиболее частой причиной отравлений, потребовавших госпитализации, был метамизол, что составило 44,9% всех случаев .
Самостоятельное использование БР анальгетиков является весьма распространенной практикой при самых разных формах болевых синдромов: при головной и скелетно-мышечной, зубной, менструальной, суставной и других видах боли. Это характерно также для пациентов с хронической болью . Так, было опрошено 1205 посетителей аптек, которые приобретали средства для облегчения головной боли. 44% опрошенных (n=528) не имели врачебного диагноза головной боли, а 24% (n=292) хронически злоупотребляли лекарствами, чаще всего комбинированными (n=166) или простыми анальгетиками (n=130) . В другом исследовании с целью выяснения распространенности практики самолечения был проведен опрос 419 пациентов с жалобами на мышечно-скелетные боли . Согласно отчетам, 65% пациентов ответили, что принимали лекарственные препараты самостоятельно без консультации врача. Среди лекарственных средств наиболее часто использовались метамизол, пироксикам и ацетилсалициловая кислота (АСК).
Болевой синдром остается наиболее частой причиной обращения больных за неотложной медицинской помощью. Жалобы на боли различной локализации являются причиной 52% всех обращений за неотложной помощью . По данным Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи, в России за последние годы количество вызовов бригад скорой медицинской помощи по поводу острых и хронических болевых синдромов возросло почти на 25% . При этом в практике неотложной помощи использование БР анальгетиков является весьма распространенным . В России обезболивание на догоспитальном этапе традиционно проводят метамизолом натрия. По статистике на 1000 вызовов бригад СМП расходуется 3-5 л этого препарата . В то же время во всем мире ведется дискуссия по поводу безопасности применения метамизола натрия: так, в ряде стран ограничена его продажа или запрещено применение в связи с высоким риском развития побочных эффектов . Между тем оправданность такого частого использования метамизола является сомнительной, учитывая, что сравнительный анализ эффективности обезболивания метамизолом демонстрирует данные не в его пользу.
Например, проведено исследование 1011 больных, обратившихся за неотложной помощью по поводу острого болевого синдрома . Из них 553 (54,7%) пациента обратились в связи со скелетно-мышечной болью, 244 (24,1%) - по поводу травмы, 214 (21,2%) - с почечной коликой. Анализировались группы пациентов, которым для купирования боли на догоспитальном этапе применяли метамизол натрия, ревалгин, диклофенак натрия, лорноксикам и кеторолак. В целом сопоставление обезболивающей активности анальгетиков при купировании всех форм болевых синдромов продемонстрировало низкую эффективность и безопасность традиционно применяемого метамизола натрия. Метамизол по этому показателю достоверно (р<0,01) уступал остальным препаратам (ревалгин, диклофенак, кеторолак и лорноксикам), которые значимо не отличались друг от друга. Количество повторных вызовов для купирования болевых синдромов при использовании метамизола натрия почти в 1,5 раза превышало этот показатель в группах, которым применяли другие анальгетики. При оценке безопасности применения обезболивающих средств установлено, что наибольшее количество побочных эффектов отмечено после использования метамизола натрия. При сравнительном клинико-фармакоэкономическом анализе различных способов обезболивания на догоспитальном этапе показано, что однократное обезболивание метамизолом наиболее дешево, однако значительное количество повторных вызовов и необходимость дополнительного обезболивания, наличие побочных эффектов после его применения в целом приводят к увеличению затрат на лечение .
Схожие данные получены в результате исследования, проведенного в Бразилии в течение 2005 г. с целью анализа подходов к лечению пациентов с первичными головными болями в отделении неотложной помощи клинического госпиталя университета Uberlandia . Изучение 1400 медицинских карт пациентов, обратившихся за неотложной помощью, показало, что наиболее часто используемыми препаратами были простые анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые назначались 66,7% пациентов с мигренью и 46,1% - с головной болью напряжения (ГБН). Среди наиболее часто используемых лекарственных средств для лечения головной боли при мигрени были метамизол, который назначался 74,5% пациентов, теноксикам (31,8%), диазепам (20,9%), диметилгидрат (10,9%) и метоклопрамид (9,9%). Также отмечалось частое использование комбинированных анальгетиков. Так, для лечения мигрени наиболее частыми были сочетание метамизола и теноксикама (13,2%), метамизола и метоклопрамида (11,3%) и метамизола с трамадолом и пропоксифеном (6%). Наиболее часто используемыми анальгетиками для лечения возможной ГБН были метамизол (75,6%), диазепам (34,1%), теноксикам (31,7%). Наиболее часто используемыми комбинациями для купирования ГБН являлись метамизол с диазепамом (9,7%), метамизол с теноксикамом и диазепамом (9,7%), метамизол с теноксикамом (4,8%) и метамизол с теноксикамом и трамадолом (4,8%). Таким образом, в целом с учетом применения комбинаций частота использования метамизола составила 80,8% .
Причина столь частого применения метамизола и метамизолсодержащих анальгетиков в разных сферах медицинской помощи, и особенно с целью самолечения, имеет много причин. Это связано прежде всего с доступностью и широкой представленностью этого класса препаратов. В настоящее время в России зарегистрировано свыше 1500 различных лекарственных форм анальгетиков и НПВП . Общий объем продаж БР анальгетиков в РФ составил в 2009 г. 1552,5 млн евро, в 2010 г. - 1861,5 млн евро, а в 2011 г. - 1950,1 млн евро , что существенно превышает эти показатели в других странах. При этом следует иметь в виду тот факт, что в большинстве стран среди наиболее распространенных анальгетиков доминируют препараты с минимальной токсичностью, тогда как в РФ и еще нескольких странах лидирующее положение занимает метамизол и различные комбинированные препараты на его основе. Метамизол и метамизолсодержащие препараты производятся на 32 заводах России. В России в течение многих лет метамизол является основным анальгетиком, который, согласно опросам врачей, приобретают до 79% покупателей .
Метамизол: история болезни
Внедрение в клиническую практику синтетических анальгетиков началось в конце ХIХ в. Их появление связано с открытием в Германии Людвигом Кнорром антипирина, который, по сути, является предшественником самых известных и наиболее широко используемых анальгетиков: АСК, ацетаминофена (парацетамола) и метамизола. В клиническую практику метамизол был впервые внедрен в Германии в 1922 г. Большим преимуществом метамизола в отличие от АСК и парацетамола является свойство растворимости, что позволяет широко использовать его в парентеральной форме - внутримышечно, подкожно и внутривенно. Благодаря этому метамизол был первым ненаркотическим анальгетиком, который в течение многих лет использовали в целях экстренного лечения боли и лихорадки. По химическому составу метамизол наряду с аминофеназоном, фенилбутазоном и феназоном относится к производным пиразолона. Все пиразолоновые анальгетики обладают выраженными анальгетическими свойствами, оказывают слабое противовоспалительное действие.
Несмотря на длительный период практического использования метамизола, механизмы его действия до конца не понятны. Основные эффекты метамизола связывают с ингибицией циклооксигеназы (ЦОГ) в ЦНС, которая подавляет синтез простагландинов . Относительно механизмов собственно анальгетического действия метамизола обсуждается в том числе возможное его участие в ингибиции изофермента ЦОГ-3 и избирательном торможении синтеза простагландинов в заднем роге спинного мозга . Дополнительным аспектом противоболевого действия может быть спазмолитический эффект метамизола при спастических состояниях мочевых и желчевыводящих путей. Метамизол гидролизируется в желудочно-кишечном тракте до 4-methylaminoantipirine (4-MAA) и абсорбируется в этой форме; его биодоступность составляет более 80%. Печеночные энзимы метаболизируют метамизол до 4-aminoantipirine (AA) и 4-formylaminoantipirine (FAA); а AA в свою очередь ацетилируется в 4-acetylaminoantipirine (AAA). Все метаболиты метамизола демонстрируют биологическую активность, ответственны за его анальгетическое действие и проникают в материнское молоко. Метаболиты связываются с белками плазмы примерно на 60%; 65-70% активных метаболитов выделяется с мочой .
Благодаря высокой анальгетической активности многие годы метамизол являлся весьма популярным безрецептурным лекарственным средством, что привело к его бесконтрольному приему. Около 20% людей для снижения температуры применяют метамизол. Согласно опросам, метамизол приобретают около 50% посетителей аптек, а 80% опрошенных покупают лекарственные препараты на его основе . Метамизол является часто используемым средством и в педиатрической практике. Более 20% педиатров для купирования лихорадки рекомендуют использовать метамизол, при том, что около 70% родителей следуют советам врачей . Чрезмерное потребление метамизола по различным показаниям, между тем, привело к накоплению сообщений о его побочных реакциях и случаях связанных с ним смертельных исходов.
Побочные эффекты, возникающие при приеме метамизола, включают желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, желудочная боль, диарея), головную боль и головокружение, печеночную и почечную дисфункцию (хронический интерстициальный нефрит с почечным папиллярным некрозом), кожные реакции гиперчувствительности (сыпь, крапивница, эритема, эксфолиативный дерматит и диффузно-токсический некроз кожи), а также экзацербацию бронхиальной астмы и анафилактический шок . Метамизол ингибирует экскрецию воды и натрия, что может вызывать периферические отеки . Кожные реакции, такие как синдром Лайелла и синдром Стивена-Джонсона, встречаются редко, хотя их течение достаточно тяжелое. Описаны псевдоаллергические реакции с характерным воспалением слизистых оболочек у отдельных пациентов, случаи астмы наподобие аспириновой . Наиболее опасными осложнениями являются анафилактический шок и коллаптоидное состояние, в т.ч. и у детей вследствие критического снижения температуры тела. К сожалению, побочные эффекты метамизола натрия в виде развития жизнеугрожающих состояний часто бывают непредсказуемыми.
В соответствии с данными Центра международного мониторинга лекарственных средств ВОЗ, за период между 1978 и 2009 г. было зарегистрировано около 14 500 случаев побочных эффектов, предположительно связанных с метамизолом. Общее число смертельных случаев, связанных с метамизолом, в течение 31 года наблюдения было 832: 354 случая были связаны с пероральным приемом и 194 - с внутривенным применением . Предполагается, что реальные показатели осложнений, обусловленных применением метамизола, существенно выше, поскольку в этих отчетах проанализированы только те случаи, о которых были соответствующие уведомления в мониторинговый центр.
Проблемы безопасности применения метамизола, а также других производных пиразолона в большей степени связаны с гематологическими расстройствами. Начиная с 1970-х гг. нарастает количество сообщений о случаях агранулоцитозов, ассоциированных с применением метамизола .
Метамизолиндуцированный агранулоцитоз
Лекарственные лейкоцитопении и агранулоцитоз отмечаются у 1-10% людей, продолжительно принимающих различные лекарства . Агранулоцитоз лекарственного происхождения встречается с частотой 4,7 случая на 1 млн популяции в год. Существует весьма заметная географическая вариабельность распространенности лекарственно-индуцированных агранулоцитозов, обусловленная предположительно генетическими факторами. В целом с учетом этих различий максимальный показатель частоты метамизолиндуцированного агранулоцитоза составляет 5/1 млн населения (по сравнению с 0,25 случаев, не связанных с лекарственными средствами) .
В целом агранулоцитоз - весьма тяжелое осложнение с летальным исходом у 10-30% больных . В 2,4% случаев гематологические расстройства протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно. Но в большинстве случаев через 8-15 дней применения препарата появляются лихорадка, озноб, развивается септицемия, шок. Зависимость между клинической выраженностью заболевания и дозировкой лекарства наблюдается не всегда. В некоторых случаях препарат может в минимальных количествах вызывать агранулоцитоз, причем независимо от интервалов, с которыми его принимают. Клинические симптомы часто рецидивируют при каждом очередном приеме лекарства. Между тем известно, что миелотоксический эффект метамизола может проявиться даже после однократного приема препарата.
Механизмы развития метамизолиндуцированного агранулоцитоза до конца не ясны, не выявлены также и факторы риска этого повреждения. По механизму развития выделяют агранулоцитозы иммуноаллергического и токсического генеза. Связанные с метамизолом случаи скорее обусловлены иммуноаллергическими реакциями , когда его метаболиты, вступая в связь с некоторыми белками, играют роль антигенов и индуцируют образование антител, следствием чего является повреждение нейтрофилов и прогениторных клеток в костном мозге и угнетение кроветворения . Метамизолиндуцированный агранулоцитоз - это реакция гиперчувствительности, которая, однажды возникнув, становится независимой от дозы используемого лекарства . В костном мозге увеличивается число миелобластов, промиелоцитов и молодых миелоцитов. В крови снижается, вплоть до исчезновения, число гранулоцитов. Содержание лимфоцитов в начальной фазе несколько уменьшается, затем увеличивается.
Клинические симптомы обычно возникают через несколько часов после приема препарата и проявляются лихорадкой, бледностью кожных покровов, тахикардией, ознобом, а также резкой астенией, головной болью, мышечными болями, тошнотой, коллапсом. В дальнейшем может развиться некроз слизистых оболочек полости рта, мягкого неба, десен. При неблагоприятном течении развиваются септицемия и септический шок, который и является основной причиной смерти больных с агранулоцитозом. Лекарственно-индуцированные агранулоцитозы могут проявляться и в более легкой форме с неопределенными жалобами на слабость, утомляемость и головную боль. Предполагается, что многие случаи агранулоцитозов протекают бессимптомно.
Диагностика лекарственно-индуцированного агранулоцитоза основывается на появлении характерной клинической картины и гематологических изменений в четкой связи с приемом лекарственного средства, а также на регрессе этих расстройств после отмены препарата. Предполагается, что иммуноаллергический механизм связанного с пиразолонами агранулоцитоза генетически детерминирован и связан с генетическими особенностями фармакокинетики. Поэтому вероятность, степень и типы побочных реакций весьма различаются. Кратковременное применение пиразолоновых производных часто не приводит к развитию существенных побочных эффектов. Однако при повторном приеме риск появления побочных эффектов анальгетика возрастает многократно.
Метамизол:
запретить нельзя применять
Длительный опыт применения метамизола в клинической практике ставит много вопросов относительно безопасности его использования. Риск развития лекарственно-индуцированных агранулоцитозов при применении метамизола является достаточно высоким, а летальность вследствие их развития достигает 10-30%, что требует ограничений их использования в клинической практике. Эти выводы были сделаны на основании результатов широкомасштабного исследования IAAAS (International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study), проведенного в Израиле и 7 европейских странах, которое включало популяцию из 22 млн человек . Анализировались зарегистрированные случаи агранулоцитоза и апластической анемии за 6-летний период (1980-1986). Рассматривались только зарегистрированные случаи, требующие госпитализации больных, у которых верификация агранулоцитоза осуществлялась на основании жестких лабораторных критериев и данных биопсии костного мозга. Анальгетикоиндуцированные случаи агранулоцитозов наиболее часто были ассоциированы с приемом метамизола, индометацина, бутазона (фенилбутазон, оксифенбутазон). Абсолютный риск развития этого гематологического осложнения при приеме метамизола составил 1,1 случай на 1 млн человек в нед., что наблюдалось в 23,7 раз чаще по сравнению с теми случаями, когда метамизол не использовался . Следует признать, что реальный риск развития агранулоцитоза при приеме метамизола существенно выше, поскольку результаты исследования включали только документированные случаи нарушения кроветворения. Результаты этого крупного международного исследования продемонстрировали очевидную связь случаев развития агранулоцитоза с приемом метамизола .
Это послужило поводом к запрету применения метамизола в целом ряде стран. К настоящему времени более чем в 30 странах метамизол натрия либо полностью выведен с фармацевтического рынка, либо его применение строго лимитировано. Среди этих стран — США, Великобритания, Дания, Италия, Германия, Австралия, Нидерланды, Малайзия, Пакистан, Гана, Бахрейн, Ирландия, Сингапур, Венесуэла, Непал и др. В то же время во многих странах, например Испании, Мексике, Индии, Египте, Бразилии, Польше, России, Турции, Болгарии, метамизол (обычно в форме ОТС-продукта) широко используется .
Миелотоксичность метамизола дискутируется уже многие годы. Несмотря на очевидные данные, указывающие на связь гематологических нарушений с приемом метамизола и метамизолсодержащих лекарственных продуктов, периодически появляются работы, показывающие, что частота случаев агранулоцитоза не столь высока . Так, исследование, проведенное K. Hedenmalm и О. Spigset в Швеции, выявило 1 случай агранулоцитоза на 1431 назначение метамизола . L. Ibanez и соавт. обнаружили, что в Испании общий риск агранулоцитоза, обусловленный приемом метамизола в обычных дозах и короткими курсами, чрезвычайно низок и составил 0,56 случаев на 1000 человек в год . Между тем авторы отметили, что в случаях длительного приема (более 10 дней) риск фатального агранулоцитоза увеличивается в 20 раз .
Исследования, проведенные в Швеции в разные годы, очевидно показывают эволюцию взглядов на безопасность применения метамизола в клинической практике. Так, на основании данных различных исследований в Швеции метамизол был запрещен в 1974 г. и вновь внедрен в 1999 г. после исследований, осуществленных M. Backstrom и соавт. , доказавших 10 случаев агранулоцитоза в течение 3 лет использования метамизола и оценивших риск метамизолиндуцированного агранулоцитоза как 1/31 тыс. человек среди стационарных больных и 1/1400 человек - амбулаторных. Метамизол был зарегистрирован для применения по ограниченным показаниям: кратковременное контролирование острой умеренной или тяжелой боли, возникающей при повреждении тканей, например вследствие хирургических вмешательств или почечной колики. Однако после повторного разрешения метамизола в Швеции стало нарастать количество сообщений о развитии агранулоцитоза при использовании метамизола, в т.ч. при приеме препарата внутрь. На основании данных, что ассоциированный с метамизолом агранулоцитоз составил 1/1439 человек и всего в стране зарегистрировано 52 случая серьезных поражений крови под влиянием метамизола, 15 из которых имели летальный исход, метамизол был повторно отозван с фармацевтического рынка Швеции.
Метамизол на российском рынке
Метамизол натрия относится к числу препаратов, которые достаточно широко применяются в отечественной лечебной практике. В начале 2000-х гг. россияне ежегодно потребляли больше 530 тонн метамизола в таблетках и получали еще 50 тонн в виде уколов - примерно по 7 таблеток и 0,3 ампулы на человека . На Российском фармацевтическом рынке существует большое число лекарственных форм, содержащих метамизол. Метамизол входит в состав следующих препаратов: андипал, анапирин, баралгин, максиган, минальган, пенталгин Н, спазган, спазвин, спазмаган, спазмалгин, спазмалгон, темпалгин, триган, пенталгин и др. Примечательным является тот факт, что риск серьезных побочных эффектов при использовании комбинированных препаратов, содержащих метамизол, выше, чем при приеме «чистого» метамизола . Специальных исследований безопасности метамизола в России не проводилось, однако результаты анализа сообщений о нежелательных побочных реакциях (НПР) на метамизол натрия позволяют косвенно судить об их частоте и тяжести . За период с 2008 по 2009 г. в России было зарегистрировано 50 сообщений о НПР при применении метамизола: в 42 случаях выявлено развитие серьезных НПР, в 16 случаях они явились причиной госпитализации, в 2-х случаях осложнение закончилось летальным исходом. Зарегистрированы НПР при всех формах применения препарата, как в виде монотерапии, так и при применении его в сочетании с другими препаратами. Анализ этих данных показывает, что во многих случаях препарат назначался в дозах, превышающих рекомендуемые, или не учитывались последствия возможного взаимодействия одновременно назначаемых препаратов. Это свидетельствует о том, что данные НПР были предсказуемы и предотвратимы .
Очевидно, что количество зарегистрированных случаев чрезвычайно мало и несопоставимо с высокой частотой использования метамизола и метамизолсодержащих препаратов в повседневной жизни. К сожалению, в России не работает система оповещения и регистрации побочных эффектов лекарственных средств, что делает крайне сложным анализ реальных показателей осложнений применения препаратов, в частности метамизола. Учитывая, что метамизол и сегодня остается одним из самых часто используемых БР средств и принимая во внимание тот факт, что имеются единичные сведения о высокой потенциальной опасности его серьезных побочных эффектов, следует подвергнуть тщательной оценке необходимость его использования и выработать рекомендации по ограничению его применения.
Как правильно использовать ОТС-анальгетики: правила хорошего тона
На сегодняшний день самым быстрым, эффективным и доступным способом облегчения боли остается применение так называемых простых анальгетиков. Миллионы людей в мире принимают БР анальгетики каждый день. При правильном выборе анальгетика и адекватном способе применения обеспечивается быстрое, полное и одновременное безопасное купирование болевого синдрома. Сегодня на полках аптек присутствует большой ассортимент простых анальгетиков, что ставит остро вопрос: как выбрать и как принимать лекарство правильно, чтобы получить максимальное облегчение боли при том, что будут исключены нежелательные побочные эффекты.
Для решения этой задачи следует повысить осведомленность пациентов о потенциальных рисках, связанных с самолечением анальгетиками. Необходимо обеспечить потребителей соответствующей независимой информацией, а также рекомендациями и инструкциями по правильному применению препарата. Следует иметь в виду, что не существует абсолютно безопасного анальгетика, оптимальным считается подход, позволяющий максимально снизить риск осложнений.
Для достижения такой цели существует несколько общих правил, доказавших свою целесообразность. Прежде всего, необходимо рекомендовать пациентам всегда читать инструкции даже к препаратам безрецептурного отпуска. Инструкция должна содержать обязательную информацию о входящих в состав анальгетика ингредиентах. Недопустим прием двух различных продуктов с одним и тем же активным ингредиентом. В аптеках продается множество комбинированных продуктов, которые содержат одинаковые активные вещества. Например, если пациент принимает анальгетик и заболевает гриппом, высока вероятность, что выбираемое средство от простуды и гриппа может содержать то активное вещество, что и принимаемый анальгетик. Покупая различные по наименованиям лекарственные продукты, покупатель может быть не осведомлен, что различные лекарства даже с разными показаниями могут содержать одни и те же компоненты. Важно информировать пациента о возможных лекарственных взаимодействиях. Так, хорошо известно, что при одновременном применении метамизола с анальгетиками-антипиретиками, с НПВП возможно взаимное усиление токсических эффектов. При одновременном его применении с непрямыми антикоагулянтами, пероральными гипогликемическими препаратами, индометацином усиливается активность последних. При одновременном применении с индукторами микросомальных ферментов печени возможно уменьшение эффективности метамизола натрия. Сочетанное применение метамизола с седативными средствами, анксиолитиками усиливает его анальгезирующее действие; а одновременный его прием с трициклическими антидепрессантами, пероральными контрацептивами, аллопуринолом нарушает метаболизм метамизола натрия и повышается его токсичность. Метамизол усиливает эффекты этанола, одновременное применение его с хлорпромазином или другими производными фенотиазина может привести к развитию выраженной гипертермии. Рентгеноконтрастные средства, коллоидные кровезаменители и пенициллин не должны применяться во время лечения метамизолом .
Важнейшим аспектом терапии болевого синдрома метамизолом является длительность его применения. По-видимому, оправданным является ограничение его использования в течение 7 дней, поскольку случаи метамизолиндуцированных агранулоцитозов выявляются в основном при более длительном его использовании. Тем более неоправданно его применение в случаях хронической боли. Эта практика имеет много негативных последствий. Например, в российской практике при частых головных болях метамизол и препараты на его основе являются самой распространенной причиной появления абузусной (лекарственно-индуцированной) головной боли, которая развивается при применении 10 и более таблеток в месяц . Все эти ограничения ставят под сомнение целесообразность его частого и бесконтрольного использования. Метамизол не отвечает современным требованиям безопасного лечения острой боли. Его применение должно быть ограничено лишь теми случаями, когда использование более безопасных препаратов неэффективно либо по тем или иным причинам невозможно. s

Литература
1. Астахова А.В. Агранулоцитоз и нейтропения лекарственного происхождения // Безопасность лекарств. 2000. № 1. С. 5-9.
2. Астахова А.В., Торопова И.А., Серикова М.А. Анализ сообщений о НПР на метамизол натрия (анальгин, дипирон), поступивших в центр. Информация из ЦЭБЛС // Безопасность лекарств и фармаконадзор. 2011. № 1. С. 26-29.
3. Верткин А. Л. Скорая медицинская помощь. - M.: Гэотар-медиа, 2003. 368 с.
4. Верткин А.Л., Тополянский А.В., Гирель О.И. Сравнительная эффективность и безопасность нестероидных противовоспалительных препаратов на догоспитальном этапе // Лечащий врач. 2004. № 7. С. 35-37.
5. Зборовский А.Б., Тюренков И.Н. Осложнения фармакотерапии. - М.: Медицина, 2003. 544 с.
6. Ивашкин В.Т., Фисенко В.П., Шептулин А.А., Макарьянц М.Л. Актуальные вопросы безопасности ненаркотических анальгетиков // Клин. фармакология и терапия. 1999. № 8 (5). С. 51-54.
7. Карпов О.И., Зайцев А.А. Безопасное лечение боли в амбулаторных условиях: выбор препарата // Лечащий врач. 2003. № 10.
8. Лекарственная болезнь (поражения, вызванные применением фармакотерапевтических средств в лечебных дозах) / Под ред. Г. Маждракова, П. Попхристова. - София: Медицина и физкультура, 1967. 622 с.
9. Макарьянц М.Л. Принципы клинической оценки эффективности и безопасности анальгетиков, разрешенных к отпуску без рецепта, у пациентов с высоким риском осложнений: автореферат дисс. докт. мед. наук. - Иваново, 2007.
10. Метамизол натрия: Инструкция к применению. health.mail.ru/drug/metamizole_sodium.
11. Регистрация лекарственных средств в РФ: переходит ли количество в качество? // Фармацевтический вестник. 2000. № 10(161). С. 6.
12. Сергеев А.В., Мещерина М.И., Табеева Г.Р. Головная боль, связанная с избыточным приемом анальгетиков: клинико-психологический и нейрофизиологический анализ, особенности периода отмены // Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2011. № 3. С. 21-28.
13. Табеева Г.Р. Мигрень и нестероидная противовоспалительная терапия: традиции и современность // Consilium Medicum. 2013. № 15; 2. С. 10-15.
14. Табеева Г.Р. Проблема самолечения головной боли // Вопросы врачебной практики. 2012. № 21; 4. С. 48-55.
15. Ушкалова Е.А., Астахова А.В. Проблемы безопасности анальгина // Фарматека. 2003. № 1(64).
16. Шухов B.C., Харпер Дж. Анальгетики в России: проблемные вопросы // Клиническая фармакология и терапия. 1999. № 8 (6). С. 10-18.
17. Шухов В.С., Харпер Дж. Метамизол и метамизолсодержащие препараты // Клиническая фармакология и терапия. 2000. № 9 (1). С. 92-96.
18. Andres E., Maloisel F. Idiosyncratic drug-induced agranulocytosis or acute neutropenia // Curr. Opin. Hematol. 2008. Vol. 15. P. 15-21.
19. Association of the European Self-Medication Industry. European self-medication pharmaceutical market. At consumer price level and as a percentage of the total pharmaceutical market (2009-2011). http://www.aesgp.eu/facts-figures/market-data.
20. Backstrom M., Hauml S., Mjorndal T., Dahlqvist R. Utilization pattern of metamizole in northern Sweden and risk estimates of agranulocytosis // Pharmacoepidemiol. Drug. Saf. 2002. Vol. 11. P. 239-245.
21. Cordell W.H., Keene K.K., Giles B.K. et al. The high prevalence of pain in emergency medical care // Am. J. Emerg. Med. 2002. Vol. 20(3). P. 165-169.
22. Diener H. Leczenie bolu. Zespoly bolowe - metody postepowania. - Wroclaw: Urban & Partner, 2005. P. 294-296.
23. Garcia-Martinez J.M., Vara J.A.F., Lastres P. et al. Effect of metamizol on promyelocytic and terminally differentiaited granulocytic cells. Comparative analysis with acetylosalicylic acid and diclofenac // Biochem. Pharmacol. 2003. Vol. 65. P. 209-217.
24. Hamerschlak N., Maluf E., Biasi Cavalcanti A. et al. Incidence and risk factors for aganulocytosis in Latin American countries - the Latin Study: astudy // Eur. J. Clin. Pharmacol. 2008. Vol. 64. P. 921-929.
25. Hedenmalm K., Spigset O. Agranulocytosis and other blood dyscrasias associated with dipyrone (metamizole) // Eur. J. Clin. Pharmacol. 2002. Vol. 58. P. 265-274.
26. Hinz B., Cheremina O., Buchmakov J., Renner B. Dipyrone elicits substantial inhibition of peripheral cyclooxygenanses in humans: new insights into the pharmacology of an old analgesic // FASEB. J. 2007. Vol. 21. P. 2343-2351.
27. Ibanez L., Vidal X., Ballarin E., Laporte J.R. Agranulocytosis associated with dipyrone (metamizol) // Eur. J. Clin. Pharmacol. 2005. Vol. 60. P. 821-829.
28. Kramer M.S., Lane D.A., Hutchinson T.A. Analgesic use, blood dyscrasias, and case-control pharmacoepidemiology. A critique of the International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study // J. Chronic. Dis. 1987. Vol. 40(12). P. 1073-1085.
29. Levy M. Adverse reactions to over-the-counter analgesics: an epidemiological evaluation // Agents Actions Suppl. 1988. Vol. 25. P. 21-31.
30. Maj S., Centkowski P. A study of the incidence of agranulocytosis and aplastic anemia associated with the oral use of metamizole sodium in Poland // Med. Sci Monit. 2004. Vol. 10. PI93-95.
31. Mehuys E., Paemeleire K., Van Hees T. et al. Self-medication of regular headache: a community pharmacy-based survey // Eur. J. Neurol. 2012. Vol. 19(8). P. 109--1099.
32. Multicenter study on self-medication and self-prescription in six Latin American countries. Drug Utilization Research Group, Latin America // Clinical Pharmacology and Therapeutics. 1997. Vol. 61(4). P.488-493
33. Patton W., Duffull S. Idisyncratic drug-induced haematological abnormalities // Drug Safety. 1994. Vol. 11; 6. P. 445-462.
34. Pierre S.C., Schmidt R., Brennels C., Michaelis M. Inhibition of Cyclooxygenanses by Dipyrone // Br. J. Pharmacol. 2007. Vol. 151. P. 494-503.
35. Prieto Alvarez M.P., Fuentes Bellido J.G., Lopez Cebollada J. et al. Agranulocytosis caused by metamizol. Anesthetic attitude // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 1998. Vol. 45(6). P. 248-250.
36. Rago L. Современные проблемы самолечения // Фарматека Неврология / Ревматология. 2012. №.19 (252).
37. Riedemann J.P., Illesca M., Droghetti J. Self medication among patients with musculoskeletal symptoms in Araucania region // Rev. Med. Chil. 2001. Vol. 129(6). P. 647-652.
38. Ruiz F.B., Santos M.S., Siqueira H.S., Ulisses CC. Clinical features, diagnosis and treatment of acute primary headaches at an emergency center. Why are we still neglecting the evidence? // Arq. Neuropsiquiatr. 2007. Vol. 65(4-B). P. 1130-1133.
39. Uppsala Monitoring Centre, WHO Collaborating Centre for International Drug Monitoring, 2009.
40. van der Klauw M.M., Wilson H.P., Stricker B.H.Ch. Drug-Associated Agranulocytosis: 20 Years of Reporting in The Netherlands (1974-1994) // Am. J. Hematol. 1998. Vol. 57. P. 206-211.
41. Woron J., Porebski G., Filipczak-Bryniarska I. et al. Monitorowanie niepozadanych dzialan lek|ow stosowanych wb|olu // Problemy Terapii Monitorowanej. 2008. Vol. 19. P. 17-22.
42. Woron J., Wordliczek J., Filipczak-Bryniarska I., Dobrogowski J. Powiklania farmakoterapii b|olu // Anestezjologia. i2008. Vol. 2. P. 177-184.
43. Z.ukowski M., Kotfis K. Safety of metamizol and paracetamol for acute pain treatment // Anaesthesiol. Intens. Therapy. 2009. XLI,3. P. 141-145.

Актуальность Наркотические анальгетики занимают центральное место в системе анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств. Их используют в премедикации, для потенцирования наркоза, в качестве основного компонента общей анестезии, для послеоперационного обезболивания и купирования болевых синдромов. Боль является одним из самых распространенных клинических симптомов, встречающихся в практике врача любой специальности, поэтому проблемы обезболивания имеют общемедицинский характер. Сложность природы проявлений боли в жизни и «борьбы» с ней всегда вызывали интерес клиницистов.

Роль наркотических аналгетиков в анестезиологии Наркотические анальгетики всегда играли фундаментальную роль в практической анестезиологии. Включение их в качестве специфического компонента сбалансированной анестезии широко принято и несет в себе определенные преимущества. При использовании наркотических анальгетиков во время вводного наркоза индукция становится более гладкой, меньше требуется препарата для выключения сознания, снижается сердечнососудистая реакция на ларингоскопию и интубацию трахеи.

ХАРАКТЕРИСТИКА НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛГЕТИКОВ Классическим представителем наркотических анальгетиков - опиатов является морфин, выделенный из опийного мака еще в 1803 году. Морфин основной алкалоид опийного мака, где его содержание колеблется от 3 до 23%. В последние годы уточнены терминологические критерии, согласно которым болеутоляющие соединения, содержащиеся в соке опийного мака принято называть опиатами, вещества другого химического строения, близкие по фармакологическим эффектам к опиатам, опиоидами или опиатоподбными веществами. По избирательности и характеру их влияния на опиатные рецепторы наркотические анальгетики разделяются на несколько групп: Морфиноподобные агонисты - морфин и его производные, промедол, фентанил и его производные, метадон, эторфин, трамадол; смешанные агонисты - антагонисты - пентазоцин, налбуфин, налорфин, корфанол; частичные (парциальные агонисты) - бупренорфин.

Морфин Обеспечивает глубокое обезболивание, не сопровождающееся амнезией, не вызывает сенсибилизации миокарда катехоламинами, не нарушает регуляции кровотока в головном мозге, сердце, почках, не оказывает токсического воздействия на печень, почки. Однако, идеальным этот препарат назвать нельзя, в связи с его высоким наркогенным потенциалом, способностью угнетать дыхание, вызывать обстипацию и некоторыми другими свойствами. Внутримышечное введение морфина обеспечивает оптимальную длительность действия морфина, тогда как после его внутривенного введения период полувведения (Т 1/2) составляет около 100 минут. Морфин частично связывается с белками плазмы. Пороговое анальгетическое действие развивается при концентрации свободного морфина в плазме крови 30 нг/мл. Лишь незначительная часть от введенного морфина (менее 0, 01%) обнаруживается в ткани головного мозга, что вероятно связано с относительно низкой липоидотропностью препарата. Выводится морфин из организма главным образом через почки преимущественно в виде глюкуронида. Высокий наркогенный потенциал ограничивает длительное (за исключением инкурабельных больных) применение морфина. К сожалению, уже при его 12 -кратном введении проявляется большое число побочных реакций.

оптимальной однократной дозой морфина является доза 10 мг на 70 кг массы тела пациента, поэтому эта доза принята в качестве эталона для оценки других существующих и изучаемых болеутоляющих средств. Таблица 1 Сравнительная активность анальгетиков (по отношению к 10 мг морфина) название препарата доза |Кодеин |Петидин |Оксиморфин |Пентазоцин |Налбуфин |Морфин |Декстраморамид |Бутарфанол |Бупренорфин |Фентанил |90 мг | |75 мг | |65 мг | |50 мг | |30 мг | |10 мг | |5 мг | |2 мг | |0, 3 мг | |0, 1 мг |

Болеутоляющий эффект морфина обусловлен его влиянием на межнейронную передачу ноцицептивных (болевых) импульсов на различных уровнях центральной нервной системы. Побочные действия Мофина: Угнетением дыхания в той или иной степени, которая проявляется в уменьшении частоты, глубины дыхания, МОД и снижением чувствительности дыхательного центра к двуокиси углерода Развитие дыхательного ацидоза Гиперкапния и падение насыщения церебральной крови кислородом в свою очередь приводит к расширению сосудов головного мозга и повышению внутричерепного давления. Вызывает гипотензию, снижает сердечный выброс, угнетает атриовентрикулярную проводимость в 33% случаях Вызывает тошноту в 20 -40% и рвоту в 10 -15% случаев, в 60 -85% случаев он вызывает головокружение Угнетает кашлевой рефлекс

Сравнительная активность некоторых анальгетических препаратов по отношению к морфину, сила которого приравнена к 1 |Степень анальгезии |Очень сильная | | |Сильная | | |Слабая | | |Очень слабая | |Препарат |Суфентанил |Фентанил |Бупренорфин |Альфентанил |Оксиморфон |Бутарфанол |Гидроморфон |Диаморфин |Декстраморамид |Рацеморфон |Леваметадон |Метадон |Изометадон |Пиминадин |Проперидин |Морфин |Налбуфин |Пиритрамид |Гидрокодеин |Пентазоцин |Кодеин |Петидин |Тимедин |Трамадол |Сила |1000 |100 -300 |40 -50 |12 -15 |8 -11 |7 -10 |1 -5 |2 -4 |2, 5 |2 |1, 5 |1 -1, 3 |1 |1 |1 |0, 5 -0, 8 |0, 7 |0, 35 |0, 3 |0, 2 |0, 1 |0, 07 |0, 05 -0, 09 | | | | | | |

Промедол Примерно в 5 -6 раз менее активен, чем морфин, при различных способах введения. Обладает сходной с морфином фармакокинетикой и, соответственно, длительностью болеутоляющего действия, в эквианальгетических дозах отчетливо угнетает дыхание. Обычно используется при болевых синдромах средней выраженности в небольших дозах (около 40 мг на 70 кг массы тела парентерально), что минимизирует депрессию дыхания и практически нивелирует изменения тонуса гладкомышечных органов. Пик действия развивается через 20 -30 с после внутривенного введения, через 10 -15 минут после внутримышечного введения и через 20 -30 минут после энтерального приема (перорального приема). Продолжительность действия однократной дозы (10 -20 мг) составляет 2 -4 часа. Дозовый режим при комбинированной внутривенной общей анестезии (с применением ИВЛ): начальная доза составляет 20 мг, поддерживающие дозы – 1 мг/10 кг МТ/ч внутривенно. Для премедикации вводят под кожу, внутримышечно или внутривенно в дозах 0, 02 -0, 03 г (1 -1, 5 мл 2% раствора в сочетании с бензодиазепинами).

Фентанил явился основой таких новых способов обезболивания, как нейролептаналгезия, атаралгезия. В конце 60 -х годов фентанил вместе с морфином стал применяться в больших дозах в качестве основного или единственного компонента наркоза. Фентанил отличается очень высокой болеутоляющей активностью, однако резко угнетает дыхание, особенно у пожилых лиц, вызывает ригидность дыхательной мускулатуры и мышц брюшной стенки. Вводится фентанил преимущественно внутривенно или внутримышечно, при этом скорость развития обезболивающего эффекта составляет 1 -3 минуты и 1015 минут соответственно, а продолжительность аналгезии не превышает 30 минут. Быстрая и выраженная аналгезия обусловлена высокой липоидотропностью фентанила и его способностью проникать через гематоэнцефалический барьер. Основными органами метаболизма являются печень и в значительно меньшей степени почки, в которых осуществляются окислительное дезалкилирование и гидроксилирование фентанила до фенилуксусной кислоты, норфентанила и некоторых других продуктов, которые вместе с небольшой фракцией неизменного фентанила выделяются с мочой.

В настоящее время нашли применение ряд аналогов фентанила: альфентанил, суфентанил, ремифентанил, - последний из которых обладает наибольшей продолжительностью действия. Для фентанила и его производных характерно брадикардическое действие обусловленное, по-видимому, активацией центральных парасимпатических механизмов, поскольку брадикардия предупреждается атропином. Другие побочные эффекты, выраженные у эталонного анальгетика морфина, применении фентанила наблюдаются редко. Дозовые режимы: При фракционном применении можно последовательно вводить незначительные дозы в различные промежутки времени. Отправная точка начальной дозы при ИВЛ – 5 -10 мкг/кг МТ или 50 -100 мкг/10 кг МТ; 1 -2 мл/10 кг МТ. Отправная точка для премедикации – 5 мкг/кг МТ или 1 мл/10 кг МТ внутримышечно за 30 минут до операции, или 0, 5 мл/10 кг МТ внутривенно.

Суфентанил Синтетический опиоид, в 5 -10 раз мощнее фентанила. Период полураспределения - 0, 72 минут, Т 1/2 - 13, 7 минут. Почти полностью связывается с белками (92, 5%), липофилен. Обладает более быстрым, по сравнению с фентанилом, началом действия. В дозах 10 -20 мкг/кг создает надежную антигипертензивную защиту. Не освобождает гистамин.

Альфентанил Синтетический опиоид, в 4 раза слабее фентанила, но обладает более быстрым началом действия и короткой продолжительностью. Наступление действия возникает на 1 -й минуте после внутривенного введения. Продолжительность действия дозозависимая и составляет 10 минут после введения 20 мкг/кг МТ. Альфентанил успешно применяется при коротких операциях. В эксперименте показано, что средние дозы не вызывают изменений центральной гемодинамики, в то время как большие (5 мг/кг) приводят к увеличению ЧСС и СВ. Имеются данные, что у некоторых больных после введения альфентанила возникают опасная гипотония, гипертензия или сердечная аритмия. Дозы при кратковременных хирургических вмешательствах при внутривенном введении составляют 15 -20 мкг/кг МТ.

Пентазоцин Синтетический анальгетик, один из наиболее хорошо изученных представителей нового класса опиоидов, обладающих смешанным агонист антагонистическим взаимодействием с опиатными рецепторами. По анальгетической активности пентазоцин в 3 -6 раз слабее морфина. В анальгетических дозах вызывает такую же депрессию дыхания, активирует центральные симпатические механизмы, вследствие чего развиваются гипотенезия и тахикардия, может ухудшать коронарный кроваток. В дозах 30 -60 мг вызывает анальгезию, соответствующую эффекту морфина в дозе 10 мг. В отличие от морфина пентазоцин может вызывать повышение АД и тахикардию, что связано с активацией адренергических рецепторов. Период полувыведени (Т 1/2) 2 -3 ч. , плазменный клиренс 1200 -2600 мл/мин. Выводится пентазоцин из организма почками, преимущественно в виде метаболитов. Достоинствами его являются слабое проникновение через плаценту и благоприятное влияние на сократительную функцию миометрия, на чем основано его применение в акушерской практике. Дозовые режимы: при внутривенном введении – 10 мг/кг МТ; при внутримышечном – 20 мг/10 кг МТ; при проведении ИВЛ во время анестезиологического обеспечения операции – повтор стартовой дозы каждые 30 -40 минут.

Бупренорфин Он обладает очень высокой, близкой к фентанилу, аналгетической активностью и, в отличие от последнего высокой биодоступностью, которая колеблется в зависимости от способов введения от 40 -100%. При парентеральном введении разовая анальгетическая доза, обеспечивающая достаточный эффект при умеренных и сильно выраженных болевых синдромах, составляет 0, 3 -0, 6 мг на 70 кг массы тела, Т 1/2 составляет от 3 -5 часов, максимальная анальгетическое действие длится не менее 6 часов. Описано применение бупренорфина без тяжелых последствий в дозе 8 мг в сутки в течение нескольких дней подряд. Бупренорфин считается удобным препаратом для терапии послеоперационных болей, причем с этой целью рекомендуется его сублингвальное применение в таблетках (0, 2 мг). В этом случае биодоступность бупренорфина составляет в среденм 55%, Т 1/2 - 76 мин. при значительной продолжительности действия. Из побочных эффектов отмечают тошноту, рвоту, сонливость, выраженность которых прямо зависит от дозы препарата. Для премедикации и аналгезии вводят внутримышечно в дозах по 0, 0003 -0, 00045 г (0, 3 -0, 45 мг).

Налбуфин Равен морфину по анальгетической активности при внутримышечном введении, при энтеральном приеме эффективность налбуфина в 4 -5 раз ниже. Пик концентрации в плазме крови возникает через 30 -60 минут, длительность действия 3 -6 часов, Т 1/2 составляет 2 -3 и 7 -8 часов при парентеральном и энтеральном введении соответственно. Метаболизируется налбуфин в печени и выделяется с желчью через кишечник. Очень незначительная часть неизмененного налбуфина экскретируется с мочой. Наиболее типичный побочный эффект налбуфина - седативное действие, которое возникает у 36% больных. Другие побочные эффекты бывают редко, например: тошнота, рвота - всего в 6% случаев. Выраженность угнетения дыхания под влиянием налбуфина в дозе 10 мг (внутривенно) сходна с эффектом морфина в такой же дозе. Однако, при увеличении дозы налбуфина депрессия дыхания не усиливается. Налбуфин обладает сравнительно низким психотомиметическим потенциалом, слабым влиянием на моторику желудочно-кишечного тракта, минимальной толерантностью и способностью вызывать физическую зависимость. С целью обезболивания и премедикации вводят подкожно или внутримышечно в дозах по 0, 1 -0, 2 мг/кг МТ.

Трамадол Новый синтетический анальгетик со сравнительно высокой (60 -70%) биодоступностью при разных способах введения, быстрым и длительным болеутоляющим эффектом. Однако, он уступает морфину по анальгетической активности в 5 -10 раз. После внутривенного введения трамадола болеутоляющее действие развивается через 5 -10 минут, Т 1/2 составляет 6 часов. При энтеральном введении аналгезия возникает через 3040 минут и не снижается в течение 10 часов. В обоих случаях используют трамадол в дозах 100 -200 мг на 70 кг массы тела, что обеспечивает создание в крови анальгетической концентрации - 100 нг/мл и более. На фоне трамадола отмечают стабильность параметров кровообращения. К сожалению, трамадол не лишен характерных для опиодиов не желательных эффектов: часто возникают тошнота и рвота, характерным также считают угнетение дыхания в раннем послеоперационном периоде. для премедикации и аналгезии вводят подкожно или внутримышечно в дозах по 0, 05 -0, 1 г (1 -2 ампулы).

Общие противопоказания к назначению наркотических анальгетиков Угнетение ЦНС любого генеза Нарушение дыхания и кровообращения Тяжелая почечная и печеночная недостаточность Одновременный прием ингибиторов МАО (и 2 недели после их отмены) Эпилепсия, не контролируемая лечением Повышенное внутричерепное давление

Взаимодействие с лекарственными средствами Нельзя назначать опиоиды пациентам, получающим ингибиторы МАО. Описаны кома, судороги, гипертонический криз, гиперпирексия. Опиоиды усиливают и пролонгируют депримирующее действие нейролептиков, анксиолитиков, гипнотиков и снотворных на ЦНС, сердечно -сосудистую и систему дыхания.

Заключение Даже при наличии определенного набора лекарственных средств, способных эффективно корригировать болевые синдромы, практически любой выраженности, неудачи в обезболивании могут достигать 70%. Одной из причин этого является неправильное применение анальгетиков неэффективные дозы, нарушение режима и метода введения препаратов. Очень часто не удается достигнуть необходимой концентрации анальгетиков в крови, тем более поддерживать ее длительное время.

* Данная работа не является научным трудом, не является выпускной квалификационной работой и представляет собой результат обработки, структурирования и форматирования собранной информации, предназначенной для использования в качестве источника материала при самостоятельной подготовки учебных работ.

История открытия ненаркотических анальгетиков.

У чешского хирурга А. Ирасека был пациент-повар, который лечился в больнице от ожогов кипятком. При этом повар не ощущал боли, хотя безошибочно определял, например, место укола. Ирасек предположил, что причиной такого явления может быть недоразвитие некоторых структур нервной системы. Полное отсутствие болевых ощущений может быть столь же опасным, как и сама боль (например, повар, о котором мы рассказали выше, мог получить значительные ожоги, даже не узнав об этом). Боль - это защитная реакция организма, сигнал об опасности, роль которого для человека очень велика. Даже простой укол вызывает у нас неприятные ощущения. А сильная и длительная боль может стать причиной поражения жизненно важных систем организма и даже привести к шоку. Болевые ощущения сопровождают многие заболевания, они не только мучают человека, но и ухудшают течение болезни, так как отвлекают защитные силы организма от борьбы с ней.

Боль возникает в результате раздражения особых окончаний нервных волокон, которые называют ноцицепторами. А раздражителями могут выступать внешние (экзогенные) физические, механические, химические или иные воздействия, или же внутренние (эндогенные) агенты, выделяющиеся при воспалении и нарушении снабжения тканей кислородом.

Путь к открытию обезболивающих препаратов был труден и долог. Когда-то для этих целей применяли только народные средства, а при проведении хирургических операций - алкоголь, опий, скополамин, индийскую коноплю и даже такие негуманные способы, как оглушение ударом по голове или частичное удушение.

В народной медицине для снятия боли и жара издавна использовали кору ивы. Впоследствии установили, что активным ингредиентом коры ивы является салицин, который при гидролизе превращается в салициловую кислоту. Ацетилсалициловая кислота была синтезирована еще в 1853 году, но она не применялась в медицине до 1899 года, пока не были накоплены данные по ее эффективности при артрите и хорошей переносимости. И только после этого появился первый препарат ацетилсалициловой кислоты, который ныне известен во всем мире как Аспирин. С тех пор синтезировано множество соединений различной химической природы, которые подавляют болевые ощущения без нарушения (потери) сознания. Эти средства называются анальгетиками (от греческого "альгос" - боль). Те из них, которые не вызывают пристрастия и в терапевтических дозах не угнетают деятельность мозга, называются ненаркотическими анальгетиками .

Ненаркотические анальгетики - Ненаркотические анальгетики - группа лекарственных средств, наиболее часто назначаемых (или применяемых самостоятельно) для снятия боли. В отличие от наркотических анальгетиков при использовании ненаркотических анальгетиков не возникают привыкание и лекарственная зависимость, они не влияют на основные функции центральной нервной системы в период бодрствования (не вызывают сонливости, эйфории, заторможенности, не снижают реакций на внешние раздражители и т.п.). Поэтому ненаркотические анальгетики находят самое широкое применение при головной и зубной боли, невралгиях, миалгиях, миозитах и многих других заболеваниях, сопровождающихся болевыми ощущениями. Особенно ярко болеутоляющее действие ненаркотических анальгетиков выражено при болях, связанных с воспалительными процессами в различных отделах опорно-двигательного аппарата (суставах, мышцах, костях) при ревматизме и других заболеваниях соединительной ткани, поскольку все ненаркотические анальгетики в большей или меньшей степени обладают противовоспалительным и жаропонижающим свойствами. Список различных лекарственных препаратов, в состав которых входят ненаркотические анальгетики, составляет несколько тысяч наименований, значительная часть из которых отпускается без рецепта. Как при использовании ненаркотических анальгетиков, так и содержащих их средств необходимо принимать во внимание, что не все из них абсолютно безвредны. Кроме относительно редких случаев проявления индивидуальной непереносимости ненаркотических анальгетиков или лекарственных препаратов их содержащих, как правило, обнаруживающихся уже после первых приемов, при их продолжительном или систематическом применении могут наблюдаться аллергические реакции (преимущественно кожная сыпь), разнообразные расстройства пищеварения, угнетение кроветворения, функций почек, обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и др.

Классификация. По химической природе.

1. Производные салициловой кислоты: ацетилсалициловая кислота, салицилат натрия.

2. Производные пиразолона: анальгин, бутадион, амидопирин.

3. Производные индолуксусной кислоты: индометация.

4. Производные анилина - фенацетин, парацетамол, панадол.

5. Производные алкановых кислот - бруфен, вольтарен (диклофенак натрия).

6. Производные антраниловой кислоты (мефенамовая и флуфенамовая кислоты).

7. Прочие - натрофен, пироксикам, димексид, хлотазол.

Все эти препараты обладают следующими четырьмя эффектами:

1. Анальгетическим

2. Жаропонижающим

3. Противоспалительным

4. Десенсибилизирующим

Показания к применению

1. Для обезболивания (для лечения головной, зубной боли, для премедикации).

2. Как жаропонижающее

3. Для лечения воспалительного процесса, часто при заболеваниях двигательного аппарата, - миозиты, артриты, артрозы, радикулиты, плекситы,

4. Десенсибилизирующие при аутоиммунных заболеваниях - коллагенозах, ревматоидном артрите, системной красной волчанке.

Механизм действия ненаркотических анальгетиков.

Механизм анальгетического действия связан с противовоспалительным действием. Анальгезию эти вещества вызывают только в том случае, если есть воспаление, а именно влияют на метаболизм арахидоновой кислоты. Арахидоновая кислота находится в мембране клетки, метаболизируется по двум путям: лейкотриеновый и эндотелиальный. На уровне эндотелия, действует фермент - циклооксигеназа, который угнетают ненаркотические анальгетики. По циклооксигеназному пути образуются простогландины, тромбоксаны, простациклины. Механизм анальгезии связа с угнетением циклооксигеназ и уменьшения образования простогландинов - профакторов воспаления. Количество их уменьшается, уменьшается отек, соответственно уменьшается сдавливание чувствительных нервных окончаний. Другой механизм действия связан с влиянием на передачу нервного импульса в центральную нервную систему и на интеграцию. По этому пути работают сильные анальгетики. Центральные механизмы действия влияния на передачу импульса есть у следующих препаратов: анальгин, амидопирин, напроксин.

На практике это действие анальгетиков усиливается при комбинации их с транквилизаторами - седуксеном, элениумом и пр. Этот методы обезболивания называется атарактанельгезия.

Ненаркотические анальгетики снижают только повышенную температуру. Лечебного действие связано с тем, что уменьшается количество простогландина Е1, а простогландин Е1 как раз определяет лихорадку. Простогландин Е1, очень близок по строению к интерлейкину (интерлейкины являются посредниками пролиферакции Т и В лимфоцитов). Поэтому при угнетении простогландинов Е1, наблюдается дефицит Т В лимфоцитов (имунодепрессивный эффект). Поэтому жаропонижающие применяют при температуре больше 39 градусов (для ребенка выше 38.5). лучше ненаркотические анальгетики в качестве жаропонижающих не использовать, потому что мы получаем иммунодепрессивный эффект, а химиотерапевтические средства, которые назначены параллельно, как средства лечения бронхитов, пневмоний и т.п. тоже угнетают иммунитет. Кроме того лихорадка - это маркер эффективность химиотерапевтических средств, я не ненаркотические анальгетики лишают врача возможности решить, эффективны антибиотики или нет.

Противовоспалительное действие ненаркотических анальгетиков отличается от противовоспалительного действия глюкокортикоидов: глюкокортикоиды угнетают все процессы воспаления - альтерация, экссудацию, пролиферация. Салицилаты, амидопирин, в основном влияют на экссудативные процессы, индометация - в основном на пролиферативные процессы (то есть более узкий спектр влияния), но комбинируя различные ненаркотические анальгетики можно получить хороший противовоспалительный эффект, не прибегая к глюкокортикоидам. Это очень важно так как они вызывают массу осложнений. Механизмы противовоспалительного действия связаны с тем, что уменьшается концентрация профакторов воспаления, уменьшается количество вредных супероксидных ионов, которые вызывают повреждения мембран, уменьшается количество тромбоксанов, спазмирующих сосуды и повышающих агрегацию тробоцитов, уменьшается синтез медиаторов воспаления - лейкотриенов, факторов активации тромбоцитов, кинины, серотонин, гистамин, брадикинин. Снижается активность гиалуронидазы. Снижается образование АТФ в очаге воспаления.

4. общие побочные эффекты.

Так как они работают через простогландины, наблюдаются положительные и отрицательные эффекты:

1. Ульцерогенный эффект - объясняется тем что препараты уменьшают количество простогландинов в слизистой желудочно-кишечного тракта. Физиологическая роль этих простогландинов состоит в стимуляции образования муцина (слизи), снижают секрецию соляной кислоты, гастрина, секретина. При угнетении выработки простогландинов, уменьшается синтез защитных факторов желудочно-кишечного тракта и усиливается синтез соляной кислоты, пепсиногена и т.д. незащищенная слизистая при повышенной секреции соляной кислоты приводит к возникновению язвы (проявлению ульцерогенного дейсвтия). Меньше всего это действие у вольтарена и пироксикама. Чаще всего ульцерогеное действие наблюдается в старческом возрасте, при длительной терапии, в больших дозах, при одновременном назначении глюкокортикоидов. Кроме того при использовании ненаркотических анальгетиков выражено влияние на свертывание крови, что может провоцировать кровотечение. Тромбоксаны спазмируют сосуды, повышают агрегацию тромбоцитов, простациклины работают в противоположном направлении. Ненаркотические анальгетики уменьшают количество тромбоксанов, за счет этого снижают свертывание крови. Наиболее выражено это действие у аспирина, поэтому его используют даже как антиагрегант при лечении стенокардии, инфаркта миокарда и т.п. у некоторых препаратов есть фибринолитическая активность - индометацин, бутадион.

2.Кроме того ненаркотические анальгетики могут провоцировать аллергические реакции (кожная сыпь, ангоиневротический отек, приступ бронхоспазма). Частая необходимость длительного применения больших доз салицилатов у больных ревматизмом может привести к появлению симптомов отравления (“салициловое опьянение”). При этом отмечается головокружение, шум в ушах, расстройства слуха и зрения, тремор, галлюцинаци и т.п. тяжелое отравление салицилатами может вызвать судороги и кому. Также аллергическая реакция может проявляться синдромом Лайелла (эпидермальный некролиз) - тотальная отслойка эпидермиса на всей поверхности тела - начинается с образования пузырей, при нажатии на которые они расползаются все дальше и дальше, затем сливаются и происходит отслойка эпидермиса. Синдром Лайелла является неблагоприятным диагнозом, при раннем назначении глюкокортикоидов исход как правило благоприятный, далее используют специальные кровати, мази, инфузионную терапию. Может быть лейкотриеновая астма. Поскольку ненаркотические анальгетики блокируют циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты, метаболизм идет по лейкотриеновому пути в большей степени. Лейкотриены вызывают спазм гладкой мускулатуры бронхов (лейкотриеновая, аспириновая астма).

При лечении производными пиразолона может наблюдаться угнетение кроветворения (агранулоцитоз, тромбоцитопения). Значительно чаще оно вызывается бутадионом. Поэтому при систематическом приеме пиразолоновых препаратов необходим тщательный контроль за кровью.

Ненаркотические анальгетики могут вызывать также задержку жидкости и воды - отек. Это связано с уменьшением образования простогландинов - посредников формирования диуреза. Если фурациллин и тиазидовые диуретики прокомбинировать с ненаркотическими анальгетиками, то идет снижение диуретического эффекта в связи с конкуренцией этих препаратов за простагландины. Особенно это опасно у больных с интоксикацией - тяжелых инфекционных больных.

Жаропонижающий эффект наиболее выражен у препаратов группы анилина. Для этой группы характерны побочные действия - гемолитическая анемия, снижение АД.

Чтобы избежать побочных эффектов лучше использовать физические методы охлаждения - растирание (спирт, уксус, вода - одну столовую ложку водки, уксуса и воды - смочить ваткой и протирать туловище ребенку - это температуру не снизит, но очень сильно уменьшить чувство жара), прикладывание холода в области тела, богатые лимфатическими узлами.

Аспирин является кислотой (ацетилсалициловая), есть комбинированный препарат содержащий аспирин - месалазин (группы салазопрепаратов) - препарат наиболее эффективный для лечения неспецифического язвенного колита, болезни Крона (аутоиммунных заболеваний). Аспирин обладает противосвертывающим фибринолитическим действием, поэтому применяется для профилактики тромбоза (1/4 таблетки один раз в день) и лечении тромбоза. Нельзя увеличивать дозу аспирина так как он кумулирует, а эффект от этого не увеличивается. Аспирин выводится через почки. У пожилых людей эта функция несколько снижена, поэтому аспирин накапливается и происходит поражение периферических нервов. Аспирин нельзя заливать щелочью, так как он является кислотой и эффекта не наступит.

Препараты типа анальгина (анальгин, индометацин, амидопирин).

Анальгин - лекарство щелочной природы, усилить его эффект можно запивая щелочью (молоком, содой). Индометацин очень часто вызывает ульцерогенное действие, поэтому его также употребляют с содовым, щелочным питьем.

Напроксим, вольтарен - дают сильное анальгетическое действие.

Димексин (диметилсульфоксим) обладает свойством проникать через кожные покровы. Сегодня он применяет как транспортное средство - универсальный растворитель, позволяющий доставить лекарство к очагу, месту воспаления (при этому он сам обладает противовоспалительным эффектом). Применяют в виде кожных аппликаций с сульфаниламидами, витаминов В1, В4, кокарбоксилазой.

Пироксикам - таблетированный препарат, вызывает относительно меньше побочных эффектов, дает хороший обезболивающий, сильный противовоспалительный эффект (влияет на медиаторы воспаления, уменьшая количество кининов, серотонина и др.).

5. Характеристики отдельных препаратов.

Салицилаты - группа лекарственных средств, получаемых из салициловой кислоты путем замещения в ней водорода различными радикалами. Первым был введен в терапии салицилат натрия (1875-1876 г.г.) как жаропонижающее и противоревматическое средство. При применении салицилатов могут наблюдаться побочные эффекты: шум в ушах, ослабление слуха, проливной пот, отеки и тд. Отмечается повышенная чувствительность при бронхиальной астме - учащение и усиление приступа, возможны аллергические реакции (кожная сыпь), при приеме внутрь - явления гастрита (изжога, тошнота, боли под ложечкой, рвота). Салицилаты вызывают некоторое уменьшение содержания в крови протромбина, что может способствовать развитию кровотечения. В современной терапии салицилаты имеют очень значительное распространение. Мировое производство их достигает нескольких тысяч тонн в год.

Кислота ацетилсалициловая (аспирин) - по фармакологическому действию близка к натрию салицилату. По противовоспалительным свойствам несколько уступает ему. Применяют внутрь при невралгиях, мигрени, лихорадочных заболеваниях по 0,25-1 г 3-4 раза в день. При остром ревматизме, ревматических эндо-и миокардите доза взрослых 6-4 г в сутки. Детям назначают как жаропонижающее и болеутоляющее средство в дозе 0,01-0,3 г на прием в зависимости от возраста. Аспирин реже, чем натрия салицилат, вызывает побочные явления, связанные с нарушениями функций нервной системы, однако относительно часто бывают осложнения со стороны желудка. Длительное, особенно без врачебного контроля, применение аспирина может вызывать диспепсические явления и даже желудочные кровотечения. Это, так называемое ульцерогенное действие, объясняется влиянием на гипофиз и кору надпочечников, на факторы свертываемости крови и непосредственным раздражением слизистой оболочки желудка. Поэтому следует принимать салицилаты только после еды, таблетки тщательно измельчать и запивать большим количеством жидкости (лучше молоком). Для уменьшения раздражающего действия прибегают к приему после ацетилсалициловой кислоты минеральных щелочных вод и растворов натрия гидрокарбоната (соды), хотя они и способствуют более быстрому выделению салицилатов из организма. Противопоказания для приема салицилатов - язвенная болезнь, венозный застой, нарушения свертывания крови. При длительном применении салицилатов следует учитывать возможность развития анемии и систематически проводить анализы крови и проверять наличие крови в кале. При применении ацетилсалициловой кислоты могут наблюдаться аллергические реакции: бронхоспазм, ангионевротический отек, кожные реакции. Выпускаются следующие готовые лекарственные формы (таблетки), содержащие ацетилсалициловую кислоту.

Акофин- кислоты ацетилсалициловой 0,25 г, кофеина 0,05 г.

Аскофен- кислоты ацетилсалициловой 0,2 г, фенацетина 0,2 г, кофеина 0,04 г.

Асфен- кислоты ацетилсалициловой 0,25 г, фенацетина 0,15 г.

Цитрамон- кислоты ацетилсалициловой 0,24 г, фенацетина 0,18 г, кофеина 0,03 г, какао 0,03 г, лимонной кислоты 0,02 г, сахара 0,5 г. Все эти таблетки применяют при головной боли, невралгии, простудных заболеваниях и т.п., 1 таблетка, 2-3 раза в день.

Производные пиразолона- препараты этой группы уменьшают проницаемость капилляров и препятствуют развитию воспалительной реакции. По болеутоляющему, жаропонижающему и противовоспалительному действию близки к салицилатам, но в отличии от них влияния на гипофиз и надпочечники не оказывают.

Антипирин- из производных пиразолона, введен в терапию первым (1884 г., амидопирин синтезирован тремя годами позже). Обладает умеренным противовоспалительным действием, менее активен чем амидопирин, анальгин, особенно бутадион. Применяют внутрь при невралгиях, ревматизме, простудных заболеваниях, доза взрослых - 0,25-0,5 г на прием, 2-3 раза в день. При местном применении оказывает также некоторое кровоостанавливающее действие: 1020 % раствор для смачивания тампонов при кровотечении из носа.

Амидопирин (пирамидон)- активнее антипирина, показания те же, кроме того применяется при суставном ревматизме (2-3 г в день). Высшая доза для взрослых - 0,5 г (разовая), 1,5 г (суточная). При длительном лечении амидопирином необходимо периодическое исследование крови, так как в отдельных случаях возможно угнетение кроветворения, кожные сыпи, бывают случаи анафилактического шока. Амидопирин выводится из организма с мочой, может придавать ей темно-желтую или красную окраску.

Анальгин- обладает весьма выраженным болеутоляющим, противовоспалительным и жаропонижающим свойством. Хорошо растворимый препарат, удобен для применения в тех случаях, когда необходимо быстро создать в крови высокую концентрацию препарата. Одновременное назначение амидопирина и анальгина позволяет получить быстрый (за счет поступления в кровь анальгина) и длительный (за счет медленного всасывания амидопирина) лечебный эффект. Применяют анальгин при болях различного происхождения (головная боль, невралгия, радикулиты, миозиты), лихорадочных состояниях, гриппе, ревматизме, хорее. Подкожные инъекции болезненны, может наблюдаться раздражение тканей. Высшие дозы для взрослых внутрь - 1 г (разовая), 3 г (суточная).

Адофен- таблетки, содержащие анальгин и амидопирин по 0,2 г.

Анапирин - таблетки, содержащие анальгин и амидопирин по 0,25 г.

Бутадион - по противовоспалительной реакции значительно превосходит амидопирин и производные салициловой кислоты, также оказывает болеутоляющее и жаропонижающее действие. Препарат быстро всасывается и относительно долго находится в крови. Применяют для лечения ревматизма в острой форме, полиартритов, подагры, узловатой эритемы и тд. Быстро уменьшает боль, купирует приступы подагры, уменьшает содержание в крови мочевой кислоты. Хороший эффект дает при иридоциклитах (уменьшение экссудата и боли), тромбофлебитах нижних конечностей и геморроидальных венах (уменьшение отечности). Разовая доза взрослых - 0,1-0,15 г 4-6 раз в день. Могут возникать побочные явления: тошнота, рвота, боли в области желудка, учащение стула, кожные сыпи, зуд. В процессе лечения препаратом (оно проводится под тщательным врачебным наблюдением) необходимо регулярное исследование крови. Для уменьшения диспепсических явлений назначают не содержащие щелочей антацидные средства. Аллергическая реакция, уменьшение лейкоцитов в крови - показания для отмены препарата. Бутадион противопоказан при язвенной болезни (возможны желудочные кровотечения), заболевании кроветворных органов, лейкопении, при нарушении функции печени и почек, нарушениях сердечного ритма. При назначении бутадиона с другими препаратами необходимо учитывать его способность задерживать их выделение из организма почками (амидопирина, морфина, пенициллина и т.д.), тем самым способствовать накоплению их в организме и развитию побочных явлений.

Производные анилина (пара-аминофенола): синтез анилина был осуществлен впервые в 1842 г. Н.Н. Зининым и оказал огромное влияние на прогресс химии, в частности фармацевтической, обогатив медицину рядом ценных лекарственных средств. Из анальгетиков этой группы с терапевтической точки зрения представляют интерес антифибрин, введенный в практику в 1886 г. и полученный вскоре после него фенацетин. Жаропонижающее действие этих веществ зависит от анилина, но они менее токсичны, чем он, благодаря замещению водорода. Фенацетин - используют при невралгических болях, особенно головной, воспалительных заболеваниях. Высшая доза взрослых внутрь: 0,5 г (разовая), 1,5 г (суточная). Принимают 2-3 раза вдень. Хорошо переносится, в отдельных случаях возможны аллергические явления. В больших дозах может вызвать метгемоглобинемию. Фенацетин входит в состав комбинированных таблеток - "Пирафен", "Адофен", "Анальфен", "Дикафен", "Седальгин" (последний применяют главным образом как болеутоляющее иуспокаивающее средство, 1 таблетка 2-3 раза в день).

Парацетамол - химически близок к фенацетину, по болеутоляющей активности существенно не отличается от него, вместе с тем не так токсичен и при его применении менее вероятна возможность образования метгемоглобина. В связи с сочетании с другими препаратами -- амидопирином, кофеином и тд. Доза для взрослых: 0,2-0,5 г на прием (разовая), суточная -- 1,5 г. Детям в возрасте от 6 до 12 месяцев по 0,025 г-0,05 г, 2-5 лет по 0,1-0,15 г, 6-12 лет по 0,15-0,25 г, 2-3 раза в день.

Производные индола:

Препараты этой группы называют также нестероидными противовоспалительными средствами в отличие от кортикостероидов и других гормональных препаратов, также широко распространенных в качестве противовоспалительных веществ.

Индометацин (метиндол) - один из представителей нестероидных противовоспалительных лекарств, оказывает также анальгезирующее и жаропонижающее действие. Влияния на систему гипофиз-надпочечники не оказывает. Применяют при неспецифическом полиартрите, подагре, бурсите и др. заболеваниях, сопровождающихся воспалением. Применяют одновременно с салицилатами, кортикостероидами, доза которых может быть постепенно уменьшена с заменой (полной) индометацином. Возможны побочные явления: головная боль, головокружение, в редких случаях сонливость, спутанность сознания, другие психические явления, исчезающие при уменьшении дозировки. Бывает рвота, тошнота, потеря аппетита, боли в поджелудочной области. Для предупреждения и уменьшения диспепсических явлений препарат принимают вовремя или после еды, запивают молоком, принимают антацидные средства. Противопоказания: язвенные процессы в кишечнике и пищеводе, бронхиальная астма, беременность и кормление грудью, работа на транспорте, у станка из-за возможного головокружения.

Раптен рапид – нестероидный противоспалительный препарат. Уже через 10 мин после приема таблетки лекарство находится в терапевтической концентрации в крови, и через 20-30 мин боль слабеет и исчезает. Таким образом, препарат Раптен рапид действует почти так же быстро, как и внутримышечная инъекция. Кроме прямого действия на синтез простагландинов, это средство увеличивает уровень эндогенных соединений, снижающих болевую чувствительность (эндорфинов ). Эти свойства позволяют эффективно использовать Раптен рапид при боли внизу живота у женщин. Производит и поставляет препарат югославская фирма Hemofarm. В зависимости от времени возникновения боли, Раптен рапид назначают либо за 1-3 дня до менструации (профилактический вариант), либо в 1-3-й дни менструации (терапевтический вариант) и, как правило, по следующей схеме:

1-й день - 2 таблетки 2 раза через 4-6 ч (максимально 200 мг в сутки),

2-й день - 1 таблетка 2 раза через 4-6 ч, по необходимости - третья таблетка.

3-й день - 1 таблетка утром, по необходимости 2-я и 3-я таблетки через каждые 4-6 ч.

Прием повторяют в течение 3-х циклов. Обычно после этого признаки дисменореи отсутствуют в течение 2-3 циклов. Затем курс необходимо повторить.

При острой боли в спине и суставах - артриты , остеоартриты , спондилоартриты , остеохондроз (по 1 таблетке 3 раза в сутки, с интервалом между приемами не менее 4 ч, до 14 дней подряд). В этих случаях Раптен рапид иногда применяют в комбинации с нестероидными противовоспалительными средствами длительного действия (например, Диклофенак ретард).

Если вы уже принимаете препараты длительного действия (например, Диклофенак ретард), а выраженная скованность по утрам или болезненные ощущения в течение дня вас по-прежнему беспокоят, то можно добавить 1 таблетку Раптен рапид в сутки, но интервал между приемами этих двух препаратов должен оставаться не менее 4 ч.

Раптен рапид быстро и эффективно справляется с посттравматической и послеоперационной, головной и зубной болью (в том числе после пломбирования зубного канала и удаления коренных зубов). Длительность и объем терапии определяются выраженностью болевых ощущений: от 1 таблетки при головной и зубной боли до 2-недельного курса при травме. Главное свойство препарата - быстрое и эффективное обезболивание - позволяет во многих случаях не только избавиться от неприятных ощущений, но и быстро восстановить утраченную активность и работоспособность.

Принимать Раптен рапид - перед едой, запивая водой.

Как и другие нестероидные противовоспалительные средства Раптен рапид не назначают детям до 14 лет, пациентам с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, при непереносимости диклофенака, при необычной конституции.

В последние годы арсенал ненаркотических анальгетических средств интенсивно расширяется, что позволяет более эффективно лечить больных, страдающих различными острыми и хроническими воспалительными заболеваниями. Несмотря на то, что современная врачебная практика уже располагает рядом высокоэффективных нестероидных противовоспалительных препаратов, все же необходимость введения в клинику новых лекарственных средств сохраняет значение, что связано с достаточно высокой частотой побочных действий, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта. Кроме того, все еще остаются группы больных, для которых известные препараты оказываются недостаточно эффективными. И, наконец, необходимость организации длительного лечения сопряжена с постоянным подбором препарата выбора. Последнее обстоятельство вынуждает вести поиски таких фармакологических средств, которые, сохраняя высокие лечебные свойства, были бы достаточно хорошо переносимыми. В ряду лекарств, отвечающим требованиям современной терапевтической практики, появилось новое эффективное отечественное средство амизон. Амизон представляет собой оригинальное химическое соединение из ряда производных изоникотиновой кислоты, а именно N - метил - 4 - бензилкарбамидопиридиния йодид. Препарат впервые был синтезирован в Украине. Препарат оригинальный и в зарубежных фармакопеях не описан. В экспериментальных работах, которые проводились в НИИ фармакологии и токсикологии АМН Украины, институте биохимии им. А.В. Паладина и институте физиологии им. А.А. Богомольца Национальной Академии наук Украины, изучался механизм действия амизона и было установлено, что препарат обладает анальгезирующим, противовоспалительным и жаропонижающим действием. Преимуществом его является наличие интерфероногенных свойств, что позволяет успешно применять его при воспалительных процессах вирусной этиологии. Как показали клинические наблюдения, амизон по жаропонижающему и противовоспалительному действию превосходит салицилаты, бутадион и ибупрофен, а его анальгезирующая активность не ниже, чем у анальгина и амидопирина. Однако, следует отметить, что хотя пик анальгезии достигается медленнее, чем при использовании анальгина (через 2 часа при использовании амизона и через 0,5 часа при использовании анальгина и амидопирина), но анальгезия длится дольше, что обусловлено особенностями фармакокинетики препаратов. В отличие от других неопоидных анальгетиков, амизон малотоксичен. Так, по сравнению с производными пиразолона он не обладает гемотоксичными свойствами, не влияет на кровь и кроветворение, не вызывает местнораздражающего и ульцерогенного эффекта, что особенно выгодно отличает его от всех препаратов этой группы. Амизон, также, не проявляет канцерогенных, мутагенных, тератогенных, эмбриотоксических и аллергизирующих свойств. Таким образом, в терапевтических дозах он не вызывает осложнений и не оказывает побочного негативного действия. Как доказано в экспериментах на животных и в ходе клинических наблюдений, анальгезирущий эффект амизона реализуется через ретикулярную формацию ствола мозга, через периферические опиоидергические механизмы. Противовоспалительный эффект препарата является результатом стабилизации плазматических и лизосомальных мембран, антиоксидантного действия, ослабления сосудистой реакции. Жаропонижающие свойства обусловлены нормализующим влиянием на терморегулирующие центры промежуточного мозга. Амизон назначают внутрь в виде таблеток (не разжевывая). Взрослым при остеохондрозе, после операций, связанных с грыжами, невралгиях, болевых синдромах при Herpes zoster по 0,25 - 0,5 грамм 3 - 4 раза в день. В ряде случаев при невралгиях амизон можно соединять с седативными средствами, малыми транквилизаторами, лечебными медикаментозными блокадами. При менингоэнцефалитах амизон применяют по 0,25 грамм 3 раза в день на протяжении 10 дней. В комплексном лечении пневмонии - по 0,25 - 0,5 грамм 3 раза в день на протяжении 15 дней. В комплексной терапии вирусного гепатита А амизон назначают по 0,25 грамм трижды в день на 1 - 8 день болезни. У отдельных больных могут иметь место горечь во рту, гиперсаливация или легкий отек слизистых оболочек полости рта, которые не требуют отмены препарата. Амизон противопоказан только больным с повышенной чувствительностью к препаратам йода и женщинам в первом триместре беременности.

Министерство здравоохранения Нижегородской области сообщает о выпуске российского ненаркотического анальгетика, обладающего высоким обезболивающим эффектом и пониженной наркогенностью - Бупранала (МНН: бупренорфин, синонимы: сангезик, темгезик, норфин, бупренол и др.) раствор для инъекций 0,03% 1 мл.

Бупранал обладает выраженными преимуществами по сравнению с традиционными наркотическими анальгетиками:

низкая дозировка: для достижения одинакового анальгетического эффекта по силе и длительности действия необходимы 1 ампула бупранала или 2 ампулы морфина или 3 ампулы промедола;

продолжительность действия в 25-50 раз выше, чем у морфина;

продолжительность действия однократной дозы 6-8 часов (в 1,5-2 раза выше, чем у морфина);

наркогенный потенциал крайне низкий, привыкание маловероятно даже при очень длительном применении;

передозировка маловероятна, смертельных случаев не зарегистрировано.

Препарат бупранал применяют при выраженном болевом синдроме травматического происхождения, в предоперационном, операционном и послеоперационных периодах, при инфаркте миокарда, болях при онкологических заболеваниях, других состояниях, сопровождающихся сильными болями.

Одновременно сообщаем, что более 90% выписываемых в поликлиниках наркотических анальгетиков предназначены для онкологических больных. Наряду с этим по данным Минздрава России, только 3% из этих больных для снятия болевого синдрома нуждаются в применении инъекционных наркотических анальгетиков, когда локализация и распространенность опухолевого процесса не позволяют использовать альтернативные пути введения препарата. В подавляющем большинстве случаев наиболее предпочтительным является применение неинвазивных лекарственных форм и наркотических анальгетиков с пролонгированным механизмом действия.

В настоящее время промышленность выпускает таблетированные лекарственные формы, соответствующие вышеуказанным требованиям, такие как МSТ Continius (морфина сульфат), а также трансдермальные пластыри с контролируемым высвобождением вещества: Дюрогезик (фентанил). При приеме 1 таблетки МSТ Continius продолжительность обезболивающего эффекта составляет 12 часов. Особая лекарственная форма - трансдермальный пластырь - Дюрогезик - обеспечивает постоянное высвобождение фентанила в течение 72 часов после аппликации.

Пролонгированный эффект этих лекарственных форм при правильно подобранной дозе позволяет улучшить качество жизни больного, кроме того, их применение не связано с болезненными ощущениями от инъекций, что дает больному чувство независимости, возможности самоконтроля и в конечном итоге повышает качество жизни не только для него, но и для его родственников и друзей.

Немаловажен и тот факт, что у этих препаратов отсутствует пиковая концентрация в крови, в связи, с чем они неинтересны для незаконных потребителей наркотиков.

Литература.

Краткая медицинская литература., Москва, 1999 г.

«Фармакология С рецептурат», А.С. Захаревский, 2001 г.

Перспективы и проблемы лекарственного обезболивания., «Врачебное дело», Ф.П. Тинус, А.Е.Руденко, 1992 г., №6, с. 56-59.

Амизон – новый анальгетик, Лики – 1997 г. - №3 с. 69-70.

Актуальность теоретического занятия на тему «Анальгетики» заключается в необходимости формирования целостного взгляда как на роль анальгезирующие (болеутоляющие) средства в частности при различных патологических состояниях, так и на роль анальгетиков в функционировании отдельных органов и целостного организма.

Цель работы : изучение нового материала по теме «Анальгетики» по принципу «от частного к общему».

В этой связи были поставлены следующие задачи :

1. на основании предварительно изученных разделов «Средства, влияющие на афферентную нервную систему», «Холинергические средства», «Адренергические средства», элементы «Фармакокинетика лекарственных средств», «Фармакодинамика лекарственных средств», «Рецепт», «Лекарственные формы», проанализировать закономерности использования (применения) препаратов данной группы для предупреждения и лечения болевого шока, при проведении хирургических операций, для обезболивания радов, при лечении инфаркта миокарда, заболеваний опорно-двигательного аппарата, для устранения лихорадки, головной и зубной боли;

2. отметить патофизиологические механизмы формирования боли и воспаления;

3. акцентировать внимание на возможные точки приложения и конкретные механизмы обезболивающего действия наркотических и ненаркотических анальгетиков средств разных групп;

4. отметить классификацию наркотических анальгетиков по отношения к опиатным рецепторам; отметить классификацию ненаркотических противовоспалительных средств (НПВС) по химической структуре;

5. определить центральные и периферические эффекты морфина;

6. обосновать выбор препарата из данной группы с учетом абсолютных и относительных противопоказаний;

7. показать, как правильно выбрать и рассчитать дозу и путь введения препарата с учетом характера патологического процесса, возраста и пола пациента, учитывая наличие сопутствующих заболеваний, возможного взаимодействия лекарств и аргументировать принятое решение;

8. акцентировать внимание на осложнения при лечении анальгетиками и механизмы их возникновения;

8. использовать русскую, латинскую и греческую терминологию по назначению;

9. продемонстрировать меры помощи и профилактики острого и хронического отравления морфином и НПВС путем заполнения обобщающей таблицы: «Фармакологические характеристики наркотических и ненаркотических анальгетиков».

10. Рационально использовать полученные знания с целью сохранения собственного здоровья и здоровья окружающих.

Скачать:

Предварительный просмотр:

Санкт-Петербургское государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Фельдшерский колледж»

_____________________________________________________________________________

Методическое пособие для преподавателей

по учебной дисциплине ОП 04 «Фармакология»

Теоретическое занятие по теме: Анальгетики

для специальности 31.02.01 «Лечебное дело», курс 1

ЦМК общемедицинских дисциплин

Санкт-Петербург 2015

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность теоретического занятия на тему «Анальгетики» заключается в необходимости формирования целостного взгляда как на роль анальгезирующие (болеутоляющие) средства в частности при различных патологических состояниях, так и на роль анальгетиков в функционировании отдельных органов и целостного организма.

Цель работы : изучение нового материала по теме «Анальгетики» по принципу «от частного к общему».

В этой связи были поставлены следующие задачи :

1. на основании предварительно изученных разделов « », « Холинергические средства », « Адренергические средства », элементы « », « », « Рецепт », « Лекарственные формы », проанализировать закономерности использования (применения) препаратов данной группы для предупреждения и лечения болевого шока, при проведении хирургических операций, для обезболивания радов, при лечении инфаркта миокарда, заболеваний опорно-двигательного аппарата, для устранения лихорадки, головной и зубной боли;

2. отметить патофизиологические механизмы формирования боли и воспаления;

3. акцентировать внимание на возможные точки приложения и конкретные механизмы обезболивающего действия наркотических и ненаркотических анальгетиков средств разных групп;

4. отметить классификацию наркотических анальгетиков по отношения к опиатным рецепторам ; отметить классификацию ненаркотических противовоспалительных средств (НПВС) по химической структуре ;

5. определить центральные и периферические эффекты морфина;

6. обосновать выбор препарата из данной группы с учетом абсолютных и относительных противопоказаний;

7. показать, как правильно выбрать и рассчитать дозу и путь введения препарата с учетом характера патологического процесса, возраста и пола пациента, учитывая наличие сопутствующих заболеваний, возможного взаимодействия лекарств и аргументировать принятое решение;

8. акцентировать внимание на осложнения при лечении анальгетиками и механизмы их возникновения;

8. использовать русскую, латинскую и греческую терминологию по назначению;

9. продемонстрировать меры помощи и профилактики острого и хронического отравления морфином и НПВС путем заполнения обобщающей таблицы №1 «Фармакологические характеристики наркотических и ненаркотических анальгетиков».

(см. Приложение №1);

10. Рационально использовать полученные знания с целью сохранения собственного здоровья и здоровья окружающих.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ, ОСНАЩЕНИЕ

• Кабинет «Фармакологии»
• Необходимое оснащение: презентация, методическая разработка по теме, учебник, доска, мел, дидактический материал, справочники, образцы лекарственных препаратов.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ.

Кол-во часов, отведенное на изучение данной темы всего: 4 часа, из них 2 час. теоретические, 2 час. практические.

Вид занятия теоретическое.

Продолжительность данного занятия: 90 минут

1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Данная тема вносит вклад в формирование следующих компетенций: ОК1, ОК2, ОК3,ОК4, ОК6, ОК-12, ОК13, ПК2.3, ПК2.4, ПК2.6, ПК 3.2, ПК 3.3. ПК 3.8, ПК4.7, ПК 4.8.
2. ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
3. обобщить теоретические и практические знания по разделу «Анальгетики» и сформировать элементы компетенций: ОК1, ОК2, ОК3,ОК4, ОК6, ОК-12, ОК13, ПК2.3, ПК2.4, ПК2.6, ПК 3.2, ПК 3.3.. ПК 3.8, ПК4.7, ПК 4.8.

ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:

• Учебная задача заключается в формировании профессиональных компетенций следующими путями:
• формированием профессиональные умения, необходимые для овладения клиническими учебными дисциплинами: основами патологии, терапией, хирургией, педиатрией, инфекционными болезнями;
• аргументацией выбора дозы и пути введения препарата с учетом характера патологического процесс, возраста и пола пациента, учитывая наличие сопутствующих заболеваний, возможного взаимодействия лекарств ;
• обоснованием выбора препарата из данной группы с учетом асолютных и относительных противопоказаний;

• Развивающая задача заключается в формировании общих компетенций следующими путями:
• анализировании изученного материала;
• развитии навыков самостоятельной работы;
• формировании и укреплении долговременнной памяти;
• помощь в приобретении навыков отделять главное от посредственного;
• обучении в составлении логических взаимосвязей с последующими выводам;
• развитии способностей к поиску, перенесению знания в новые условия;
• использовании и развитии интеллектуального потенциала: анализа, синтеза, сравнения, мыслительной активности, наблюдательности, точности действий, умении анализировать свои ошибки, устанавливать причинно-следственные связи, излагать свои мысли;
• сопровождении исследовательской деятельности.

• Воспитательная задача заключается в формировании общих и профессиональных компетенций следующими путями:
• развитием профессионально значимых, интеллектуальных, гражданских, социально значимых качеств личности;
• поддержании устойчивого интереса к выбранной специальности.

	Профессиональные качества	Возможности их формирования через
	Организованность	При организации рабочего места.
	Внимательность, такт, ответственность, терпение, уверенность в себе.	При выполнении заданий, общении друг с другом
	Усидчивости, аккуратности, бережное отношение к рабочему месту, оснащению.	Умение слушать, задавать вопросы, при самостоятельной работе.

1. КОНКРЕТНЫЕ ЗАДАЧИ:

Номер и название компетенции	Студент должен знать:	Студент должен уметь:
ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.	1. Анатомо-физиологические особенности центральной нервной системы. 2.Общие принципы классификации препаратов, влияющих на нервную систему; 3. Патофизиологические механизмы боли и воспаления; 4. Особенности воздействия лекарственных веществ на рецепторы 5. Функциональное значение местных анестетиков и холинергических и адрергических средств. 6. лекарственные формы, 7. пути введения лекарственных средств, 8. виды их действия и взаимодействия; 9. основные лекарственные группы и фармакотерапевтические действия лекарств по группам; 10. побочные эффекты, виды реакций и осложнения лекарственной терапии; 11. правила заполнения рецептурных бланков;
ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.	1.Необходимые знания по темам предварительно изученных разделов: « Средства, влияющие на афферентную нервную систему », « Холинергические средства », « Адренергические средства », элементы « Фармакокинетика лекарственных средств », « Фармакодинамика лекарственных средств », « Рецепт », « Лекарственные формы », для овладения клиническими учебными дисциплинами: основами патологии, терапией, хирургией, педиатрией, инфекционными болезнями;	Обоснование выбора препарата из данной группы с учетом абсолютных и относительных противопоказаний;
ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.	2.Основные лекарственные препараты и фармакотерапевтические действия лекарств группам; 3.Побочные эффекты, виды реакций и осложнения лекарственной терапии; 4.Правила заполнения рецептурных бланков;	1.Выписывать лекарственные формы в виде рецепта с применением справочной литературы; 2.Находить сведения о лекарственных препаратах в доступных базах данных; 3.Ориентироваться в номенклатуре лекарственных средств; 4.Применять лекарственные средства по назначению врача;
ОК4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.	1. Источники основной и дополнительной литературе; 2. Интернет ресурсы по заданной теме; 3. Алгоритм поисковой работы.	1. Осуществлять поиск информации в печатных и интернет ресурсах; 2. Систематизировать полученную информацию; 3.Использовать информацию в профессиональной деятельности. 4.Выписывать лекарственные формы в виде рецепта с применением справочной литературы;
ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.	Повила поведения во время работы в коллективе и команде, общении с коллегами.	Умение слушать, задавать вопросы, при самостоятельной работе, при выполнении заданий, общении друг с другом
ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.	1. Алгоритм ответа по разделу «Меры помощи и профилактика отравления анальгетиками»; 2. Строение нервной и пищеварительной систем; 3. План эвакуации при пожаре.	Обобщать знания по теме Анальгетики;
ОК13. Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.	1. Анатомо-физиологические особенности центральной нервной системы ; 2.Механизмы регуляции процессов, происходящих в нервной системе.	1. Грамотно распределять рабочее время; 2. Соблюдать гигиену труда и санэпид режим.
ПК 2.3. Выполнять лечебные вмешательства.	1.Фармакокинетику препаратов.	1. Определить путь введения препарата (с учетом возраста и пола пациента и т.д.);
ПК 2.4. Проводить контроль эффективности лечения.	2.Фармакодинамику препаратов.	2. Представлять изменения фармакодинамики при наличии сопутствующих заболеваний, возможного взаимодействия лекарств.
ПК 2.6. Организовывать специализированный сестринский уход за пациентом.	1. Фармакотерапевтические действия лекарств группы Анальгетики ;	1. Диагностировать изменения фармакодинамики при наличии сопутствующих заболеваний, возможного взаимодействия лекарств.
ПК. 3.3. Выполнять лечебные вмешательства по оказанию медицинской помощи на догоспитальном этапе.	1.Лекарственные формы, пути введения лекарственных средств, виды их действия и взаимодействия; 2.Основные лекарственные препараты и фармакотерапевтические действия лекарств группам
ПК 3.8. Организовывать и оказывать неотложную медицинскую помощь пострадавшим в чрезвычайных ситуациях.	1.Основные лекарственные препараты и фармакотерапевтические действия лекарств группам; 2.Побочные эффекты, виды реакций и осложнения лекарственной терапии;	1.Ориентироваться в номенклатуре лекарственных средств; 2.Применять лекарственные средства по назначению врача;
ПК 4.7. Организовывать здоровье сберегающую среду.	1.Методы исследования состояния органов систем; 2.Осложнения при лечении анальгетиками и механизмы их возникновения;	2.Применять лекарственные средства по назначению врача;
ПК-4.8. Организовывать и проводить работу Школ здоровья для пациента и их окружения.	1.Анатомо-физиологические особенности центральной нервной системы ; 2.Фармакотерапевтические действия лекарств группы Анальгетики; 3.Побочные эффекты, виды реакций и осложнения лекарственной терапии Анальгетиками;	2.Применять лекарственные средства по назначению врача; 3. Составлять санитарные листы;.

5.0. МОТИВАЦИЯ

Анальгезирующие (болеутоляющие) средства устраняют или уменьшают чувство боли и отрицательные рефлекторные изменения в деятельности органов, вызванные болевыми раздражителями. Анальгетики избирательно угнетают болевые реакции и тем самым сохраняют функции органов, сознание и координированную двигательную активность. Анальгетики (наркотические и ненаркотические) нашли широкое применение в практической медицине, т.к. болевой синдром является спутником многих заболеваний и патологических реакций. Наркотические анальгетики используются, главным образом, для подавления сильных, мучительных болевых ощущений в тех случаях, когда другие лекарственные средства не эффективны. Они применяются для подавления послеоперационных болей, травматических болей, болей при инфаркте миокарда, болей спастического генеза, для обезболивания родов, при хронических болях и для нейролептаналгезии. Ненаркотические анальгетики, обладающие противовоспалительным, жаропонижающим и анальгезирующим эффектами назначаются при различных патологических состояниях воспалительной природы (за исключением фенацетина и парацетамола). В практической медицине нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) применяются для лечения ревматизма, ревмокардита, ревматоидного артрита, миозитах, невралгиях, лихорадочных состояниях с целью подавления воспаления, уменьшения боли и в качестве жаропонижающих средств.

6.0. ВНУТРИПРЕДМЕТНЫЕ И МЕЖПРЕДМЕТНЫЕ СВЯЗИ:

7.0 ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

	Раздел темы	литература	Установочная инструкция	вопросы для самоконтроля
	Особенности строения нервной системы	С.415-417	Вспомнить строение центральной нервной системы и функции ее отделов. (Нормальная анатомия и физиология)
	Патофизиологические механизмы боли и воспаления.	«Фармакология с рецептурой», В.М.Виноградов и соавт., 2012, СПб СпецЛит. .- с.429-430	Воспользоваться знаниями тем: «Воспаление», «Иммунитет» (Основы патологии)
	Особенности воздействия лекарственных веществ на рецепторы	«Фармакология с рецептурой», В.М.Виноградов и соавт., 2012, СПб СпецЛит , - М. :«Академия», 2014.- с.262-265	Вспомнить разделы: «Фармакодинамика», «Адренергические средства», «Средства, влияющие на афферентную нервную систему», Использовать материал учебника,
	Функциональное значение средства, влияющих на афферентную и эфферентную нервную систему.	«Фармакология с рецептурой», В.М.Виноградов и соавт., 2012, СПб СпецЛит .- с.262-266, 299-356	Вспомнить разделы: «Средства, влияющие на афферентную нервную систему», «Холинергические средства», « Адренергические средства ».	Как эти группы препаратов влияют на сознание, боль и другие виды чувствительности? Приведите примеры.
	Выписать рецепты	«Фармакология с рецептурой», В.М.Виноградов и соавт., 2012, СПб СпецЛит .- с.19-31	Вспомнить разделы: «Рецепт», «Лекарственные формы», Использовать справочный материал пособия,

8.0 ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Классификация адренергических средств.
2. Строение и особенности функционирования адренергического синапса.
3. Типы и подтипы адренорецепторов.
4. Локализация и эффекты возбуждения адренорецепторов.
5. Классификация адреномиметиков и основные препараты этой группы.
6. Эпинефрин (адреналин). Норэпинефрин (норадреналин). Дофамин. Эфедрин. Фенилэфрин. Нафазолин, ксилометазолин. Изопреналин. Добутамин. Сальбутамол, фенотерол, сальметерол, формотерол. Механизм действия, влияние на бронхи, особенности фармакокинетики, показания к применению, побочные эффекты.
7. История открытия анальгетиков в решении общей проблемы обезболивания.
8. Какие биологически активные вещества вызывают чувство боли?
9. Перечислить рецепторы боли, болевой чувствительности, болевые проводники и центры.
10. Вспомнить разделы: «Фармакодинамика», «Холинергические средства», «Адренергические средства», «Местные анестетики». Как эти группы препаратов влияют на сознание, боль и другие виды чувствительности? Приведите примеры.
11. В чем особенности действия миметиков и литиков на рецепторы? Приведите примеры.
12. Какие компоненты боли можно выделить?
13. Назовите стадии развития воспаления.
14. Назовите медиаторы воспаления.
15. Какие рецептурные бланки используют для наркотиков?

О СНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. «Фармакология с рецептурой», В.М.Виноградов и соавт., 2012, СПб СпецЛит

Дополнительные источники

Справочная литература

1. РЛС+ , 2010.- 1440 с.

Дополнительная литература

1. Нормативные документы:

Интернет – ресурсы

1. www.antibiotic.ru
2. www.rlsnet.ru
3. www.pharmateca.ru
4. www.carduodrug.ru
5. www.kardioforum.ru
6. www.rlsnet.ru
7. www.emedicine.com ), www.medscape.com ), (www.ncbi.nlm.nih.gov ), (www. vidal.ru).

10.0 ЭТАПЫ ЗАНЯТИЯ И КОНТРОЛЬ ИХ УСВОЕНИЯ:

ЭТАПЫ ПЛАНИРОВАНИЯ ЗАНЯТИЯ

	Название этапа Занятия	Описание деятельности		Цель деятельности (методич. обоснование)	Время примерное	Оснащ.
	(Дидактическая структура занятия	преподавателя	студентов
	Организационный момент	Приветствие, проверка присутствующих	Староста докладывает об отсутствующих студентах	Привлечение внимания, установление рабочей обстановки, формирование благоприятного климата для занятия	1мин.	Журнал группы
	Мотивация учебной деятельности студентов	Активизирует внимание студ.на сущности и социальной значимости темы в соответствии с изучаемыми компетенциями	Подготовка к выполнению поставленного педагогом задания			Наличие рабочей тетради
	Обоснование темы занятия	Беседа со студентами о социальной значимости темы. Преподаватель записывает задачи занятия на доске.	Студенты слушают преподавателя и записывают тему и задачи занятия	Показать практическую значимость для дальнейшей учебы и профессиональной деятельности, пробудить интерес, активизировать внимание и мышление	2 ми	Доска, мел
	Цели занятия	Сформировать гражданскую и профессиональную позицию студента в соответствии с компетенциями.	Формируют заданные позиции.	Обратить внимание и показать конечный результат деятельности студентов на данном занятии, формирование целенаправленности, активизация познавательной деятельности	2мин.	Презентация, Таблицы.
	Актуализация опорных знаний	Задает вопросы в письменной форме.	Отвечают на вопросы преподавателя и обсуждают ошибки.	Выяснение готовности группы к занятию и формирование единого исходного уровня знаний Реализация межпредметных связей.	15мин.	Конспекты, учебник, журнал. Презентация. Таблицы.Справочники.
	Контроль исходного уровня знаний.
	Систематизация знаний умений и навыков. Изложение нового материала с одновременным заполнением конспекта.	Изложение нового материала с одновременным показом презентации.	Студенты слушают преподавателя и одновременно заполняют конспект.	Определение ориентиров к предстоящей деятельности. Формирование знаний и умений в соответствии с целями занятия. Стимулирование познавательной деятельности студентов, формирование самостоятельности, профессиональной этики, норм общения, ответственности	50мин	Тетради. Презентация, Таблицы.Справочники.
	Закрепление Изученного материала. обобщение материала с заполнением таблицы №1 (самостоятельно).	Поясняет правила и цель заполнения таблицы. Демонстрирует Приложение №2. Наблюдение оперативная обратная связь, предупреждение ошибок, подбадривание, одобрение, похвала, Индивидуальная помощь заключительный контроль	Студенты слушают инструктаж преподавателя и заполняют графы таблицы №1. в тетради.	Закрепление Изученного материала.	10мин	Задание (Приложение №2) Презентация Тетради.
	Заключительный контроль	Проводит заключительный контроль (Приложение №3). Проверяет	Выполняют задания. Отвечают на вопросы (Приложение №3)	Определение уровня усвоения и достижения целей занятия, формирование ответственности, освоение компетенций	5 мин	Задание (Приложение №3). Презентация
	Домашнее задание	Определяет тему следующего Занятия.	Записывают домашнее задание Глава 10, с.267-283.	Организация управляемой самостоятельной работы студентов на этапе самоподготовки	2мин.	Тетради
	Подведение итогов	Выставляет оценки в журнал	Слушают оценки	Анализ деятельности группы, демонстрация достигнутого	3мин.	Журнал

11.0 ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

1. Наркотические анальгетики, сущность их действия, центральные и периферические эффекты, их механизмы, особенности действия и применения полных, частичных агонистов и агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов. Показания и противопоказания.
2. Побочные эффекты и осложнения, вызываемые наркотическими анальгетиками.
3. Дифференциальный диагноз острого отравления наркотическими анальгетиками. Меры помощи.
4. Ненаркотические анальгетики. Основные эффекты, их механизмы и значение. Применение. Побочные эффекты и осложнения, противопоказания.
5. Влияние ацетилсалициловой кислоты на реологические свойства крови, значение в кардиологии.
6. Острое отравление салицилатами и парацетамолом. Меры помощи.
7. Сравнительная характеристика ненаркотических анальгетиков.
8. Сравнительная характеристика наркотических и ненаркотических анальгетиков. Фармакологические решения проблемы обезболивания.

12.0 УЧЕБНАЯ КАРТА САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
НА ЗАНЯТИИ

	этапы работы	Формируемые компетенции	Способы выполнения (описываются ориентировочные основы действий или ссылка на алгоритмы)	вопросы для самоконтроля
	Определение целей и задач	ОК 1	Знакомятся с презентацией.	Определяют значимость темы
	Предварительный контроль	ОК 4	Работа по разделу темы «Адренергические средства».	Письменные вопросы, Устное обсуждение (Приложение №1). (Презентация).
	Изложение нового материала	ОК 4	Записывают материал темы в виде конспекта.	Устные вопросы и заполнение конспекта. (Презентация).
	Систематизация знаний и умений	ОК12	Выполняют самостоятоятельную работу Заполнение таблицы №1 (Приложение №2).	Заполнение таблицы: №1«Фармакологические характеристики наркотических и ненаркотических анальгетиков». (см. Приложение №2);
	Закрепление изученного материала	ОК.1 ОК.4, ОК12, ОК13, ПК.1.2, ПК2.5, пк4.4,ПК.4.8	Выполнение итогового контроля письменно.	Итоговый контроль (Приложение №3).

13.0 СИСТЕМА ОЦЕНИВАНИЯ И КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ

В критерии оценки уровня подготовки студента по теме занятия входит:

• уровень знаний и умений, позволяющий решать профессиональные задачи;
• уровень теоретических знаний, продемонстрированных студентом при выполнении заключительных заданий;
• обоснованность, четкость, краткость изложения ответов.

Результаты достижений студентов в устной и письменной форме по теме оцениваются за каждый вид заданий

"отлично"

"хорошо"

"удовлетворительно"

"неудовлетворительно"

Отметка «5» (отлично) ставится, если студент:

1) полно излагает изученный материал, дает правильное определение понятий;

2) обнаруживает понимание материала, может обосновать свои суждения, применить задание на практике, привести необходимые примеры;

3) Излагает материал последовательно и правильно.

Отметка «4» (хорошо) ставится, если студент дает ответ, удовлетворяющий тем же требованиям, что и для отметки «5», но допускает 1-2 ошибки, которые сам же исправляет, 1-2 недочета в последовательности излагаемого.

Отметка «3» (удовлетворительно)ставится, если студент обнаруживает знание и понимание основных положений данной темы, но:

1) излагает материал неполно и допускает неточности в определении понятий.

2) не умеет достаточно глубоко и доказательно обосновать свои суждения и привести свои примеры;

3) излагает материал непоследовательно и допускает ошибки

Отметка «2» (неудовлетворительно) ставится, если студент обнаруживает незнание большей части соответствующего раздела изучаемого материала, допускает ошибки в формулировке определений, искажающие их смысл, беспорядочно и неуверенно излагает материал. Оценка «2» отмечает такие недостатки в подготовке ученика, которые являются серьезным препятствием к успешному овладению последующим материалом.

14. ПЕРЕЧЕНЬ ЛИТЕРАТУРЫ

О СНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. «Фармакология с рецептурой», В.М.Виноградов и соавт., 2012, СПб СпецЛит
2. «Фармакология с общей рецептурой», учебное пособие для мед. училищ, В.В. Майский 2012 г.
3. «Фармакология», Н.И. Федюкович, 7 изд., учебник для мед. училищ и колледжей, Ростов н/Д Феникс, 2012 г.
4. «Фармакология с рецептурой», учебник/ М.Д. Гаевый, 2010 г., изд. центр «Март»
5. «Фармакология с общей рецептурой», Д.А. Харкевич, учебник 3 изд. исправленное и дополненное, 2012 г., ГЭОТАР МЕДЕА
6. «Руководство по общей рецептуре», учебное пособие, Н.Б. Анисимова, изд. Мед. 2012 г.

Дополнительные источники

Приказы МЗ и Социального развития РФ

1.Федеральный Закон от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» (принят Государственной Думой 24 марта 2010 года, одобрен Советом Федерации 31 марта 2010 года).

2.Приказ МЗ и СР РФ от 23 августа 2010 года № 706н «Об утверждении правил хранения лекарственных средств».

3.Приказ МЗ и СР РФ от 24 мая 2010 года № 380 О признании утратившим силу приказа МЗ РФ от 31 декабря 1999 года № 472 « О перечне лекарственных средств А и Б ».

4.Приказ МЗ и СР РФ от 12 февраля 2007 года № 110 « О порядке назначения, выписывания лекарственных средств, изделий мед. назначения и специализированных продуктов лечебного питания ».

5.Концепция развития здравоохранения РФ до 2020 года.

6. Постановление Правительства РФ № 398 от 03.06.2010г.
« О внесении изменений в перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ ».

7. Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2. 1. 3. 2630-10 Утверждены постановления главного государственного санитарного врача РФ от 18 мая 2010. №58.

8. Распоряжение Правительства РФ от 30.12.14 № 2135-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лек. средств», В.В.Путин

Справочная литература

1. Машковский. М.Д. Лекарственные средства: в 2 т.- М.: Медицина, 2010.
2. Регистр лекарственных средств России РЛС. Энциклопедия лекарств /под ред. Г. Л. Вышковского.-М.: РЛС+ , 2010.- 1440 с.
3. Справочник Видаль 2010: Лекарственные препараты в России.-М: Астра Фарм Сервис, 2010.-1728 с.

Дополнительная литература

1. «Рецептурный справочник для фельдшеров и акушерок, медицинских сестер», Н.,И. Федюкович., М.Мед. 2008 г.
2. «Полный лекарственный справочник медсестры», М.Б. Ингерлейб, 2004 г.
3. «Фармакология с основами фитотерапии», учебное пособие, Е.Е. Лесиовская., Л.В. Пастушенков., 2006 г.
4. «Наглядная фармакология», перевод с английского, Майкл Дж. Нил, под ред. Р.Н. Аляутдина (учебное пособие) ГЕЭТАР МЕД, 2008 г.
5. Д.А. Харкевич «Фармакология», учебник, 2009 г. ГЭОТАР МЕДИА.
6. «Фармакодинамика, фармакокинетика с основами общей фармакологии», В.В. Кржечковская, Р.Ш. Вахтангишвили, Ростов н/Д: Феникс, 2007 .г
7. Нормативные документы:

Интернет – ресурсы

1. www.antibiotic.ru (Антибиотики и антимикробная терапия);
2. www.rlsnet.ru (Энциклопедия лекарств и товаров аптечного ассортимента);
3. www.pharmateca.ru (Современная фармакотерапия для врачей);
4. www.carduodrug.ru (Доказательная фармакотерапия в кардиологии);
5. www.kardioforum.ru (Национальный фонд поддержки кардиологии).
6. www.rlsnet.ru (Регистр лекарственных средств России РЛС).
7. Каталог Российской национальной библиотеки (http//www.nlr.ru:8101/poisk/index/html#1).
8. Русская справочная библиотека (http//www.openweb.ru/stepanov/library.htm).
9. Библиографическая база данных «Вся Россия» (http//www.nilc.ru).
10. Каталог Российской государственной библиотеки (http//eidos.rsl.ru:8080).
11. Электронный каталог учебных изданий (http//www.ndce.ru).
12. Медицинские электронные базы данных (www.emedicine.com ), www.medscape.com ), (www.ncbi.nlm.nih.gov ), (www. vidal.ru).

15. ИНФОРМАЦИОННО-СПРАВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ
ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

Приложение №1.

Задание для контроля исходных знаний.

Подобрать соответствующую пару по принципу «Вопрос-ответ»:

Препараты:

1. Адреналин
2. Мезатон
3. Пропранолол
4. Нафтизин
5. Сальбутамол

Вариант №1

А. Альфа 2-адреномиметик.

Б. Альфа-адреномиметик.

В. Бета-адреномиметик.

Г. Альфа и бета- адреномиметик.

Д. Бета-адреноблокатор.

Вариант №2

А. Применяют при сосудистом коллапсе.

Б. При анафилаксическом шоке.

В. Применяют для лечения гипертонической болезни.

Г. Применяют при бронхиальной астме.

Д. Применяют при рините .

Приложение №2.

Задание для самостоятельной работы.

Заполните таблицу, отметив положительные ответы (да):

Таблица №1 «Фармакологические характеристики наркотических и ненаркотических анальгетиков».

Фармакологические характеристики	Наркотические анальгетики	Ненаркотические анальгетики
Мощная анальгетическая активность
Противовоспалительный эффект
Вызывают эйфорию
Эффективны при головных, зубных болях, болях воспалительного характера
Отмена сопровождается абстинентным синдромом
Вызывают привыкание
Вызывают пристрастие, манию, зависимость
Применяются при онкоболях, инфаркте миокарда, родах
Хранение, отпуск, выписывание производятся с особой осторожностью (сейф, нормы отпуска на один рецепт, розовый бланк и т.д.)
Жаропонижающий эффект
Угнетают дыхательный центр
Имеют гастротоксичность
Имеют противокашлевой, снотворный эффекты

Приложение №3.

Задания для контроля результатов усвоения .

1. Больной К., 40 лет, страдающий язвенной болезнью, поступил в клинику с желудочным кровотечением. Из анамнеза стало известно, что 7 дней назад он заболел гриппом и принимал для снижения температуры препарат Х. К какой группе может относится этот препарат? Перечислите препараты данной группы? Какой механизм развития повреждения слизистой желудка может быть в данном случае?

4. Ребенку 2 лет с вирусной инфекцией мать давала в качестве жаропонижающего средства препарат Х. В результате течение заболевания осложнилось синдромом Рея. Какой препарат мог его спровоцировать? Какие еще возможны нежелательные реакции при приеме данного средства?

Приложение №4.

Дозирование и формы выпуска препаратов

Препараты		Формы выпуска
Кодеина фосфат (Codeini phosphas)	ВРД внутрь 0,1	Порошок
Морфина гидрохлорид (Morphini hydrochloridum)	ВРД внутрь и п/к 0,02	Порошок; таб. по 0,01; амп. по 1 мл 1 % р-ра
Налоксона гидрохлорид (Naloxoni hydrochloridum)	ТД взрослым в/в медленно, в/м, п/к 0,0004, при необходимости повторно через 3-5 мин.до появления сознания и восстановления спонтанного дыхания, максимальная доза 0,01; детям 0,000005-0,00001 мг/кг	Амп. по 1 мл раствора, содержащего 0,4 мг налоксона гидрохлорида
Препараты	Дозы (концентрации) для взрослых, пути введения	Формы выпуска
Налорфина гидрохлорид (Nalorphini hydrochloridum)	ВРД в/в, в/м, п/к 0,01 (при повторных введениях через 10-15 мин. не более 0,04); новорожденным не более 0,0008	Порошок; амп. по 1 мл 0,5 % р-ра; амп. по 0,5 мл 0,05 % р-ра для новорожденных
Омнопон (Omnoponum)	ВРД внутрь и п/к 0,03	Порошок; амп. по 1 мл 1 % и 2 % р-ра
Пентазоцин (Pentazocinum)	ТД внутрь, п/к, в/м, в/в 0,03-0,06; ректально 0,05	Таб. и драже по 0,05; амп. по 1 и 2 мл, содержащие по 0,03 и 0,06 препарата; свечи по 0,05
Промедол (Promedolum)	ВРД внутрь 0,05; п/к, в/м 0,04 ТД в/в 0,02	Порошок; таб. по 0,025; амп. по 1 мл 1 % и 2 % р-ра
Трамадола гидрохлорид (Tramadoli hydrochloridum)	ТД взрослым внутрь, ректально, п/к, в/м, в/в 0,05-0,1; детям от 1 года до 13 лет 0,001-0,002 г/кг	Амп. по 1 и 2 мл р-ра для инъекций (в 1 мл 0,05); капс. по 0,05; таб. по 0,05;
Фентанил (Phentanylum)	ТД в/м, в/в 0,00005-0,0001	Амп. по 2 и 10 мл 0,005 % р-ра
Анальгин (Analginum)	ТД внутрь, в/м, в/в 0,25-0,5	Порошок; таб. по 0,5; амп. по 1 и 2 мл 25 % и 50 % р-ра
Бутадион (Butadionum)	ВРД внутрь 0,2	Таб. по 0,15; таб., покрытые обол., по 0,03 и 0,05 (детям); 5 % мазь в тубах по 20,0
Ибупрофен (Ibuprofenum)	ВРД внутрь 0,4	Таб., покрытые обол., по 0,2
Индометацин (Indometacinum)	ВРД внутрь, ректально 0,05; в/м 0,06	Драже и капсулы по 0,025; свечи по 0,05; амп. по 2 мл 3 % р-ра
Кислота ацетилсали-циловая (Acidum acetylsalicylicum)	ТД внутрь 0,25-1,0	Порошок; таб. по 0,1; 0,25 и 0,5
Мелоксикам (Meloxicamum)	ТД 0,0075-0,015 (1 раз в сутки)	Таб. по 0,0075 и 0,015
Парацетамол (Paracetamolum)	ТД внутрь 0,2-0,4; Суспензия – детям от 3 мес. до 1 года 2,5 мл; от 1 до 5 лет – 5 мл; от 6 до 12 лет – 10 мл	Порошок; таб. по 0,2; суспензия во флаконах по 70 и 100 мл, содержащая в 5 мл 0,12 парацетамола (“Калпол” – “Calpol”), с мерной ложкой
“Пенталгин” (“Pentalginum”)	ТД внутрь 1 таблетка	В упаковке 10 таб., содержащих амидопирин, анальгин, кодеин, кофеин-бензоат натрия, фенобарбитал
“Цефекон” (“Cefeconum”)	ТД ректально 1 свеча	Свечи, содержащие салициламид, амидопирин, фенацетин, кофеин

Наркотические анальгетики.

Наркотиеские анальгетики – это препараты опиатного типа действия, болеутоляющий эффект которых определяется их взаимодействием с опиатными рецепторами в ЦНС.

Классификация наркотических анальгетиков:

1. По происхождению:

• Алкалоиды опия фенантреновой структуры (морфин, омнопон, метилморфин (кодеин), этилморфин;
• Синтетические заменители морфина (тримеперидин (промедол), фентанил, диритрамид (дипидолор), пентазоцин (фортрал, лексир), бупренорфин (норфин), буторфанол (морадол, стадол), трамадол (трамал), налбуфин (нубаин)).

2. По отношению к опиатным рецепторам три группы :

• Агонисты рецепторов (морфин, омнопон, кодеин, этилморфин, промедол, фентанил, пиритрамид, трамадол (смешанный механизм).
• Агонисты-антагонисты рецепторов (пентазоцин, бупренорфин, буторфанол, налбуфин, налорфин).
• Антагонисты рецепторов (налоксон, налтрексон). используются при отравлении наркотическими анальгетиками.

3. По силе анальгезирующего действия выделяют :

• Сильные (превышают по силе действия морфин) – фентанил (в 100 – 300 раз), бупренорфин (в 25 – 50 раз), буторфанол (в 5 раз)
• Средней силы (аналогичны морфину) – морфин, этилморфин, пиритрамид, налбуфин.
• Слабые (эффект уступает морфину) – омнопон (в 2 раза), промедол, пентазоцин (в 3 – 4 раза), трамадол (в 3 – 5 раз), кодеин (в 5 – 7 раз).

Фармакодинамические эффекты .

Анальгезирующее действие; эйфория; седативный эффект; вызывают миоз, спазм аккомодации; угнетение дыхательного центра; возбуждение вагуса – брадикардия, бронхоспазм; рвота; запор, подавляет рефлексы на дефекацию и мочеиспускание, морфин расслабляет матку, снижает частоту и амплитуду ее сокращений при родах, удлиняет роды, нарушает дыхание плода. противокашлевое действие (кодеин, этилморфин); спазмолитическое действие (омнопон, промедол). Усиление болеутоляющего действия ненаркотических анальгетиков (кодеин).

Применение .

Профилактика болевого шока, инфаркт миокарда, острый отек легких, послеоперационные боли, боли у онкологических больных. Сухой кашель - (кодеин). Нейролептанальгезия (фентанил совместно с нейролептиком дроперидолом). Для премедикации.

Побочные эффекты .

Угнетение дыхания, лекарственная зависимость, спастические запоры, миоз, дисфория, сухость во рту, затуманенность мышления, головокружение, тошнота и рвота, головная боль, повышенная утомляемость, парестезии, брадикардия.

Противопоказания.

Ранний детский возраст (до 3-х лет) - опасность угнетения дыхания; у беременных женщин (особенно в конце беременности, во время родов); при самых различных видах дыхательной недостаточности;

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

Препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств обладают противовоспалительным, обезболивающим и жаропонижающим действием (выраженность этих компонентов у разных препаратов существенно отличается). Кроме перечисленных эффектов, НПВС тормозят агрегацию тромбоцитов (антиагрегантное действие), имеют слабый иммунодепрессивный эффект.

В основе механизма действия нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) лежит угнетение синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты путем ингибирования фермента циклооксигеназы (простагландинсинтетазы). Простагландины являются основными "действующими лицами" в генезе боли, воспаления и повышения температуры.

Классификация ненаркотических анальгетиков (по химической структуре и активности):

• НПВС с выраженной противовоспалительной активностью: ацетилсалициловая кислота, фенилбутазон (бутадион), индометацин (метиндол), диклофенак натрия (ортофен, вольтарен,), пироксикам (роксикам), мелоксикам (мовалис), лорноксикам (ксефокам). ибупрофен (бруфен, нурофен), напроксен (напросин), кетопрофен (кнавон, профенид).
• НПВС со слабой противовоспалительной активностью: мефенамовая кислота (помстал), метамизол (анальгин), кеторолак (кетанов, кеторол), нимесулид (месулид, найз, нимесил), нимесулид (месулид, найз, нимесил), целекоксиб (целебрекс).
• Анальгетики – антипиретики: фенацетин ацетаминофен (парацетамол).

Фармакологические свойства .

Анальгезирующее (центральное и периферическое), жаропонижающее, противовоспалительное (кроме фенацетина и парацетамола). Снижение теплопродукции и повышение теплоотдачи – жаропонижающее действие. Антиагрегантное, токолитическое действие.

Применение.

1. Ревматизм и ревматические заболевания суставов

2. Неревматические заболевания позвоночника, суставов и мышц (остеохондроз, остеоартроз, миозит, тендовагинит).

3. Травматические повреждения опорно-двигательного аппарата (ушибы, растяжения, разрывы связок).

4. Пред- и послеоперационная анальгезия.

5. Острый болевой синдром спастического генеза (почечная, печёночная колика).

6. Различные болевые синдромы (головная, зубная боли, дисменорея).

7. Лихорадка.

8 . Профилактика тромбозов.

Побочные эффекты.

1.Раздражающее действие на ЖКТ (кроме фенацетина и парацетамола).

2.Гематологические реакции: кровотечения; анемия; тромбоцитопении; лейкопении.

3. Реакции гиперчувствительности и аллергические реакции.

4.Реакции со стороны ЦНС - головная боль, головокружения, обмороки, сонливость, чувство утомления, возможны депрессивные состояния, галлюцинации, спутанность сознания и даже судороги..

5. Нарушения функции почек/

6. Мутагенное и тератогенное действие.

7. Поражения печени.

8. Удлинение беременности и замедление родов.

Противопоказания.

Язвенная болезнь, любые эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, особенно в стадии обострения. Бактериальные артриты и другие заболевания, симптомы которого маскируются противовоспалительным действием НПВС. Беременность и период кормления грудью. Дети до 2 лет. Цитопенические состояния, особенно лейкопении. Тяжёлые нарушения функции печени, сердца и почек.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра общей и клинической фармакологии

с курсом анестезиологии и реаниматологии

Утверждено на заседании кафедры

Протокол № ____ от «___» __________ 2008

Заведующая кафедрой к.м.н. Е.И.Михайлова

ТЕМА: «БОЛЕУТОЛЯЮЩИЕ (АНАЛЬГЕЗИРУЮЩИЕ) СРЕДСТВА»

Учебно-методическая разработка для студентов 3 курса

ассистент Чернявская Т.О.

Гомель, 2008

Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены:

Актуальность темы.

Цель занятия (умение и знание).

Вопросы для самоподготовки.

Графическая структура темы занятия.

Самостоятельная работа студентов.

Ситуационные задачи и тестовый контроль.

Актуальность темы

Боль – одна из самых распространенных жалоб, заставляющих больного обратиться к врачу, – почти всегда свидетельствует о наличии патологического процесса. В любую терапевтическую схему должно входить как лечение основного заболевания, так и устранение боли. Тема «Болеутоляющие средства» занимает важное место в разделе частной фармакологии. Знание лекарственных препаратов данной группы, особенностей их фармакодинамики и фармакокинетики даст возможность обеспечивать адекватное обезболивание.

Цель занятия

Уметь оценивать возможности использования болеутоляющих средств, учитывая их фармакокинетику и фармакодинамику. Уметь выписывать в рецептах препараты этой группы.

Студент должен знать:

патофизиологические механизмы формирования боли;

механизм обезболивающего действия наркотических и ненаркотических анальгетиков;

фармакологическую характеристику болеутоляющих препаратов.

Студент должен уметь:

обосновать выбор препарата из данной группы с учетом абсолютных и относительных противопоказаний;

выписать рецепты на болеутоляющие средства в соответствующей лекарственной форме.

Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия

анатомия и физиология ноцицептивной и антиноцицептивной системы;

медиаторы боли;

патогенез болевого шока;

Учебники по анатомии, нормальной и патологической физиологии для студентов медицинских ВУЗов.

Основная литература

Материалы лекций.

Д.А. Харкевич. Фармакология М., 2003. С. 189-208.

М.Д. Машковский. Лекарственные средства. М., 2006. С. 146-180.

Дополнительная литература

В.П. Вдовиченко. Фармакология и фармакотерапия. Минск 2006. С. 150-159.

Н.М. Курбат, П.Б. Станкевич. Рецептурный справочник врача. Минск, 1999. С. 52-56.

И.В. Маркова, И.Б. Михайлов. Фармакология. СПб, 2001. С. 91-99.

Вопросы для самоподготовки

Вопросы по базисным знаниям

Определение боли.

Пути проведения болевых импульсов.

Структура и функции антиноцицептивной системы.

Метаболиты арахидоновой кислоты и их основные эффекты.

Вопросы по изучаемой теме

Характерные особенности опиоидных анальгетиков.

Показания к применению наркотических анальгетиков.

Противопоказания к применению наркотических анальгетиков.

Проявление абстинентного синдрома при морфинизме, лечение.

Сравнительная противокашлевая активность морфина и кодеина.

Понятие о нейролептанальгезии.

Ингибиторы ЦОГ (циклооксигеназы) центрального действия, основные фармакологические эффекты.

Ингибиторы ЦОГ в периферических тканях, основные фармакологические эффекты.

Механизм жаропонижающего действия.

Механизм анальгезирующего действия.

Сравнительная характеристика наркотических и ненаркотических анальгетиков.

Побочные эффекты ненаркотических анальгетиков.

Темы УИРС

Медицинские и социальные аспекты борьбы с лекарственной зависимостью.

Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов

Компьютерная база данных.

Стенды: болеутоляющие, жаропонижающие и противовоспалительные средства.

Таблицы: сравнительная характеристика наркотических и ненаркотических анальгетиков.

Схемы: пути проведения боли. Возможные точки приложения действия морфина. Механизм действия ацетилсалициловой кислоты.

Задачи, тестовый контроль.

Банк заданий для самостоятельной работы студентов.

Учебный материал

Классификация анальгетиков:

Наркотические анальгетики.

Ненаркотические анальгетики.

Средства смешанного типа действия.

Препараты разных групп с анальгетической активностью.

Наркотические анальгетики (опиоиды ) – это препараты, обладающие способностью избирательно подавлять чувство боли за счет центральных механизмов.

Характерные особенности опиоидов:

Сильная анальгезирующая активность.

Развитие эйфории.

Лекарственная зависимость при повторном применении

Развитие абстиненции при отмене препарата.

Классификация наркотических анальгетиков:

по химической структуре

Производные фенантрена : морфин, кодеин, бупренорфин.

Производные пиперидина : тримепиридин (промедол), фентанил, суфентанил, альфентанил, ремифентанил.

Производные морфинана : буторфанол.

Производные бензоморфана : пентазоцин.

по отношению к опиатным рецепторам

Агонисты : морфин, кодеин, промедол, фентанил, суфентанил, альфентанил, ремифентанил.

Агонисты-антагонисты: пентазоцин, буторфанол, бупренорфин.

Антагонисты: налоксон.

Наркотические анальгетики влияют на следующие компоненты боли:

Повышают порог болевой чувствительности.

Увеличивают время переносимости боли.

Ослабляют реакцию на боль.

Изменяют эмоциональную и психическую оценку боли, устраняют «ожидание боли».

Фармакология морфина.

Морфин оказывает «мозаичное» влияние на различные отделы ЦНС, вовлекая в эффект кору головного мозга, таламус, гипоталамус, спинной мозг.

Основные эффекты морфина

Угнетающие эффекты	Стимулирующие эффекты
Центральные
Подавление боли
Седативный и снотворный эффекты	Стимуляция центров глазодвигательных нервов (миоз)
Угнетение центра дыхания	Стимуляция центров блуждающих
Угнетение кашлевого рефлекса	Повышение продукции пролактина и антидиуретического гормона
Небольшое угнетение центра теплорегуляции	Возможна стимуляция рецепторов пусковой зоны рвотного центра
Снижение секреции гонадотропных гормонов
Периферические
Угнетение моторики желудка и пропульсивной перистальтики кишечника	Повышение тонуса сфинктеров желудочно-кишечного тракта
Угнетение секреции желез желудка, поджелудочной железы, кишечника	Повышение тонуса мышц кишечника
	Повышение тонуса сфинктера Одди (повышение давления в желчном пузыре, протоках и протоке поджелудочной железы)
	Повышение тонуса мышц бронхов
	Повышение тонуса сфинктеров мочеточников и мочевого пузыря

Синтетические заменители морфина отличаются силой и продолжительностью действия, влиянием на дыхание, риском развития лекарственной зависимости.

Особенности действия наркотических анальгетиков определяют выбор препарата при различных патологических состояниях.

Показания к назначению

Боли у онкологических больных.

Травматический и ожоговый шоки.

Инфаркт миокарда.

Острая левожелудочковая недостаточность.

Премедикация.

Кашель, при повреждении грудной клетки.

Острая диарея (лоперамид).

Побочные эффекты

Депрессия дыхания, вплоть до апноэ.

Сонливость.

Тошнота и рвота.

Эйфория, дисфория.

1. Толерантность.

   Зависимость.

   Аллергические реакции.

Противопоказания

Синдром «острый живот».

При угнетении дыхания.

Черепно-мозговые травмы.

Пентазоцин нельзя, при инфаркте миокарда (повышение давления в малом круге).

	Форма выпуска.
Морфина гидрохлорид Morphini hydrochloridum (А)	Ампулы 1% по 1мл
Тримепиридин Trimeperidinum (А) (промедол)	Ампулы 1% и 2% р-р по 1 мл	Под кожу, в мышцу, в вену по 1 мл
Фентанил Phentanilum (А)	Ампулы 0,005% р-р по2 и 5 мл	В мышцу, в вену по1-2 мл
Пентазоцин Pentazocinum (А)	Таблетки по 0,05 (№ 30) Ампулы 3% р-р по 1 мл	По 1-2 таблетки каждые 3-4 часа (перед едой). Под кожу, в вену, в мышцу медленно по 1мл каждые 3-4 часа.
Антагонисты наркотических анальгетиков
Налоксона гидрохлорид Naloxoni hydrochloridum (A) (интренон)	Ампулы 0,04% р-р по 1 мл	В мышцу, в вену по 1-2 мл

Ненаркотические анальгетики (неопиоидные). Классификация:

Анальгетики-антипиретики

Ингибиторы ЦОГ центрального действия (парацетамол).

Ингибиторы ЦОГ в периферических тканях (анальгин, аспирин, кеторол)

Комбинированные препараты.

Спазмоанальгетики:

баралгин (спазмалгон, максиган, триган): метамизол +

диган: нимесулид + дицикломин

Комбинации анальгетиков с другими препаратами:

солпадеин: парацетамол + кодеин + кофеин

беналгин: метамизол + кофеин + тиамин

парадик: парацетамол + диклофенак

ибуклин: парацетамол + ибупрофен

алка-зельтцер: кислота ацетилсалициловая + лимонная кислота + натрия гидрокарбонат

алька-прим: кислота ацетилсалициловая + кислота аминоуксусная

Неопиоидные анальгетики, в отличие от опиоидных:

не влияют на опиоидные рецепторы;

не вызывают лекарственной зависимости;

не имеют фармакодинамических антагонистов;

не угнетают дыхательный и кашлевой центры;

не вызывают запоров.

Механизм действия неопиоидных анальгетиков

Основной механизм действия - это угнетение синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты за счет ингибирования фермента циклооксигеназы в ЦНС и в периферических тканях.

Фармакологические эффекты неопиоидных анальгетиков

Анальгетический.

Жаропонижающий.

Противовоспалительный.

Антиагрегантный.

Показания к назначению

Болевой синдром при малом травматизме (ушибы костей, суставов, травмы мягких тканей, растяжения, разрывы связок).

Послеоперационные боли средней интенсивности (грыжесечение, аппендэктомия).

Головная, зубная боль.

Болевой синдром при спазмах желче- и мочевыводящих путей.

Лихорадка.

В связи с тем, что ненаркотические анальгетики часто являются средствами самолечения или бесконтрольного приема, важным вопросом следует считать побочные эффекты и осложнения при их использовании.

Побочные эффекты

Нарушения со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, язвы желудка).

Нефротоксичность

Гепатотоксичность.

Повышенная кровоточивость

Аллергические реакции.

Синдром Рея.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к препаратам.

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в фазе обострения.

Дети до 12 лет при вирусных инфекциях (аспирин).

Название препарата его синонимы, условия хранения и порядок отпуска из аптек.	Форма выпуска.	Способ назначения, средние терапевтические дозы
Кислота ацетилсалициловая Acidum acetylsalicylicum (аспирин)	Таблетки по 0,25; 0,3; 0,5 (№ 10); 0,1 для детей	По 1-4 таблетки 3-4 раза в сутки после еды, тщательно измельчив, запив большим количеством жидкости.
Анальгин (метамизол)	Таблетки по 0,5 (№ 10); 0,1 для детей Ампулы 25% и 50% р-р по 1и 2 мл	По 1/2-1 таблетке 2-3 раза в сутки (после еды). В мышцу, в вену по 1-2 мл 2-3 раза в сутки.
Парацетамол (ацетоминофен, панадол, тайленол)	Таблетки по 0,2 и 0,5 (№ 10) Свечи по 0,25 (№ 10)	По 1-2 таблетки 2-3 раза в сутки. По 1 свече в прямую кишку 4 раза в сутки.
Кеторолак (кеторол, кетанов)	Таблетки по 0,01 Ампулы 3% раствор по 1 мл	По 1-2 таблетки 2-3 раза в сутки В мышцу, в вену по 1 мл 2-3 раза в сутки.
«Баралгин»	Официн. таблетки № 10 Ампулы по 5 мл	По 1-2 таблетки 2-4 раза в сутки. По 5 мл в мышцу, в вену очень медленно в течение 5-8 минут. При необходимости повторить через 6-8 часов.

Средства смешанного типа действия

Трамадол – препарат средней силы действия, уступающий морфину по анальгетическому потенциалу, но лишенный побочных эффектов, свойственных опиатам. Он не является наркотиком, характеризуется крайне низкой степенью привыкания, что является его существенным преимуществом. Кроме непосредственного действия на опиоидные рецепторы (μ-, κ- и δ-), ингибирует обратный захват норадреналина и серотонина (неопиоидный компонент в механизме действия).

Препараты разных групп с анальгетической активностью

Антидепрессанты: амитриптилин.

Агонисты α 2 -адренорецепторов: клофелин.

Противосудорожные препараты: карбамазепин.

Блокаторы NMDA-рецепторов: кетамин (калипсол).

Самостоятельная работа студентов

Задание № 1

Выписать дома в тетради для практических занятий в форме врачебных рецептов и указать показания к применению выписанных лекарственных форм.

Промедол в ампулах.

Трамадол в ампулах.

Пентазоцин в таблетках.

1. Анальгин в таблетках и ампулах.

   Кеторол в ампулах и таблетках.

Задание № 2

Выписать в форме врачебных рецептов:

Препарат для купирования боли при инфаркте миокарда.

Анальгетик, наиболее часто используемый для нейролептаналгезии.

Антидот опиоидных анальгетиков.

Жаропонижающий препарат для ребенка.

Комбинированное средство при спазме желчевыводящих путей.

Ситуационные задачи

Задача № 1

Ребенку 10 лет с ОРВИ с жаропонижающей целью назначен аспирин 250 мг (1/2 таблетки). Состояние ухудшилось: появилась вялость, сонливость, тошнота, рвота. Какая допущена ошибка? Какой препарат предпочтительнее использовать детям как жаропонижающее средство?

Задача № 2

В токсикологическое отделение поступил больной С. 25 лет в бессознательном состоянии, зрачки точечные, снижены сухожильные рефлексы, дыхание редкое, поверхностное, следы внутривенных инъекций. Предположительный диагноз? Специфическая терапия.

Задача № 3

Пациент с ревматоидным артритом в качестве противоспалительного средства использовал аспирин, запивая препарат молоком. Какая ошибка допущена в способе применения?

Тестовый контроль:

I. Болеутоляющее действие опиоидных анальгетиков обусловлено:

Возбуждением опиоидных рецепторов.

Блокированием опиоидных рецепторов.

II. Причины обстипации (запора) при введении морфина:

Угнетение секреции пищеварительных желез.

Расслабление гладкой мускулатуры кишечной стенки.

Спазм сфинктеров желудочно-кишечного тракта.

Угнетение перистальтических движений кишечника.

III. Причины тошноты и рвоты при введении морфина:

Раздражение рецепторов слизистой оболочки желудка.

Прямое возбуждение нейронов рвотного центра.

Возбуждение хеморецепторов пусковой зоны рвотного центра.

IV . Симптомы острого отравления морфином:

Коматозное состояние.

Угнетение дыхания.

Сужение зрачков.

Повышение температуры тела.

Понижение температуры тела.

V . Основные мероприятия при остром отравлении морфином:

Введение специфических антагонистов.

Применение стимуляторов дыхания рефлекторного действия.

Искусственная вентиляция легких.

Промывание желудка.

Назначение солевых слабительных.

Форсированный диурез.

Согревание пациента.

VI . Основные показания к применению опоидных анальгетиков:

Травматические боли.

Головная боль.

Боли при злоачественных опухолях.

Боль при инфаркте миокарда.

Мышечные и суставные боли при заболеваниях воспалительного характера.

Боли в послеоперационном периоде.

VII . Терапевтические эффекты парацетамола:

Болеутоляющий

Противовоспалительный

Жаропонижающий

Антиагрегантый

VIII . Побочные и токсические эффекты парацетамола:

Аллергические реакции.

Угнетение дыхания.

Нефротоксическое действие.

Гепатотоксическое действие.

Изъявление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

IX . Трамадол:

Агонист опиоидных рецепторов.

Усиливает тормозные моноаминергические влияния на передачу ноцицептивных сигналов в ЦНС.

Угнетает дыхание сильнее, чем морфин.

Мало влияет на дыхание.

Продолжительность действия 3-5 часов.

Имеет наркогенный потенциал меньше,чем у морфина.

X . Ненаркотические анальгетики подавляют биосинтез:

Фосфолипидов

Арахидоновой кислоты

Лейкотриенов

Простагландинов

XI . Эфффекты ненаркотических анальгетиков:

Противовоспалительный

Жаропонижающий

Имуннодепрессивный

Анальгетический

XII . Кислота ацетилсалициловая:

Нестероидное противовоспалительное средство.

Глюкокортикоид.

Избирательно угнетает ЦОГ-2.

Обладает болеутоляющим действием.

Снижает агретацию тромбоцитов.

Оказывает жаропонижающее действие.

Применяется при ревматических заболеваниях.

Эффективна при миалгиях, невралгиях и артралгиях.

Ответы

Задача №1

Парацетамол, он не вызывает синдрома Рея.

Задача №2

Отравление морфином

неспецифическая терапия

антидототерапия

симптоматическая терапия

Задача №3

Использование молока влияет на фармакокинетику аспирина – замедляет всасывание, усиливает выведение препарата, таким образом эффективность лечения снижается.

Тесты:

I. 1. VI. 1,3,4,6. XI. 1,2,4.

II. 1,3,4. VII. 1,3. XII . 1,4,5,6,7,8.

III . 3.VIII . 1,3,4.

IV . 1,2,3,5.IX. 1,2,4,5,6.

V. 1,3,4,5,6,7. X. 4.