Клиническая фармакология диуретических средств лекция. Общие аспекты клинической фармакологии диуретиков. Показания и противопоказания

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-1.jpg" alt=">Клиническая фармакология диуретиков Доцент, д. м. н. Лоскутова С. А. ">

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-2.jpg" alt="> В образовании мочи главную роль играют три процесса: 1) фильтрация; 2)"> В образовании мочи главную роль играют три процесса: 1) фильтрация; 2) реабсорбция; 3) канальцевая секреция.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-4.jpg" alt="> 1 - капсула клубочка (Шумлянского - Боумена), 2 - клубочек почечного тельца,"> 1 - капсула клубочка (Шумлянского - Боумена), 2 - клубочек почечного тельца, 3 - просвет капсулы клубочка, 4 - лроксимальная часть канальца нефрона, 5 - кровеносные капилляры, 6 - собирательная трубочка, 7 - петля нефрона, 8 дистальная часть канальца нефрона. 9 - артерия. 10 - вена, 11 - приносящая клубочковая артериола. 12 - выносящей клубочковая артериола.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-5.jpg" alt="> Определение Диуретики – это группа лекарственных веществ, которые"> Определение Диуретики – это группа лекарственных веществ, которые способствуют выделению натрия с мочой, тем самым вызывая уменьшение объема внеклеточной жидкости.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-6.jpg" alt="> Диурез можно усилить, воздействуя как на внутрипочечные, так и на "> Диурез можно усилить, воздействуя как на внутрипочечные, так и на внепочечные механизмы, регулирующие мочеотделение.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-7.jpg" alt="> Внепочечные механизмы регуляции диуреза: Ингибирование высвобождения антидиуретического гормона"> Внепочечные механизмы регуляции диуреза: Ингибирование высвобождения антидиуретического гормона (водой, гипотоническими растворами, этанолом). Увеличение сердечного выброса и почечного кровотока (добутамин, дофамин).

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-8.jpg" alt=">Почечные механизмы регуляции диуреза Диуретики. ">

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-9.jpg" alt="> фильтрация +10% Первичная"> фильтрация +10% Первичная 100 л 110 л 100 л моча Р Е А Б С -10% О 99 л Р 108, 9 л Р 89, 1 л Б Ц И Я 1 л 1, 1 л 10, 9 л Величина диуреза

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-10.jpg" alt=">Механизм действия диуретиков ">

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-11.jpg" alt=">Механизмы мочеобразования В проксимальных отделах нефрона реабсорбируется 2/3 ультрафильтрата плазмы, при этом"> Механизмы мочеобразования В проксимальных отделах нефрона реабсорбируется 2/3 ультрафильтрата плазмы, при этом реабсорбция ионов натрия, хлора, кальция, фосфора, бикарбоната, глюкозы и аминокислот происходит изоосмотически, с соответствующим количеством воды. Стенка проксимальных извитых канальцев проницаема для воды, поэтому при увеличении осмотического давления вокруг канальцев (в интерстиции почки) вода в большом количестве извлекается из просвета канальцев и сохраняется в организме.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-12.jpg" alt="> В толстом отделе восходящего колена петли Генле (непроницаемом для воды) "> В толстом отделе восходящего колена петли Генле (непроницаемом для воды) происходит активная (с затратой энергии и против концентрационного градиента) реабсорбция ионов хлора и натрия, которые поступают в почечный интерстиций и создают в нем гиперосмию, обеспечивающую реабсорбцию воды из проксимальных извитых канальцев, нисходящего колена петли Генле, а также дистальных отделов нефрона при наличии эффекта АДГ задней доли гипофиза, делающего дистальные отделы нефрона проницаемыми для воды.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-13.jpg" alt="> Угнетение реабсорбции хлора и натрия в петле Генле ведет к значительной"> Угнетение реабсорбции хлора и натрия в петле Генле ведет к значительной их потере вместе с осмотической водой, т. е. к увеличению диуреза. В дистальных отделах нефрона осуществляется реабсорбция ионов натрия (под контролем гормона коры надпочечников альдостерона) и воды (под контролем вазопрессина).

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-14.jpg" alt=">КЛАССИФКАЦИЯ ДИУРЕТИКОВ 1. 1. Проксимальные тубулярные диуретики Ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) Осмотические диуретики (маннит,"> КЛАССИФКАЦИЯ ДИУРЕТИКОВ 1. 1. Проксимальные тубулярные диуретики Ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) Осмотические диуретики (маннит, сорбит) 1. 2. Петлевые диуретики Производные сульфанилбензойной кислоты (фуросемид, буметанид, пиретанид, торасемид) Этакриновая кислота (урегит)

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-15.jpg" alt="> 1. 3. Влияющий на разводящий сегмент дистального канальца "> 1. 3. Влияющий на разводящий сегмент дистального канальца Бензотиазиды (хлортиазид, гидрохлотиазид, циклометиазид, политиазид, метиклотиазид, гидрофлуметиазид) Диуретики, близкие к тиазидовым (клопамид, ксипамид, хлорталидон, индапамид, метазолон) 1. 4. Влияющие на конечный отрезок дистального канальца Антагонисты альдостерона (спиронолактон) Триамтерен, амилорид

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-16.jpg" alt="> Классификация диуретиков Проксимальные Петлевые Влияющие на тубулярные "> Классификация диуретиков Проксимальные Петлевые Влияющие на тубулярные диуретики разводящий конечный отрезок диуретики сегмент дистального канальца канальца Ингибиторы Производные Действующие на Антагонисты карбоангидразы сульфанилбензойной разводящий сегмент альдостерона (ацетазоламид) кислоты (фуросемид, дистального канальца (спиронолактон) торасемид, – бензотиазиды пиретанид) (хлортиазид, гидрохлортиазид, клопамид) Осмотические Этакриновая кислота Ксипамид Амилорид, диуретики (маннит, триамтерен сорбит) Индапамид

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-17.jpg" alt="> Классификация диуретиков по силе мочегонного эффекта Сильные (тормозят реабсорбцию натрия на 10"> Классификация диуретиков по силе мочегонного эффекта Сильные (тормозят реабсорбцию натрия на 10 - 20%) – Петелевые – Осмотические – Клопамид Средней силы действия (тормозят реабсорбцию натрия на 5 -8%) – Тиазидовые и близкие к ним диуретики Слабые диуретики (тормозят реабсорбцию натрия менее 3%) – Антагонисты альдостерона – Калийсберегающие – Ингибиторы карбоангидразы

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-18.jpg" alt="> Классификация по скорости наступления и длительности диуретического эффекта Быстрое наступление эффекта"> Классификация по скорости наступления и длительности диуретического эффекта Быстрое наступление эффекта (в течение 1 ч.), но малая длительность – Петлевые диуретики – Осмотические диуретики Средняя скорость возникновения (1 -4 ч.) и продолжительность (12 -24 ч.) – Тиазидовые диуретики – Калийсберегающие Медленное развитие и большая продолжительность действия (3 дня) – Спиронолактон

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-19.jpg" alt="> Классификация диуретиков Экстренного и Средней Медленного, но короткого"> Классификация диуретиков Экстренного и Средней Медленного, но короткого действия продолжительности длительного действия Осмотические Гипотиазид Спиронолактон Фуросемид Триамтерен Хлорталидон Этакриновая Амилорид кислота Ксипамид Диакарб Буметанид Индапамид Пиретанид

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-20.jpg" alt=">Механизм действия фуросемида Существенно усиливает почечный кровоток (за счет увеличения синтеза простагландинов"> Механизм действия фуросемида Существенно усиливает почечный кровоток (за счет увеличения синтеза простагландинов в почках). Угнетает процессы энергообразования (окислительное фосфорилирование и гликолиз) в почках, крайне необходимые для реабсорбции ионов. Умеренно (в 2 раза) увеличивает выведение с мочой калия и гидрокарбонатного иона, в большей степени кальция и магния, но снижает экскрецию мочевой кислоты. Помимо диуретического эффекта, ему присущи следующие действия, обусловленные как прямым влиянием на все гладкие мышцы сосудистой стенки, так и снижением содержания в них натрия, что, в итоге, снижает чувствительность миоцитов к катехоламинам: 1. Прямой кардиостимулирующий. 2. Противоаритмический. 3. Сосудорасширяющий. 4. Контринсулярный.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-21.jpg" alt=">Фармакокинетика фуросемида Возраст Период Клиренс (мл/кг/ч) полувыведения Недоношенные 19, 9"> Фармакокинетика фуросемида Возраст Период Клиренс (мл/кг/ч) полувыведения Недоношенные 19, 9 -26, 8 10, 6 Доношенные 7, 7 -13, 4 81, 6 новорожденные Дети 1 -4 мес. 1, 5 140 Взрослые 0, 5 -0, 85 166

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-22.jpg" alt="> Фармакодинамика Биоусвояемость – 63 -65% Связь с белками плазмы"> Фармакодинамика Биоусвояемость – 63 -65% Связь с белками плазмы – 95 -97% При приеме внутрь эффект наступает в течение часа, max действия – 1, 2 -2 часа, длительность действия равна 4 -8 часам. При внутривенном введении мочегонный эффект наступает через 3 -5 минут (в/м через 10 -15 минут), достигая максимума через 30 минут. В целом эффект длится около 1, 5 -3 часов. Эффективность сохраняется при падении КК до 10 -20 мл/мин.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-23.jpg" alt="> Показания к применению петлевых диуретиков Фуросемид В"> Показания к применению петлевых диуретиков Фуросемид В таблетках: 1. При хронических отеках, обусловленных хронической сердечной недостаточностью, циррозом печени, хроническим нефритом; 2. Как препараты выбора при сердечной недостаточности с тяжелыми нарушениями гемодинамики; 3. В комплексной терапии больных с гипертонической болезнью. В растворе (в/в): 1. При остром отеке мозга и легких (дегидратационная терапия); 2. При необходимости проведения форсированного диуреза (при острых медикаментозных отравлениях и отравлениях другими химическими веществами, выделяющимися преимущественно с мочой); 3. Гиперкальциемия различного генеза; 4. При гипертоническом кризе; 5. При острой сердечной недостаточности. Этакриновая кислота имеет те же показания к применению, что и фуросемид, за исключением гипертонической болезни, так как она непригодна для длительного применения. Противопоказания к назначению мощных диуретиков: - гиповолемия, выраженная анемия, почечная и печеночная недостаточность.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-24.jpg" alt="> Форма выпуска, дозировка Фуросемид (лазикс, урикс) – табл. 40 мг, амп. 20"> Форма выпуска, дозировка Фуросемид (лазикс, урикс) – табл. 40 мг, амп. 20 мг/2 мл Буметанид (буфенокс) – табл. 1 и 5 мг, амп. 0, 5 мг/мл. По 0, 5 -2 мг однократно, не более 10 мг в сутки. Этакриновая кислота (урегит) – табл. 50 мг

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-25.jpg" alt="> Побочные эффекты Следует также сказать о невозможности сочетания фуросемида и"> Побочные эффекты Следует также сказать о невозможности сочетания фуросемида и этакриновой кислоты с нефро- и ототоксичными антибиотиками (цепорин, цефалоридин - цефалоспорины первого поколения), аминогликозидными антибиотиками (стрептомицин, канамицин, гентамицин), которые тоже оказывают повреждающее побочное действе на орган слуха. При применении препаратов внутрь отмечаются незначительные, легкие диспепсические расстройства. При приеме возможны кожные сыпи, снижение числа эритроцитов, лейкоцитов крови, поражения печени, поджелудочной железы. В эксперименте препараты иногда оказывают тератогенное действие.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-26.jpg" alt="> Характеристика бензотиазидовых и близких к ним мочегонных Препарат Биоусвояемость,"> Характеристика бензотиазидовых и близких к ним мочегонных Препарат Биоусвояемость, Связь с белками Время max Продолжительн % плазмы, % действия, ч ость действия, ч Гидрохлор- 71 64 12 -24 тиазид Политиазид 70 8 6 24 -48 Мефрусид 70 64 20 -24 Хлорталидон 64 75 8 48 -72 Ксипамид 73 99 6 12 -24

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-27.jpg" alt="> ДИХЛОТИАЗИД (Dichlothiazidum; в таб. по 0, 025 и 0, 100) "> ДИХЛОТИАЗИД (Dichlothiazidum; в таб. по 0, 025 и 0, 100) Хорошо всасывается из ЖКТ. Мочегонный эффект развивается через 30 -60 минут, достигает максимума через два часа и продолжается 10 -12 часов. Показания к применению: Ш Наиболее широко используется при хронических отеках, связанных с хронической сердечной недостаточностью, патологией печени (цирроз), почек (нефротический синдром). Ш Комплексное лечение больных с гипертонической болезнью. Ш Глаукома. Ш Несахарный диабет (пародоксальный эффект, механизм которого не ясен, но снижается ОЦК, следовательно, снижается чувство жажды). Ш Идиопатическая кальциурия и оксалатные камни. Ш Отечный синдром новорожденных. ь 2 -3 мг/кг, не более 100 мг в сутки.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-28.jpg" alt="> Среди всех мочегонных средств тиазиды оказывают наиболее выраженное калийуретическое действие;"> Среди всех мочегонных средств тиазиды оказывают наиболее выраженное калийуретическое действие; между тем тиазиды оказывают также наиболее выраженный антигипертензивный эффект, который объясняется мочегонным действием (уменьшение ОЦК), а также снижением содержания натрия в сосудистой стенке, что снижает сосудосуживающие реакции биологически активных веществ. Дихлотиазид также потенцирует действие гипотензивных средств, используемых одновременно с ним.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-29.jpg" alt="> Достоинства тиазидных диуретиков: 1. достаточная активность действия; 2. действуют достаточно быстро (через"> Достоинства тиазидных диуретиков: 1. достаточная активность действия; 2. действуют достаточно быстро (через 1 час); 3. действуют достаточно долго (до 10 - 12 часов); 4. не вызывают выраженных изменений в кислотно-основном состоянии.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-30.jpg" alt="> СПИРОНОЛАКТОН (верошпирон; Spironolactonum, Verospironum, в таб. 0, 025, 0, 100) "> СПИРОНОЛАКТОН (верошпирон; Spironolactonum, Verospironum, в таб. 0, 025, 0, 100) Слабый калийсберегающий диуретик, являющийся конкурентным антагонистом альдостерона. Спиронолактон по химической структуре очень похож на альдостерон (стероид), а потому блокирует альдостероновые рецепторы в дистальным канальцах нефрона, что нарушает обратное поступление (реабсорбцию) натрия в клетку почечного эпителия и увеличивает экскрецию натрия и воды с мочой. Диуретический эффект развивается медленно - через 2 -5 суток и довольно слабо выражен. Торможение реабсорбции профильтровавшегося в клубочках натрия составляет не более 3%. Вместе с тем, торможение калийуреза проявляется сразу же после введения препарата. Активность спиронолактона не зависит от кислотно-основного состояния. Препарат обладает существенной длительностью действия (до нескольких суток). Препарат повышает кальцийурез, оказывает прямое положительное инотропное действие на сердечную мышцу.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-31.jpg" alt="> Показания к применению: 1. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Крона - опухоль надпочечников) как"> Показания к применению: 1. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Крона - опухоль надпочечников) как препарат консервативной терапии. 2. При вторичном гиперальдостеронизме, развивающемся при хронической сердечной недостаточности, циррозе печени, НС. 3. В комплексной терапии больных гипертонической болезнью. 4. Спиронолактон показан для комбинирования его с другими диуретиками, вызывающими гипокалиемию, то есть для коррекции калиевого баланса, нарушенного при использовании других мочегонных средств (тиазиды, диакарб). 5. Препарат назначают при подагре и сахарном диабете. 6. Спиронолактон назначают также для усиления кардиотонического действия сердечных гликозидов (здесь также важен тот факт, что спиронолактон тормозит калийурез). Назначается по 2 -3 мг/кг в сутки, в 2 -3 приема, курс лечения 2 -3 недели.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-32.jpg" alt="> Побочные эффекты 1. Диспепсические расстройства (боли в животе, диарея). 2. При длительном"> Побочные эффекты 1. Диспепсические расстройства (боли в животе, диарея). 2. При длительном использовании совместно с препаратами калия - гиперкалиемия. 3. Сонливость, головные боли, кожные сыпи. 4. Гормональные расстройства. 5. Тромбоцитопения.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-33.jpg" alt="> ТРИАМТЕРЕН (птерофен) (капсулы по 50 мг) Слабый калийсберегающий диуретик. "> ТРИАМТЕРЕН (птерофен) (капсулы по 50 мг) Слабый калийсберегающий диуретик. Начало действия через 2 - 4 часа, продолжительность эффекта - 7 -16 часов. Нарушает реабсорбцию натрия в собирательных трубочках и тормозит калийурез (дистальные отделы). Препарат усиливает действие других мочегонных средств, особенно тиазидов, предотвращая развитие гипокалиемии. Способствует выведению уратов. Оказывает гипотензивное действие достаточной силы. Препарат нельзя назначать беременным женщинам, так как происходит угнетение редуктазы, фермента, переводящего фолиевую кислоту в фолиниевую.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-34.jpg" alt="> Калийсберегающим диуретиком слабой силы, средней продолжительности действия является также препарат"> Калийсберегающим диуретиком слабой силы, средней продолжительности действия является также препарат АМИЛОРИД (таб. по 5 мг). Пик концентрации в крови – через 3 -4 часа, продолжительность эффекта – 12 - 24 ч. Препарат ТРИАМПУР является комбинацией триамтерена и дихлотиазида. МОДУРЕТИК = амилорид+дихлотиазид

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-35.jpg" alt="> ПРЕПАРАТЫ - ИНГИБИТОРЫ КАРБОАНГИДРАЗЫ (КАГ) АЦЕТАЗОЛАМИД (диакарб, Diacarbum; фонурит,"> ПРЕПАРАТЫ - ИНГИБИТОРЫ КАРБОАНГИДРАЗЫ (КАГ) АЦЕТАЗОЛАМИД (диакарб, Diacarbum; фонурит, диамокс) порошки и таблетки по 0, 25 или в ампулах по 125; 250; 500 мг. Препарат является мочегонным средством средней скорости и длительности действия (эффект возникает через 1 -3 часа и длится около 8 -10 часов, при внутривенном введении - через 30 -60 минут, в течение 3 -4 часов).

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-36.jpg" alt="> В норме фермент карбоангидраза способствует соединению в нефроцитах углекислого газа"> В норме фермент карбоангидраза способствует соединению в нефроцитах углекислого газа и воды с образованием угольной кислоты. Кислота диссоциирует на протон водорода и гидрокарбонат-анион, который поступает в кровь, а протон водорода - в просвет канальцев, обмениваясь на реабсорбируемый ион натрия, который вместе с гидрокарбонат- анионом пополняет щелочной резерв крови.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-37.jpg" alt="> Снижение активности КАГ применении диакарба происходит в проксимальных отделах нефрона, что"> Снижение активности КАГ применении диакарба происходит в проксимальных отделах нефрона, что приводит к снижению образования в клетках канальцев угольной кислоты. Это обусловливает снижение поступления в кровь гидрокарбонат-аниона, служащего для пополнения щелочного резерва крови, и поступления в мочу иона водорода, обменивающегося на ион натрия. В результате увеличивается выведение натрия с мочой в виде гидрокарбонатов; реабсорбция хлора меняется мало. Последнее в сочетании с уменьшением образования и поступления в кровь гидрокарбонатного аниона приводит к развитию гиперхлоремического ацидоза. Компенсаторно повышается калийурез, что ведет к гипокалиемии.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-38.jpg" alt="> Снижение активности КАГ диакарбом в эндотелиальных клетках, клетках хориоидального сплетения,"> Снижение активности КАГ диакарбом в эндотелиальных клетках, клетках хориоидального сплетения, ведет к снижению секреции и улучшению оттока спинномозговой жидкости, что способствует снижению внутричерепного давления. Диакарб понижает продукцию внутриглазной жидкости и снижает внутриглазное давление, особенно значимо у больных с острым приступом глаукомы.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-39.jpg" alt="> Обмен натрия на калий ведет к тому, что этот диуретик, являясь"> Обмен натрия на калий ведет к тому, что этот диуретик, являясь сравнительно слабым мочегонным средством (торможение реабсорбции натрия не более 3%), вызывает сильнейшую гипокалиемию. Кроме того, в связи с тем, что гидрокарбонат натрия не поступает обратно в кровь на пополнение щелочных резервов, развивается сильнейший ацидоз, а в условиях ацидоза действие диакарба прекращается. Таким образом, можно сделать вывод, что диакарб как мочегонное средство используется редко.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-40.jpg" alt="> Показания к применению: 1. При лечении больных с острым приступом глаукомы (можно в/в)."> Показания к применению: 1. При лечении больных с острым приступом глаукомы (можно в/в). 2. Черепно-мозговая травма с повышением внутричерепного давления. 3. При некоторых формах малых приступов эпилепсии. 4. В сочетании с петлевыми диуретиками для профилактики или устранения метаболического алкалоза. 5. При отравлении салицилатами или барбитуратами для увеличения диуреза и щелочности мочи. 6. При значительном повышении содержания мочевой кислоты в крови с угрозой выпадения ее в осадок при лейкозах, лечении цитостатиками. 7. Для профилактики высотной болезни. Диакарб назначают по 1/4 - 1 таблетке на 1 прием в сутки ежедневно в течение 3 - 4 дней с последующим перерывом на 2 -3 суток, затем такие курсы и повторяют на протяжении 2 -3 недель.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-41.jpg" alt="> ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИ К этой группе мочегонных средств относятся маннитол, сорбитол, концентрированные"> ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИ К этой группе мочегонных средств относятся маннитол, сорбитол, концентрированные растворы глюкозы, глицерин. Объединяют эти препараты в одну группу общие механизмы действия. Диуретически эффект этих мочегонных средств сильный, мощный.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-42.jpg" alt="> МАННИТОЛ (МАННИТ; Mannitolum) Шестиатомный спирт, являющийся наиболее сильным из"> МАННИТОЛ (МАННИТ; Mannitolum) Шестиатомный спирт, являющийся наиболее сильным из существующих осмотических диуретиков. Способен увеличить диурез на 20% от всего профильтровавшегося в клубочках натрия. Выпускается в герметически закрытых флаконах по 500 мл, содержащих 30, 0 препарата, а также в ампулах по 200, 400, 500 мл 15% раствора.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-43.jpg" alt="> Выводится медленно. При внутривенном введении, находясь в крови, маннитол, как"> Выводится медленно. При внутривенном введении, находясь в крови, маннитол, как и другие диуретики этой группы, резко повышает осмотическое давление в плазме крови, что приводит к притоку жидкости из тканей в кровь и увеличению ОЦК ("высушивающий эффект"). Это приводит к снижению реабсорбции натрия и воды в дистальной части нефрона, а также обусловливает усиление фильтрации в клубочках. Хорошо фильтруется через мембрану клубочков и создает высокое осмотическое давление в моче, а реабсорбции в канальцах не подвергается. Маннитол не подвергается биотрансформации и выводится неизмененным, а потому постоянно притягивает воду и первично выводит ее за собой. Применение осмотических диуретков не сопровождается гипокалиемией и изменением кислотно-основного состояния. По способности выводить воду из организма, маннитол - почти самый сильный препарат.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-44.jpg" alt="> Показания к применению 1. Предупреждение развития или ликвидация отека мозга (шок, "> Показания к применению 1. Предупреждение развития или ликвидация отека мозга (шок, опухоль мозга, абсцесс) является наиболее распространенным показанием. 2. Дегидратационная терапия при отеке легких, возникшем после токсического действия на них бензина, скипидара, формалина; а также при отеке гортани. 3. При проведении форсированного диуреза, в частности при отравлении лекарственными средствами (барбитуратами, салицилатами, сульфаниламидами, ПАСК, борной кислотой), при переливании несовместимой крови. 4. При остром приступе глаукомы. 5. Для уменьшения повреждения канальцев почек при резком падении фильтрации (у больных с шоками, ожогами, сепсисом, перитонитом, остеомиелитом, у которых препарат улучшает почечный кровоток), при тяжелых отравлениях гемолитическими ядами (выпадение в осадок белков, гемоглобина - опасность закупорки почечных канальцев и развития анурии). Побочные эффекты: - головная боль, тошнота, рвота, иногда аллергические реакции.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-45.jpg" alt="> Фармакодинамика диуретиков для лечения АГ "> Фармакодинамика диуретиков для лечения АГ Основной Начальная Длительнос Терапевтиче Кратность Биодоступно Препарат Т 1/2, (часы) путь доза в сутки ть действия ские дозы приема в сть (%) элиминации (мг) (часы) (мг/сутки) сутки Тиазидные и тиазидоподобные диуретики Гидрохлортиази 60 - 80 10 - 12 почки 25 12 - 18 25 -200 1 д почки + Индапамид 90 - 100 15 - 25 1, 25 12 - 24 1, 25 - 2, 5 1 -2 печень(30%) почки + Хлорталидон 60 - 65 24 - 50 25 24 - 72 25 -100 1 печень почки + Метолазон 50 - 60 8 - 14 2, 5 12 -36 10 1 печень Петлевые диуретики почки + Фуросемид 10 - 90 0, 3 - 3, 4 10 - 40 6 - 8 20 - 200 2 -1 печень(40%) 60 - 90 0, 3 - почки + Буметанид 60 - 90 0, 5 - 1, 0 4 - 6 10 1 1, 5 печень почки + Торасемид 80 - 90 0, 8 - 6. 0 5 -10 24 10 -100 1 печень Калийсберегающие диуретики почки + Спиронолактон 60 - 90 14 25 8 - 12 25 -200 2 печень(20%) почки + Триамтерен 50 3 - 5 50 12 150 -300 2 печень почки + Амилорид 50 6 - 9 5 24 5 -20 1 печень(50%)

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-46.jpg" alt="> Основные побочные эффекты диуретиков Электролитные – Гипонатриемия –"> Основные побочные эффекты диуретиков Электролитные – Гипонатриемия – Гипокалиемия – Гипомагнезиемия – Алкалоз – Нарушение баланса кальция – Гиперкалиемия

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-47.jpg" alt="> Основные побочные эффекты диуретиков Метаболические – Гиперурикемия –"> Основные побочные эффекты диуретиков Метаболические – Гиперурикемия – Гиперлипидемия – Гипергликемия – Гинекомастия – Гирсутизм Кардиоваскулярные – Аритмии – Артериальная гипотензия

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-48.jpg" alt="> Дегидратация Вследствие усиленной экскреции натрия мочегонные средства, особенно часто"> Дегидратация Вследствие усиленной экскреции натрия мочегонные средства, особенно часто петлевые и тиазидовые, могут вызывать внеклеточную дегидратацию. При этом уменьшается ОЦК. Клинически это проявляется в виде ортостатической гипотензии, тахикардии, особенно ночью и по утрам. Реже встречается общая дегидратация, при которой понижается тургор кожи, отмечается выраженная сухость во рту. Особенно неблагоприятно общая дегидратация влияет на больных с недостаточностью кровообращения, циррозом печени, тяжелыми заболеваниями почек, на состояние пожилых пациентов, у которых нередко развивается общая заторможенность, принимаемая за церебральные нарушения сосудистого генеза. Для коррекции необходимо отменить диуретики, повысить количество потребляемой воды и поваренной соли.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-49.jpg" alt="> Гипергидратация - менее типичный побочный эффект. Она возможна при использовании"> Гипергидратация - менее типичный побочный эффект. Она возможна при использовании осмотических диуретиков (особенно маннитола), вызывающих переход жидкости из интерстиция в сосуды. Возможно развитие отека легких, особенно при сопутствующем нарушении выделительной функции почек. Меры помощи заключаются в ограничении количества воды и соли в рационе, назначении петлевого или тиазидового мочегонного препарата.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-50.jpg" alt="> Гипокалиемия (уменьшение уровня калия в сыворотке крови ниже 3, 5 ммоль/л)."> Гипокалиемия (уменьшение уровня калия в сыворотке крови ниже 3, 5 ммоль/л). Данный побочный эффект является наиболее типичным при использовании тиазидовых и тиазидоподобных диуретиков (гидрохлортиазид, циклометиазид, хлорталидон, клопамид, в меньшей степени - индапамид). Несколько реже гипокалиемия наблюдается у пациентов, получающих ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) или препараты петлевого действия. Частота ее развития, по данным разных авторов, обычно колеблется в пределах 5 -50%, а при лечении гидрохлортиазидом - от 50 до 100%. Она прямо пропорциональна дозе диуретического препарата. Так, гипокалиемия при назначении гидрохлортиазида в суточной дозе 25 мг зарегистрирована у 19% больных, 50 мг - у 31%, а 100 мг - у 54%. При некоторой условности этих данных важно, что в случае однократного приема препарата в течение суток риск развития гипокалиемии уменьшается.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-51.jpg" alt="> Ее развитие облегчается при гиперальдостеронизме (НС, НК, АГ, цирроз печени), "> Ее развитие облегчается при гиперальдостеронизме (НС, НК, АГ, цирроз печени), при одновременном назначении двух диуретиков, сочетании салуретиков с ГКС препаратами, способствующими потере калия, и при малом содержании калия в пищевом рационе. Механизм гипокалиемии в основном связан с увеличением поступления ионов натрия в дистальные канальцы, к месту Na/K обмена (петлевые диуретики, тиазиды). Аналогичным эффектом сопровождается повышенный приток бикарбонатов в дистальный отдел нефрона (ацетазоламид). Повышенная почечная экскреция хлоридов, вызываемая диуретиками, также играет роль в повышении секреции ионов калия из крови в просвет канальцев. В механизме развития гипокалиемии играет роль и уменьшение объема внеклеточной жидкости, закономерно приводящее к активации РААС и усилению канальцевой секреции калия под влиянием альдостерона. Гипокалиемия опасна прежде всего в связи с сердечными аритмиями (тахикардия, экстрасистолия). Она усиливает токсичность сердечных гликозидов, что требует тщательного контроля содержания калия в крови. Кроме того, гипокалиемия способствует нарушению белкового баланса организма. Коррекция гипокалиемии заключается прежде всего в назначении препаратов калия, а также калийсодержащих заменителей поваренной соли, например, санасола, которые не только восполняют потери калия, но и потенцируют салуретический эффект мочегонных препаратов. Возможно использование калийсберегающих диуретиков. Заслуживает внимания назначение комбинированных диуретических препаратов (триампур, в котором сочетаются гидрохлортиазид и триамтерен), снижающих риск развития гипокалиемии.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-52.jpg" alt="> Гиперкалиемия (уровень калия в сыворотке крови превышает 5, 5 ммоль/л) может"> Гиперкалиемия (уровень калия в сыворотке крови превышает 5, 5 ммоль/л) может развиваться при лечении калийсберегающими диуретиками (спиронолактон, триамтерен, амилорид). Регистрируется у 9 - 10% больных, получающих указанные препараты, особенно у пожилых пациентов, страдающих заболеваниями почек с ухудшением их выделительной функции, а также сахарным диабетом, при котором нередко снижается активность РААС, что способствует ретенции калия. Обычно ее выраженность невелика (около 6, 0 -6, 1 ммоль/л) и для жизни не опасна (угроза остановки сердца возникает при уровне калия 7, 5 ммоль/л и выше). Облегчает развитие гиперкалиемии одновременный прием калийсберегающего диуретика и солей калия, в том числе заменителя поваренной соли санасола и аналогичных препаратов, потребление большого количества богатых калием фруктовых соков. Калийсберегающие диуретики нельзя сочетать с ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов к ангиотензину-II, поскольку эти препараты сами способны повышать уровень калия в крови. Меры помощи при гиперкалиемии заключаются в исключении пищевых продуктов, содержащих много калия, назначении петлевых диуретиков, внутривенном введении раствора глюконата кальция. Для перемещения ионов калия во внутриклеточное пространство показано использование концентрированных растворов глюкозы в сочетании с инсулином. В наиболее тяжелых случаях показан гемодиализ.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-53.jpg" alt="> Гипомагниемия (концентрация магния в сыворотке крови ниже 0, 7 ммоль/л) может"> Гипомагниемия (концентрация магния в сыворотке крови ниже 0, 7 ммоль/л) может быть вызвана теми же диуретическими препаратами, что и гипокалиемия. Снижение уровня магния в крови наблюдается примерно у половины больных, получающих диуретическую терапию, особенно часто - у пожилых больных и лиц, злоупотребляющих алкоголем. Механизм развития гипомагниемии обусловлен в основном непрямым действием препаратов (уменьшение ОЦК, альдостеронизм). Гипомагниемия, как и гипокалиемия, манифестируется преимущественно нарушениями сердечного ритма, повышением токсичности сердечных гликозидов. Ее коррекция требует применения солей магния, которые содержатся в панангине, аспаркаме.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-54.jpg" alt="> Гипонатриемия (уровень натрия в сыворотке крови ниже 135 ммоль/л) в 25"> Гипонатриемия (уровень натрия в сыворотке крови ниже 135 ммоль/л) в 25 -30% случаев обусловлена приемом диуретических препаратов. Наиболее часто наблюдается при использовании тиазидовых диуретиков, реже - петлевых и калийсберегающих препаратов. Более редкое развитие гипонатриемии у больных, получающих петлевые мочегонные, объясняется тем, что последние нарушают почечные механизмы осмотического концентрирования и разведения мочи, тогда как тиазидовые диуретики, преимущественно влияющие в области кортикального разводящего сегмента восходящего колена петли Генле, блокируют лишь механизмы разведения мочи. В основе гипонатриемии и гипоосмотичности крови лежит прежде всего увеличение почечной экскреции натрия, увеличение активности РААС, усиление жажды и повышение питьевой активности, что способствует гемодилюции. Гипокалиемия, вызываемая диуретиками, тоже благоприятствует развитию гипонатриемии, так как ведет к перемещению натрия из внеклеточного пространства внутрь клеток и вызывает изменение реактивности осморецепторов, благодаря чему повышается секреция АДГ и повышается реабсорбция осмотически свободной воды.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-55.jpg" alt="> Для развития гипонатриемии при фармакодинамическом взаимодействии диуретиков с другими препаратами"> Для развития гипонатриемии при фармакодинамическом взаимодействии диуретиков с другими препаратами имеет значение способность барбитуратов, трициклических антидепрессантов, НПВС, многих противоопухолевых препаратов повышать секрецию АДГ, а также усиление влияния АДГ на почки на фоне сахароснижающих препаратов - производных сульфонилмочевины. Поэтому при сочетании диуретиков с перечисленными препаратами, а также с вазопрессином или окситоцином риск гипонатриемии возрастает. Гипонатриемия развивается наиболее легко у больных с недостаточностью кровообращения, при быстром устранении массивных отеков, в условиях малосолевой диеты. Клинические проявления гипонатриемии нечетки. Может обратить на себя внимание уменьшение объема мочеотделения.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-56.jpg" alt="> Для коррекции гипонатриемии необходимо прежде всего ограничить потребление воды. Отмена "> Для коррекции гипонатриемии необходимо прежде всего ограничить потребление воды. Отмена диуретика и повышение количества поваренной соли в рационе тоже позволяют нормализовать уровень натрия, но эти меры опасны из-за утяжеления течения основного заболевания. Поэтому можно рекомендовать следующий комплекс мер: уменьшить дозу мочегонного препарата, ограничить потребление воды и назначить соли калия. В последнее время появилась возможность использовать демеклоциклин, относящийся к группе так называемых акваретиков - препаратов, тормозящих действие АДГ на собирательные трубки. В случаях, когда гипонатриемия сформировалась на фоне надпочечниковой недостаточности, следует дополнительно назначить препараты ГКС или минералокортикоидов.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-57.jpg" alt="> Гипернатриемия (уровень натрия в сыворотке крови превышает 150 ммоль/л) может изредка"> Гипернатриемия (уровень натрия в сыворотке крови превышает 150 ммоль/л) может изредка встречаться при длительном лечении маннитолом, когда выводится большое количество гипоосмотической мочи, преимущественно теряется вода и в меньшей степени - натрий. Сопровождается внеклеточной гипергидратацией - жаждой, тахикардией, повышением артериального давления. Возможны психомоторное возбуждение, судороги, в наиболее тяжелых случаях - коматозное состояние. Для коррекции гипернатриемии целесообразно ограничить пищевое потребление солей натрия, применять внутрь или внутривенно изотонический раствор глюкозы (при отсутствии олигурии).

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-58.jpg" alt="> Гипокальциемия (уменьшение концентрации кальция в сыворотке крови ниже 2 ммоль/л) особенно"> Гипокальциемия (уменьшение концентрации кальция в сыворотке крови ниже 2 ммоль/л) особенно типична для применения петлевых диуретиков и связана как с повышением почечной экскреции, так и с гипомагниемией, поскольку при ней ослабляется влияние паратгормона на почки и на кости. Проявляется в виде парестезий, гиперрефлексии, судорог мышц рук и ног, прогрессирования кариеса зубов и катаракты, а также поперечной исчерченности ногтей, сухости кожи и ломкости волос (трофические нарушения). На ЭКГ удлиняется интервал QT. Для лечения используют диету, содержащую большое количество солей кальция (капуста, салат, молочные продукты), витамин D, соли кальция, паратиреоидин.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-59.jpg" alt="> Гиперкальциемия (уровень кальция в крови выше 3 ммоль/л) встречается нечасто. Ее"> Гиперкальциемия (уровень кальция в крови выше 3 ммоль/л) встречается нечасто. Ее развитие могут вызывать тиазидовые диуретики, которые снижают почечную экскрецию кальция и усиливают влияние паратгормона на кости. Обычно гиперкальциемии сопутствует гипофосфатемия. Клинические проявления гиперкальциемии - тошнота, жажда, боли в костях, адинамия, запоры, психическая заторможенность, язвенные поражения желудка, кальцификация мягких тканей. Кроме того, возможно поражение почечных канальцев с полиурией, дегидратацией организма, отложением фосфатных или оксалатных камней, развитием пиелонефрита. На ЭКГ укорачивается сегмент QT, зубец Т начинается у нисходящей части зубца R. Для коррекции гиперкальциемии из рациона исключаются продукты, богатые кальцием - сыр, масло, молоко, яйца. Используется введение изотонического раствора хлорида натрия, так как натрий уменьшает реабсорбцию кальция в канальцах, применяются петлевые диуретики, усиливающие почечную экскрецию кальция. Следует отметить, что свойство тиазидовых мочегонных уменьшать почечную экскрецию кальция благоприятно при остеопорозе.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-60.jpg" alt="> Гиперурикемию (уровень мочевой кислоты в крови выше 0, 42 ммоль/л у"> Гиперурикемию (уровень мочевой кислоты в крови выше 0, 42 ммоль/л у мужчин и выше 0, 36 ммоль/л у женщин) могут вызывать тиазидовые диуретики, реже - препараты петлевого действия и ингибиторы карбоангидразы. Группу риска составляют пациенты с артериальной гипертензией, с исходно нарушенным пуриновым обменом. Механизм данного побочного эффекта сложен. Первичную роль играет, видимо, уменьшение объема внутрисосудистой жидкости, снижение скорости клубочковой фильтрации; на этом фоне диуретики способствуют повышению проксимальной реабсорбции уратов, что тормозит их экскрецию. Кроме того, не исключается способность фуросемида стимулировать синтез мочевой кислоты. У пациентов с гиперурикемией возможно развитие приступов подагры, но чаще боли в суставах отсутствуют. Гиперурикемия является фактором риска развития ИБС. Поэтому необходим контроль уровня уратов в крови, особенно при длительной диуретической терапии. Для коррекции нарушений обмена мочевой кислоты, кроме диеты, рекомендуется применять гипоурикемические средства, например, аллопуринол. Представляют интерес и такие новые препараты, как тикринафен и индакринон. Они структурно близки к этакриновой кислоте, обладают антигипертензивным эффектом, не повышая уровень уратов в крови.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-61.jpg" alt="> Наиболее типичны неблагоприятные сдвиги липидного обмена для тиазидовых диуретиков, особенно при"> Наиболее типичны неблагоприятные сдвиги липидного обмена для тиазидовых диуретиков, особенно при длительном применении. Они проявляется в виде гиперхолестеринемии, атерогенной дислипопротеидемии. Механизм этих нарушений связан с перераспределением холестерина между фракциями липопротеидов с накоплением его в атерогенных фракциях, повышением синтеза холестерина в печени и торможением катаболизма липидов, отчасти связанным со снижением активности липопротеиновой липазы. Эти нарушения дозозависимы, чаще встречаются у пожилых пациентов, у женщин в менопаузе. Даже после отмены диуретиков гиперхолестеринемия, атерогенная дислипопротеидемия нередко сохраняются в течение нескольких месяцев.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-62.jpg" alt="> Рассматриваемый побочный эффект, как и гиперурикемия, может нивелировать положительное терапевтическое"> Рассматриваемый побочный эффект, как и гиперурикемия, может нивелировать положительное терапевтическое значение тиазидовых диуретиков как гипотензивных средств, поскольку означает повышение риска атеросклеротического поражения сосудов с развитием ИБС, цереброваскулярных нарушений. Поэтому пациентам, получающим тиазидовые мочегонные, важно придерживаться гипо. ХС диеты. Для коррекции гипер. ХС-емии, атерогенной дислипопротеидемии можно рекомендовать препараты солей магния и калия, а при комбинированной гипотензивной терапии - блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ. От других диуретиков выгодно отличается отсутствием существенного влияния на липидный обмен индапамид.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-63.jpg" alt="> Гипергликемия также наиболее типична для тиазидовых диуретиков. Не только длительное, но"> Гипергликемия также наиболее типична для тиазидовых диуретиков. Не только длительное, но и кратковременное их применение способно дозозависимо вызывать нарушение толерантности к углеводам. Тиазидовые препараты непосредственно влияют на островковый аппарат поджелудочной железы, нарушая выделение инсулина. Имеется определенная патогенетическая связь между гипергликемией и гипокалиемией, так как ионы калия стимулируют секрецию инсулина. Таким образом, тиазидовые мочегонные не следует назначать пациентам с сахарным диабетом, а препараты калия могут применяться для коррекции этого побочного эффекта. Как и в отношении липидного обмена, меньшим негативным влиянием на метаболизм углеводов обладает индапамид, который можно применять даже при сахарном диабете (кроме наиболее тяжелых случаев).

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-64.jpg" alt="> Сдвиги кислотно-щелочного баланса. Петлевые, тиазидоподобные диуретики могут вызывать метаболический (гипохлоремический)"> Сдвиги кислотно-щелочного баланса. Петлевые, тиазидоподобные диуретики могут вызывать метаболический (гипохлоремический) алкалоз, поскольку почки выводят хлориды в значительно большей мере, чем бикарбонаты. Выраженность алкалоза обычно невелика, клиническая манифестация отсутствует и специального лечения не требуется. Но при тяжелых заболеваниях сердца, дыхательной недостаточности, нефротическом синдроме, циррозе печени алкалоз требует коррекции, для которой применяется хлорид аммония или хлорид калия.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-65.jpg" alt="> Метаболический ацидоз в типичных случаях вызывает ацетазоламид и очень редко -"> Метаболический ацидоз в типичных случаях вызывает ацетазоламид и очень редко - калийсберегающие (спиронолактон) и осмотические диуретики. Механизм ацидотического действия ацетазоламида обусловлен уменьшением проксимальной реабсорбции бикарбоната вследствие ингибирования карбоангидразы, усилением в этих условиях синтеза аммиака. В случае калийсберегающих диуретиков снижение реабсорбции бикарбоната связано с гиперкалиемией. Для предупреждения этого вида побочного действия необходимо соблюдать режим назначения ацетазоламида - 1 раз в сутки, лучше с интервалами через день для восполнения потерь бикарбоната. Коррекция ацидоза достигается применением бикарбоната натрия, трисамина. Необходимо отметить, что ацидоз, вызываемый ингибиторами карбоангидразы, может привести к развитию остеопороза. Со свойством ингибиторов карбоангидразы вызывать метаболический ацидоз связано такое противопоказание, как тяжелая дыхательная недостаточность. Не следует длительно сочетать ацетазоламид с калийсберегающими мочегонными из-за риска тяжелого ацидоза.

Src="https://present5.com/presentation/3/182192524_285335854.pdf-img/182192524_285335854.pdf-66.jpg" alt="> Гинекомастия, гипертрофия предстательной железы, снижение либидо, эректильная дисфункция, нарушение менструального"> Гинекомастия, гипертрофия предстательной железы, снижение либидо, эректильная дисфункция, нарушение менструального цикла. Эти дозозависимые виды побочного действия характерны для длительного лечения спиронолактоном и объясняются его структурным сходством со стероидными гормонами. Для предупреждения данных побочных эффектов необходимо при назначении спиронолактона учитывать наличие соответствующей фоновой патологии у пациента. После отмены препарата происходит постепенное восстановление нарушенной функции.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Диуретики (от греч. дйп?сзуйт -- мочеиспускание; мочегонные средства) -- средства различной химической структуры, тормозящие в канальцах почек реабсорбцию воды и солей, увеличивающие их выведение с мочой; повышающие скорость образования мочи и таким образом уменьшающие содержание жидкости в тканях и серозных полостях.

Существуют разнообразные классификации диуретиков.

С позиций клинической фармакологии, представляется наиболее удобной классификация, предусматривающая деление диуретиков:

1) по преимущественной локализации действия в нефроне.

2) по ведущему механизму действия.

3) по силе клинического эффекта.

4) по скорости наступления эффекта и его продолжительности.

5) по влиянию на выведение калия (К), магния (Мg), кальция (Са), мочевой кислоты и др.

6) по влиянию на КЩР.

1. Деление диуретиков по преимущественной локализации действия в нефроне

В области клубочка действуют: а) сердечные гликозиды (СГ) и б) производные метилксантина. СГ способствуя увеличению общей и почечной гемодинамики, приводят к увеличению почечного кровотока и величины клубочковой фильтрации. Производные метилксантина (теофиллин, теобромин, кофеин), расширяют сосуды почек, улучшают почечный кровоток и величину клубочковой фильтрации. С этими механизмами связано незначительное увеличение диуреза при применении указанных препаратов. Однако, в большинстве случаев только увеличение клубочковой фильтрации не приводит к заметному увеличению диуреза из-за интенсивной реабсорбции натрия в нижележащих отделах нефрона. Выраженный диурез можно получить лишь блокируя реабсорбцию натрия и воды в канальцах.

Таким образом, указанные препараты не являются диуретиками в истинном их понимании, а их способность незначительно увеличивать диурез используется лишь по специальным показаниям. Например, у больных с сердечной недостаточностью диурез возрастает при назначении сердечных гликозидов и др. Монотерапия ксантиновыми производными в качестве диуретических средств в настоящее время не применяется, однако в сочетании с ингибиторами канальциевого транспорта натрия они могут способствовать мощному диуретическому эффекту.

Из современных препаратов к факультативным диуретикам гемодинамического действия могут быть отнесены антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, агонисты допамина,

"Истинные" диуретические средства.

Диуретики, действующие на проксимальный каналец нефрона Реабсорбция натрия и воды в проксимальных отделах нефрона подавляется: 1) ингибиторами карбоангидразы и 2) осмотическими диуретиками.

1) Ингибитор карбоангидразы - ацетазоламид (син. диакарб, фонурит) замедляет образование ионов водорода в канальцевом эпителии и уменьшает его секрецию в просвет канальцев и их обмен на ионы натрия. Снижение реабсорбции натрия сопровождается увеличением выведения бикарбонатов.

Ингибиторы карбоангидразы являются слабыми натрийуретиками, так как значительная часть нереабсорбированного в этом отделе натрия реабсорбируется далее в петле Генле и обменивается на ионы калия в дистальном канальце. С этим связан выраженный калийурез при применении диакарба.

Осмотические диуретики.

Маннитол, мочевина. Вводятся внутривенно капельно.

Механизм заключается в увеличении в просвете нефрона мало- или нереабсорбируемых осмотически активных веществ. Это сопровождается задержкой воды и снижением концентрации натрия в проксимальных канальцах, что прекращает его реабсорбцию и приводит к поступлению большого объема жидкости и солей в последующие отделы нефрона.

Эффект осмодиуретиков связан также с увеличением ОЦК и объёма внеклеточной жидкости, что приводит к снижению секреции альдостерона и диуретического гормона.

Необходимо обратить внимание на следующие практически значимые моменты: - вследствие значительного увеличения осмолярности (осмотического давления) крови, имеет место активное поступление в кровеносное русло жидкости из полостей и тканей мозга - эффект "промокашки", ввиду чего основными показаниями к назначению осмодиуретиков следует считать их применение в качестве дегидратирующих средств для предупреждения и уменьшения отека мозга; -вследствие наличия в их действии так называемой "гиперволемической фазы"-увеличения ОЦК и внеклеточной жидкости, осмодиуретики противопоказаны при выраженной почечной и сердечной недостаточности, отеке легких.

Диуретики, действующие на всем протяжении петли Генле особенно в ее восходящем отделе - "петлевые диуретики". Фуросемид (син. лазикс, фурантрил, фурезикс, фусид).

Буметанид (син. буринекс, бумекс) Этакриновая кислота (син. урегит, эдекрин) Пиретанид.

Торасемид.

"Петлевые" диуретики поступают в просвет нефрона (в основном за счет секреции и частично клубочковой фильтрации) и с током провизорной мочи достигают восходящего отдела петли Генле, где связываются с рецепторами наружных мембран канальцевых клеток и блокируют энергетические механизмы, обеспечивающие перенос ионов хлора из просвета канальца через базальную мембрану. Первично угнетая, снижая реабсорбцию хлора, "петлевые" диуретики, вторично опосредованно уменьшают реабсорбцию натрия и воды. Препараты этой группы вызывают выраженный натрийурез, хлорурез, калийурез и диурез. При длительном применении в больших дозах возможно развитие гипохлоремии и гипохлоремического алкалоза.

Необходимо отметить, что "петлевые" диуретики могут способствовать улучшению почечной перфузии, перераспределению почечного кровотока. В отличие от других препаратов, они эффективны и при снижении клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин, а фуросемид сохраняет диуретическую активность при снижении ее до 10-5 и даже 2 мл/мин. Увеличение дозы фуросемида вызывает параллельное нарастание диуреза.

У урегита этого действия нет: эффект наступает при увеличении дозы до 200, реже - 400 мг.

Фуросемид помимо диуретического действия способен непосредственно понижать тонус артерий и вен, особенно при внутривенном его введении. Последнее делает его абсолютно показанным в лечении острого отека легких.

Возможно развитие ототоксического действия при внутривенном введении больших доз (накапливается в кохлеарном аппарате внутреннего уха). Этому особенно способствует сочетание с аминогликозидами и цефалоспоринами (фуросемид уменьшает их элиминацию почками).

"Петлевые" диуретики вызывают увеличение экскреции Са2+ и Мg2+. Продолжительное применение может вызвать значительную гипомагнемию у некоторых больных, так как Са2+ активно реабсорбируется в дистальном извитом канальце, "петлевые" диуретики обычно не вызывают гипокальциемию. Однако, при расстройствах, которые сопровождаются гиперкальциемией, экскреция Са2+ может быть значительно повышена путем сочетания петлевых диуретиков с инфузией солевого раствора. Этот эффект весьма важен при лечении больных с гиперкальциемией.

Диуретики, действующие на кортикальный сегмент петли Генле, а также на начальный отрезок дистального канальца - «тиазидовые» диуретики.

Гипотиазид (син. гидрохлортиазид, дихлотиазид, эзидрекс) Циклометиазид (син. навидрекс)

Политиазид Хлорталидон (син. оксодолин, гигротон).

Клопамид (син. бринальдикс) Индапамид (син. индап, арифон) Метазолон Тикранафен.

Диуретики этой группы являются одними из наиболее широко распространенных мочегонных препаратов, а гипотиазид ряд авторов считает эталонным мочегонным средством, с действием которого сравнивают другие препараты.

Основным механизмом действия этих препаратов ряд авторов считает угнетение энергетического метаболизма (угнетение Na+, -АТФ-азы), в результате чего снижается реабсорбция натрия и воды.

Определенное значение в мочегонном эффекте имеет подавление карбоангидразы в проксимальном канальце, но значительно более слабое, чем у диакарба.

Угнетая реабсорбцию натрия, они приводят к выраженному повышению секреции калия. Они также повышают выведение магния, что необходимо учитывать при их применении у больных с тяжелой сердечной недостаточностью, т.к. у них обычно отмечается исходно пониженный уровень магния вследствие вторичного гиперальдостеронизма, а дальнейшее снижение магния может способствовать желудочковой аритмии.

В отличие от "петлевых" диуретиков, угнетающих реабсорбцию кальция в петле Генле, тиазиды увеличивают ее в дистальных извитых канальцах, что может привести к гиперкальцемии.

Мочегонный эффект препаратов данной группы уменьшается при снижении скорости клубочковой фильтрации и прекращается при значениях 30 мл/мин, что делает их неэффективными при тяжелой почечной и сердечной недостаточности. Выведение их почками и их эффективность уменьшается при щелочной реакции мочи.

Большинство препаратов этой группы обладают гипотензивным свойством, механизм которого окончательно не установлен. Считают, что они оказывают прямое расслабляющее действие на гладкие мышцы резистивных сосудов, а также нивелируют влияние сосудосуживающих импульсов. Причем, гипотензивный эффект не параллелен натрийуретическому.

Могут вызывать парадоксальное уменьшение диуреза у больных с несахарным диабетом.

"Тиазиды" показаны при идиопатической гиперкальциемии для уменьшения образования кальциевых камней.

Диуретики, действующие на дистальный каналец нефрона (его конечный отрезок и собирательные трубочки.

К диуретикам, действующим на дистальный канадец, относятся ингибиторы альдостерона и блокаторы каналов проницаемости натрия через люменальную мембрану. Так как в дистальном канальце реабсорбируется сравнительно небольшое количество натрия, диуретики, действующие на этом участке нефрона, характеризуются слабым натрийуретическим действием и не могут вызывать значительный водный диурез. Эти препараты препятствуют секреции калия, снижая его экскрецию с мочой, и получили название калийсберегающих диуретиков.

1) "Конкурентные" ингибиторы альдостерона - верошпирон (син. спиронолактон, альдактон, спиро), канкреонат калия (солдактон), обладая структурным сходством с альдостероном, связывается со специфическими для альдостерона цитоплазматическими белковыми рецепторами, не позволяя ему проявить своего действия. В результате снижается реабсорбция натрия и секреция калия в этой части нефрона.

2) "Неконкурентные" ингибиторы альдостерона - триамтерен (син. дайтек, птерофен), амилорид (син. мидамор, туритрид), дихлорфенамид (син. даранид).

Они, непосредственно оказывая влияние на натриевые ионные каналы апикальной мембраны, уменьшают реабсорбцию натрия и снижают секрецию калия. Выраженность калийсберегающего действия этих препаратов не зависит от содержания альдостерона в плазме крови.

2. Деление диуретиков по ведущему механизму действия

1. Мощные, или сильно действующие ("потолочные") диуретики:

Фуросемид, этакриновая кислота;

2. Диуретики средней силы действия, производные бензотиадиазина (тиазидные диуретики):

Дихлотиазид, политиазид;

3. Калийсберегающие диуретики:

1) антагонисты альдостерона:

Спиронолактон (верошпирон, "Гедеон Рихтер"); 2) с неизвестным механизмом действия:

Триамтерен, амилорид.

По силе действия это слабые диуретики.

4. Ингибиторы карбоангидразы:

Диакарб (ацетазоламид).

Данный препарат как мочегонное также относится к слабым диуретикам.

Все четыре вышеперечисленные группы средств в первую очередь выводят соли, прежде всего натриевые и калиевые, а также анионы хлора, бикарбонатов, фосфатов. Именно поэтому препараты этих четырех групп называют салуретиками.

5. Осмотические диуретики:

Маннитол, мочевина, концентрированные растворы глюкозы, глицерин, сорбит.

Эти мочегонные средства выносят в отдельную группу, поскольку они в первую очередь выводят из организма воду.

Использование диуретиков призвано изменить баланс натрия в организме, сделать его отрицательным. Только в этом случае увеличенная экскреция натрия будет сопровождаться повышением выделения воды из организма и спадением отеков.

"Потолочные, высокие", сильные, мощные диуретики (High ceiling diuretics).

ФУРОСЕМИД (Furosemidum) - считается петлевым диуретиком, так как диуретический эффект связан с угнетением реабсорбции ионов натрия и хлора на всем протяжении петли Генле, особенно в восходящем ее отделе.

Фуросемид (лазикс) табл по 40 мг, ампулы 1% раствор 2 мл (20 мг).

При приеме внутрь хорошо всасывается (до 90%). Однако всасываемость не устойчива и колеблется от 50 до 75%. При ХНК, выраженном отечном синдроме всасываемость уменьшается. Биодоступность в среднем 60%, следовательно, для создания в плазме крови концентрации, достигаемой внутривенным введением, внутрь следует назначать в дозе в 2-4 раза большей. Связь с белками плазмы 90-97%.

Т1/2 короткий - 1-1,5 ч. Выводится, в основном, почками путем клубочковой фильтрации канальцевой секреции (до 80%), но есть и экстраренальный путь выведения (до 20% через ЖКТ). Этот % увеличивается у больных с ХПН.

При внутривенном введении действие начинается через 5 мин и продолжается 2-3 ч, при приеме внутрь - через 30 мин - 1 ч.

И продолжается в среднем 6 ч.

При приеме внутрь эффект наступает в течение часа, а длительность действия равна 4-8 часам. При внутривенном введении мочегонный эффект наступает через 3-5 минут (в/м через 10-15 минут), достигая максимума через 30 минут. В целом эффект длится около 1, 5-3 часов.

Доза колеблется от 20 мг до 500 мг и более (при ХНК), до 1000 мг и более (при ХПН).

Этакриновая кислота (урегит; Acidum etacrinicum; Uregit) - таб. по 0, 05; 0, 1.

Препараты этой группы тормозят реабсорбцию натрия на 10-20%, поэтому являются мощными, кратковременно действующими диуретиками.

Фармакологический эффект обоих препаратов практически одинаков. Механизм действие фуросемида связывают с тем, что он существенно усиливает почечный кровоток (за счет увеличения синтеза простагландинов в почках). Кроме того, этот препарат угнетает процессы энергообразования (окислительное фосфорилирование и гликолиз) в почках, крайне необходимые для реабсорбции ионов. Фуросемид умеренно (в два раза) увеличивает выведение с мочой калия и гидрокарбонатного иона, в большей степени кальция и магния, но снижает экскрецию мочевой кислоты. Помимо диуретического эффекта, фуросемиду присущи следующие действия, обусловленные как прямым влиянием на все гладкие мышцы сосудистой стенки, так и снижением содержания в них натрия, что, в итоге, снижает чувствительность миоцитов к катехоламинам:

1) прямой кардиостимулирующий;

2) противоаритмический;

3) сосудорасширяющий;

4) контринсулярный.

Кинетика урегита и буметанида близка к таковой фуросемида, однако они больше подвергаются метаболизму в печени и значительная часть выводится в виде метаболитов, так, например, буметанид - лишь на 20-30%.

Урегит хуже переносится больными, выпускается в таб. и ампулах по 50 мг. Максимальная суточная доза - 200 мг.

Буметанид выпускается в дозе 1 мг и ампулах по 0,25 мг.

Буметанид (буринекс) является производным метаниламида. По силе действия 1 мг буметанида соответствует 40 мг фуросемида. Эффект при приеме внутрь наступает через 2 ч и длится 4-бч., при внутривенном введении - через 15 -30 мин и длится около 2 ч. Быстро и полно всасывается в ЖКТ, на 90% связывается с белками плазмы, выводится с мочой з неизмененном виде 60%, с калом в виде метаболитов - 40%.

Назначают по 1-2мг натощак, внутривенно по 0,5-1 мг по тем же показаниям, что и фуросемид.

Противопоказания - анурия, печеночная кома, резкие электролитные нарушения. Назначают по 2,5-5 мг/сут.

Показания к применению:

В таблетках:

1. При хронических отеках, обусловленных хронической сердечной недостаточностью, циррозом печени, хроническим нефритом;

2. Как препараты выбора при сердечной недостаточности с тяжелыми нарушениями гемодинамики;

3. В комплексной терапии больных с гипертонической болезнью. - в растворе (в/в):

1. При остром отеке мозга и легких (дегидратационная терапия, отнятие воды из тканей);

2. При необходимости проведения форсированного диуреза (при острых медикаментозных отравлениях и отравлениях другими химическими веществами, выделяющимися преимущественно с мочой);

3. Гиперкальциемия различного генеза;

4. При гипертоническом кризе;

5. При острой сердечной недостаточности.

Доза фуросемида, впрочем как и любого другого мочегонного средства, считается правильно подобранной тогда, когда для данного больного диурез в период активной терапии увеличивается до 1, 5-2 литров/сутки.

Этакриновая кислота имеет те же показания к применению, что и фуросемид, за исключением гипертонической болезни, так как она непригодна для длительного применения.

Побочные эффекты.

Одной из наиболее часто встречающихся нежелательных реакций является гипокалиемия, которая сопровождается слабостью всех мышц, анорексией, запорами и нарушениями ритма сердечных сокращений. Этому способствует также и развитие гипохлоремического алкалоза, хотя данный эффект особого значения не имеет, поскольку действие данных препаратов не зависит от реакции среды.

Основные принципы борьбы с гипокалиемией:

Прерывистое назначение мочегонных средств, вызывающих потерю калия;

Комбинирование их с калийсберегающими диуретиками;

Ограничение натрия в пище;

Обогащение путем богатой калием диеты (изюм, курага, печеный картофель, бананы);

Назначение препаратов калия (аспаркам, панангин).

Препараты этой группы также задерживают секрецию мочевой кислоты, вызывая тем самым явления гиперурикемии. Это особенно важно учитывать у больных, страдающих подагрой.

Помимо гиперурикемии препараты могут вызвать явления гипергликемии и обострение сахарного диабета. Этот эффект наиболее вероятен у больных с латентным и манифестным типами течения диабета.

Способствуя повышению концентрации натрия в эндолимфе внутреннего уха, данные препараты вызывают ототоксический эффект (поражение слуха) . При этом, если использование фуросемида вызывает обратимые изменения, то применение урегита, как правило, сопровождаются необратимыми нарушениями слухового аппарата.

Следует также сказать о невозможности сочетания фуросемида и этакриновой кислоты с нефро- и ототоксичными антибиотиками (цепорин, цефалоридин - цефалоспорины первого поколения), аминогликозидными антибиотиками (стрептомицин, канамицин и др.), которые тоже оказывают повреждающее побочное действе на орган слуха.

При применении препаратов внутрь отмечаются незначительные, легкие диспепсические расстройства.

При приеме возможны кожные сыпи, снижение числа эритроцитов, лейкоцитов крови, поражения печени, поджелудочной железы. В эксперименте препараты иногда оказывают тератогенное действие.

Противопоказания к назначению мощных диуретиков:

Гиповолемия, выраженная анемия, почечная и печеночная недостаточность.

К препаратам мощного, но кратковременного действия относят также торасемид, буметанид, пиретанид.

Диуретики средней силы (производные бензотиадиазина или тиазидные диуретики).

Типичный представитель ДИХЛОТИАЗИД (Dichlothiazidum; в таб. по 0,025 и 0,100). Хорошо всасывается из ЖКТ. Мочегонный эффект развивается через 30-60 минут, достигает максимума через два часа и продолжается 10-12 часов.

Препараты этой группы снижают активную реабсорбцию хлора, соответственно, пассивную натрия и воды в широкой части восходящей части петли Генле.

Механизм действия препарата связан с уменьшением энергообеспечения процесса переноса хлора через базальную мембрану. Кроме того, тиазидные диуретики умеренно угнетают активность карбоангидразы, что также увеличивает натрийурез. Хлорурез под действием данного препарата осуществляется в количестве, эквивалентном натрийурезу (то есть хлорурез возрастает также на 5-8%). При использовании препарата отмечается умеренная потеря гидрокарбонатного аниона, магния, но увеличение в плазме крови ионов кальция и мочевой кислоты.

Среди всех мочегонных средств тиазиды оказывают наиболее выраженное калийуретическое действие; между тем тиазиды оказывают также наиболее выраженный антигипертензивный эффект, который объясняется мочегонным действием (уменьшение ОЦК), а также снижением содержания натрия в сосудистой стенке, что снижает сосудосуживающие реакции биологически активных веществ. Дихлотиазид также потенцирует действие гипотензивных средств, используемых одновременно с ним.

Данный препарат уменьшает диурез и чувство жажды при несахарном мочеизнурении, снижая при этом повышенное осмотическое давление плазмы крови.

Гипотиазид (гидрохлортиазид, эзидрекс) табл. по 25 и 100 мг. Хорошо всасывается из ЖКТ (90%). Связь с белками плазмы практически незначимая 40-65%. Биодоступность 71%. Фармакокинетика двухкамерная: Т1/2 быстрой фазы 1,7 ч, медленной - 13,1 ч. Аккумулируется в эритроцитах. Максимальная концентрация в крови достигается через 1-4 часа.

Диуретический эффект начинается через 1-2 часа; максимум - через 4 часа, продолжительность 6-12 часов.

Выводится из организма главным образом почками в неизмененном виде, путем активной секреции (100%).

Циклометиазид назначают по 0,5-2 мг/сут. Из "тиазидов" для амбулаторной практики очень удобен политиазид, который в отличие от предыдущих препаратов, действует 48-72 часа.

Оксодолин (хлортолидон, гигротон) - нетиазидный сульфаниламидный диуретик. Всасывается медленно, в течение 10ч, но почти полностью - до 93%. Кумулирует в эритроцитах, связь с белками плазмы 75.5%. Т1/2 - 19-29ч. Выводится из организма с мочой (до50%), остальное с желчью, через ЖКТ. Диуретический эффект начинается через 2-4 часа и продолжается 24ч и даже до 2-3 суток.

Выпускается в табл. по 50 мг. Назначают утром по 50-200мг, поддерживающая доза 25-100 мг/сут.

Индапамид (индап, арифон) гипотензивное средство диуретического ряда. Наряду с диуретическим эффектом оказывает вазодилятирующее действие. Снижает общее периферическое сопротивление (ОПС), не влияет на сердечный выброс, не нарушает липидный обмен. Механизм снижения ОПС связан с угнетением, уменьшением реактивности сосудистой стенки к норадреналину и ангиотензину II, увеличением синтеза простагландинов, обладающих сосудорасширяющей активностью. Антигипертензивный эффект развивается через 7-10 дней от начала приема.

Хорошо всасывается из ЖКТ, максимальная концентрация в крови устанавливается через 2 ч. Связь с белками плазмы 70-79%, обратимо связывается с эритроцитами. Т1/2 - 14ч. Экскретируется почками в неизмененном виде (до 70%) и фекалиями.

Назначают по 2,5 мг 1р/сут, реже 2 р/сут. МСД - 10 мг.

Побочное действие - тошнота, дискомфорт в эпигастрии, слабость, утомляемость, аллергические реакции, ортостатическая гипотония, нарушения электролитного баланса и КЩР.

Противопоказания - острое нарушение мозгового кровообращения, тяжелые нарушения функции почек и печени, сахарный диабет в стадии декомпенсации, беременность и лактация.

Клопамид (бринальдикс) - отличается от гипотиазида более высокой натрийуретической активностью, которая наступает через 1-З ч после приема и продолжается 8 -24 ч. Выпускается в табл. по 20 мг, макс. доза 80 мг, выше которой диуретический эффект не нарастает.

Ксипамид - относительно новый диуретик с уникальным перитубулярным механизмом действия; ингибирует реабсорбцию Na+ и С1- в начальном отделе дистального канальца с перитубулярной стороны.

Эффективность ксипамида не зависит от состояния клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Ксипамид особенно эффективен у больных с резистентным отечным синдромом и ХПН любой степени тяжести.

При приеме внутрь Достаточно хорошо всасывается, биодоступность 73%. Очень активно связывается с белками плазмы - 99%. Т 1/2 - 7ч, при снижении функции почек удлиняется до 9ч, а при циррозе печени - не изменяется.

Эффект наступает через 1 ч, максимум действия через 3-6ч продолжается 12-24ч. Назначают по 10-20 мг/сут, при ХПН - 40 мг/сут.

К этой же группе относится пиретанид, 6 мг которого по эффективности равны 40 мг фуросемида. Торасемид обладает более длительным действием, чем фуросемид. Назначают 2,5-5 мг/сут.

Достоинства тиазидных диуретиков:

1. достаточная активность действия;

2. действуют достаточно быстро (через 1 час);

3. действуют достаточно долго (до 10-12 часов);

4. не вызывают выраженных изменений в кислотно-основном состоянии.

Недостатки тиазидных диуретиков:

1. Так как препараты этой группы действуют преимущественно в дистальных канальцах, они в большей степени вызывают гипокалиемию. По этой же причине развивается гипомагниемия, а ионы магния необходимы для поступления калия внутрь клетки.

2. Применение тиазидов приводит к задержке в организме солей мочевой кислоты, что может спровоцировать артралгии у больного с подагрой.

3. Препараты повышают уровень сахара в крови, что у больных сахарным диабетом может привести к обострению заболевания.

4. Диспепсические расстройства (тошнота, рвота, понос, слабость).

5. Редкое, но опасное осложнение - развитие панкреатита, поражения ЦНС.

Показания к применению:

1. Наиболее широко используется при хронических отеках, связанных с хронической сердечной недостаточностью, патологией печени (цирроз), почек (нефротический синдром).

2. При комплексном лечении больных с гипертонической болезнью.

3. При глаукоме.

4. При несахарном диабете (пародоксальный эффект, механизм которого не ясен, но снижается ОЦК, следовательно, снижается чувство жажды).

5. При идиопатической кальциурии и оксалатных камнях.

6. При отечном синдроме новорожденных.

Близкими по активности к тиазидам, но превосходящими их по длительности действия являются препараты КЛОПАМИД (БРИНАЛЬДИКС) и ОКСОДОЛИН (ГИГРОТОН), а также ИНДАПАМИД и ХЛОРТАЛИДОН.

Калийсберегающие диуретики.

СПИРОНОЛАКТОН (верошпирон; Spironolactonum, Verospironum, "Гедеон Рихтер", Венгрия; в таб. по 0,025) - слабый калийсберегающий диуретик, являющийся конкурентным антагонистом альдостерона. Спиронолактон по химической структуре очень похож на альдостерон (стероид), а потому блокирует альдостероновые рецепторы в дистальным канальцах нефрона, что нарушает обратное поступление (реабсорбцию) натрия в клетку почечного эпителия и увеличивает экскрецию натрия и воды с мочой. Этот диуретический эффект развивается медленно - через 2-5 суток и довольно слабо выражен. Торможение реабсорбции профильтровавшегося в клубочках натрия составляет не более 3%. Вместе с тем, торможение калийуреза проявляется сразу же после введения препарата. Активность спиронолактона не зависит от кислотно-основного состояния. Препарат обладает существенной длительностью действия (до нескольких суток). Это препарат медленного, но длительного действия. Препарат повышает кальцийурез, оказывает прямое положительное инотропное действие на сердечную мышцу.

Верошпирон (спиронолактон, альдактон) табл. по 0,025.

Хорошо всасывается из ЖКТ (до90%). В процессе всасывания подвергается метаболизму в стенке кишечника (имеет высокий пресистемный клиренс). Метаболизируется в печени при "первом прохождении " в большом проценте. Имеет низкую биодостунность - 30%. Активно связывается с белками плазмы - более 90%. Т 1/2 составляет 10-35ч.; при ХНК и циррозе печени, с мочой, выводится 20-35% в неизмененном виде. Назначают после еды (чтобы снизить величину пресистемного клиренса и повысить биодоступность) 3-4 раза в день. Суточная доза препарата - 100-300 мг. Действие начинается через 72 ч и более, полный терапевтический эффект.

Имеется комбинированный препарат альдактона (верошпирона) с тиазидом - альдактон-сальтуцин (50мг альдактона и 5 мг сальтуцина): назначают 6-8 табл/сут.

Триамтерен (птерофен, дайтек) табл.

При приеме внутрь всасывается на 30-70% (до 90%). Более 90% метаболизируется в печени. Метаболиты выводятся в основном с желчью, 5-10% - через почки. Т1/2 - 3ч а метаболита до 12ч, связь с белками плазмы 50-80%.

Назначают по 100-200 мг в сутки.

Входит в состав комбинированного с гипотиазидом препарата триампур. Гипотиазид повышает концентрацию триамтерена в 1,5-2 раза.

При ХПН Т1/2 увеличивается до 10ч. У пожилых людей концентрация триамтерена и его метаболита повышается в 5 раз, что может вызвать тошноту, рвоту, изменение цвета мочи (голубой или зеленый).

Диуретический эффект развивается через 6-8 ч. и продолжается 12-1бч. и более.

Амилорид (мидамор) табл. по 5 мг.

При приеме внутрь всасывается часть препарата, примерно 30-50%. Биодоступность до 40%. Пик концентрации наступает через 3-4 ч. Не метаболизируется в печени, в 25-50% выводится в неизмененном виде.

Т1/2 - 8-9,5 ч. При почечной недостаточности Т1/2 удлиняется до 8-140ч; необходимо избегать его назначение либо снижать дозу наполовину. Применение при печеночной недостаточности безопасно.

Назначают по 5-20 мг/сут (реже до 30 мг).

Входит в состав комбинированных препаратов Модуретик (5мг амилорида и 50 мг гапотиазида); амилорид в комбинации с 40 мг фуросемида или 50-100 мг урегита.

Показания к применению:

1. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона - опухоль надпочечников). До оперативного лечения или при наличии к нему противопоказаний, препаратом выбора для консервативной терапии является верошпирон.

2. При вторичном гиперальдостеронизме, развивающемся при хронической сердечной недостаточности, циррозе печени, нефропатическом синдроме.

3. В комплексной терапии больных гипертонической болезнью.

4. Спиронолактон показан для комбинирования его с другими диуретикими, вызывающими гипокалиемию, то есть для коррекции калиевого баланса, нарушенного при использовании других мочегонных средств (тиазиды, диакарб).

5. Препарат назначают при подагре и сахарном диабете.

6. Спиронолактон назначают также для усиления кардиотонического действия сердечных гликозидов (здесь также важен тот факт, что спиронолактон тормозит калийурез).

7. Гипокалиемия,вызваннаяприменениемдругих ЛС - сердечных гликозидов, глюкокортикостероидов, гомонов и др.

Побочные эффекты:

1. Диспепсические расстройства (боли в животе, диарея).

2. При длительном использовании совместно с препаратами калия - гиперкалиемия.

3. Сонливость, головные боли, кожные сыпи.

4. Гормональные расстройства (препарат имеет стероидное строение): - у мужчин - может возникнуть гинекомастия; - у женщин - вирилизация и нарушения менструального цикла

5. Тромбоцитопения.

Препарат этой же группы - ТРИАМТЕРЕН (птерофен). Выпускается в капсулах по 50 мг. Слабый калийсберегающий диуретик, начало действия через 2 - 4 часа, продолжительность эффекта - 7-16 часов. Нарушает реабсорбцию натрия в собирательных трубочках и тормозит калийурез (дистальные отделы). Препарат усиливает действие других мочегонных средств, особенно тиазидов, предотвращая развитие гипокалиемии. Способствует выведению уратов. Оказывает гипотензивное действие достаточной силы. Препарат нельзя назначать беременным женщинам, так как происходит угнетение редуктазы, фермента, переводящего фолиевую кислоту в фолиниевую.

Калийсберегающим диуретком слабой силы, по среднй продолжительности действия является также препарат АМИЛОРИД (таб. по 5 мг). Препарат ТРИАМПУР является комбинацией триамтерена и дихлотиазида.

Ингибиторы карбоангидразы (КАГ).

ДИАКАРБ (Diacarbum; ацетазоламид, фонурит, диамокс; в порошках и таблетках по 0, 25 или в ампулах по 125; 250; 500 мг). Препарат является мочегонным средством средней скорости и длительности действия (эффект возникает через 1-3 часа и длится около 10 часов, при внутривенном введении - через 30-60 минут, в течение 3-4 часов).

Препарат ингибирует фермент карбоангидразу, который в норме способствует соединению в нефроцитах углекислого газа и воды с образованием угольной кислоты. Кислота диссоциирует на протон водорода и гидрокарбонат-анион, который поступает в кровь, а протон водорода - в просвет канальцев, обмениваясь на реабсорбируемый ион натрия, который вместе с гидрокарбонат-анионом пополняет щелочной резерв крови.

Снижение активности КАГ при применении диакарба происходит в проксимальных отделах нефрона, что приводит к снижению образования в клетках канальцев угольной кислоты. Это обусловливает снижение поступления в кровь гидрокарбонат-аниона, служащего для пополнения щелочного резерва крови, и поступления в мочу иона водорода, обменивающегося на ион натрия. В результате увеличивается выведение натрия с мочой в виде гидрокарбонатов; реабсорбция хлора меняется мало. Последнее в сочетании с уменьшением образования и поступления в кровь гидрокарбонатного аниона приводит к развитию гиперхлоремического ацидоза. Компенсаторно повышается калийурез, что ведет к гипокалиемии.

Снижение активности КАГ диакарбом в эндотелиальных клетках, клетках хориоидального сплетения, ведет к снижению секреции и улучшению оттока спинномозговой жидкости, что способствует снижению внутричерепного давления. Диакарб понижает продукцию внутриглазной жидкости и снижает внутриглазное давление, особенно значимо у больных с острым приступом глаукомы.

Обмен натрия на калий ведет к тому, что этот диуретик, являясь сравнительно слабым мочегонным средством (торможение реабсорбции натрия не более 3%), вызывает сильнейшую гипокалиемию. Кроме того, в связи с тем, что гидрокарбонат натрия не поступает обратно в кровь на пополнение щелочных резервов, развивается сильнейший ацидоз, а в условиях ацидоза действие диакарба прекращается. Таким образом, можно сделать вывод, что диакарб как мочегонное средство используется редко.

Диакарб (ацетазоламид, фонурит) хорошо всасывается из кишечника при приеме внутрь, а среднем 90% связь с белками плазмы - практически значимая (90-95%). Почти не подвергается метаболизму и выводится почками в неизмененном виде до 100%. Т1/2 -2,5-3,5 часа.

Диуретический эффект начинается через 2 часа, достигает максимума к 6ч и заканчивается через 12ч после приема. Диуретический эффект нестойкий, т.к. вместе с уменьшением содержания бикарбоната снижается натриевый и водный диурез.

Диакарб назначают по 0,25 - 1 таблетке на 1 прием в сутки ежедневно (по 125-250 мг, не более 500мг 1 раза в день, лучше после завтрака) в течение 3 - 4 дней с последующим перерывом на 2-3 суток, затем такие курсы и повторяют на протяжении 2-3 недель.

Показания к применению:

1. При лечении больных с острым приступом глаукомы (можно в/в).

2. Черепно-мозговая травма с повышением внутричерепного давления.

3. При некоторых формах малых приступов эпилепсии.

4. В сочетании с петлевыми диуретиками для профилактики или устранения метаболического алкалоза.

5. При отравлении салицилатами или барбитуратами для увеличения диуреза и щелочности мочи.

6. При значительном повышении содержания мочевой кислоты в крови с угрозой выпадения ее в осадок при лейкозах, лечении цитостатиками.

7. Для профилактики высотной болезни.

Осмотические диуретики.

К этой группе мочегонных средств относятся маннитол, концентрированные растворы глюкозы, глицерин. Объединяют эти препараты в одну группу общие механизмы действия. Последние обусловливают то, что диуретически эффект этих мочегонных средств сильный, мощный. диуретик фармакологический серозный ингибитор

МАННИТОЛ (МАННИТ; Mannitolum) - шестиатомный спирт, являющийся наиболее сильным из существующих осмотических диуретиков. Он способен увеличить диурез на 20% от всего профильтровавшегося в клубочках натрия.

Выпускается в герметически закрытых флаконах по 500 мл, содержащих 30,0 препарата, а также в ампулах по 200, 400, 500 мл 15% раствора.

Выводится медленно. При внутривенном введении, находясь в крови, маннитол, как и другие диуретики этой группы, резко повышает осмотическое давление в плазме крови, что приводит к притоку жидкости из тканей в кровь и увеличению ОЦК ("высушивающий эффект"). Это приводит к снижению реабсорбции натрия и воды в дистальной части нефрона, а также обусловливает усиление фильтрации в клубочках. Кроме того, маннитол хорошо фильтруется через мембрану клубочков и создает высокое осмотическое давление в моче, а реабсорбции в канальцах не подвергается. Маннитол не подвергается биотрансформации и выводится неизмененным, а потому постоянно притягивает воду и первично выводит ее за собой. Применение осмотических диуретков не сопровождается гипокалиемией и изменением кислотно-основного состояния.

По способности выводить воду из организма, маннитол - почти самый сильный препарат.

Маннитол (манит, осмотерол) вводится внутривенно капельно в виде 15% раствора в дозе от 0,5 до 1,5 г/кг веса больного, но не более 140-180 г в сутки. Действие начинается через 15-20 мин и продолжается 4-5 часов.

Мочевина (карбамид) вводится также внутривенно капельно в виде 30% раствора (разводится ex tempore в 5-10% растворе глюкозы) из расчета 0,75-1,5 г/кг. Эффект наступает через 1-1,5 часа и продолжается в среднем 5-6 часов.

Показания к применению:

Предупреждение развития или ликвидация отека мозга (шок, опухоль мозга, абцесс) является наиболее распространенным показанием.

Маннитол показан как средство дегидратационной терапии при отеке легких, возникшем после токсического действия на них бензина, скипидара, формалина; а также при отеке гортани. При проведении форсированного диуреза, в частности при отравлении лекарственными средствами (барбитуратами, салицилатами, сульфаниламидами, ПАСК, борной кислотой), при переливании несовместимой крови.

Для уменьшения повреждения канальцев почек при резком падении фильтрации (у больных с шоками, ожогами, сепсисом, перитонитом, остеомиелитом, у которых препарат улучшает почечный кровоток), при тяжелых отравлениях гемолитическими ядами (выпадение в осадок белков, гемоглобина - опасность закупорки почечных канальцев и развития анурии).

Маннитол используют при отравлении препаратами, выделяющимися почками, в начальном периоде острой почечной недостаточности (ОПН), для профилактики ОПН.

Ишемия почки при операциях с искусственным кровообращением.

Маннитол увеличивает ренальный плазмоток и гломерулярное гидростатическое давление, вследствие вызываемой им вазодилятации афферентных артериол.

Побочные эффекты:

Головная боль, тошнота, рвота, иногда аллергические реакции.

Под силой действия диуретиков следует понимать их способность выводить определенное количество натрия, выраженное в % по отношению ко всему профильтрованному натрию, и увеличивать скорость диуреза.

1. Сильные или мощные диуретики вызывают экскрецию 20-25% профильтрованного натрия и увеличение скорости выделения мочи до 8 мл/мин и более. Сюда относятся "петлевые" диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид и др.) и в меньшей степени осмотические диуретики (маннитол, мочевина). Но для последних в основном характерен более мощный водный диурез, чем натрийурез.

2. Диуретики средней силы, умеренные, вызывают экскрецию 5-10% профильтрованного натрия и увеличение скорости выделения мочи до 5 мл/мин. Сюда относятся "тиазидовые" диуретики (гипотиазид, политиазид, циклометиазид, "калийсберегающие" диуретики - верошпирон, амилорид, триамтерен, и в последнее время - диакарб.

3. Подразделение диуретиков по скорости наступления эффекта и продолжительности действия

При остром отеке легких препаратом выбора будет фуросемид, оказывающий мощное, быстрое и относительно короткое действие, вызывая при этом не только мочегонный, но и венодилятирующий эффект. При наличии метаболического алкалоза, глаукоме, внутричерепной гипертензии диуретиком выбора можно считать диакарб, а для профилактики рецидива мочевого кальциноза - "тиазиды". Работая с больными или разбирая ситуационные задачи со своими преподавателями на практических занятиях Вы сможете более четко представить себе алгоритм выбора диуретиков в конкретной клинической ситуации, основываясь на знаниях представленной классификации.

Помимо вышеуказанных диуретиков есть комбинированные препараты: Альдактазид = Спиронолактон 25 мг + Гипотиазид 25 мг рек. 1 -4 р/д.

Диазид = Триамтрен 50 мг + Гипотиазид 25 мг рек. 1 -4 р/д Максзид = Триамтрен 75 мг + Гипотиазид 50 мг рек. 1 р/д Максзид-25 мг = Триамтрен 37,5 мг + Гипотиазид 25 мг -1 р/д Модуретик = Амилорид 5 мг + Гипотиазид 50 мг - 1 или 2 р/д Триампур = Триамтрен 25 мг + Гипотиазид 12,5 мг.

В проведении диуретической терапии можно выделить 2 этапа:

1. Активная терапия.

2. Поддерживающая терапия.

Под активной терапией понимают:

а) при отечном синдроме - достижение определенной степени преобладания выведения натрия и воды над поступлением, снижение массы тепа больных;

б) при артериальной гипертонии величину снижения артериального давления до оптимальных величин для данного больного.

К активной терапии чаще прибегают при наличии выраженного отечного синдрома или высокой артериальной гипертонии. Обычно диуретики назначают ежедневно, дозу подбирают индивидуально таким образом,

чтобы создать в организме отрицательный баланс натрия и увеличить диурез в 1,5-2 раза по сравнению с количеством принятой жидкости (выпитой и введенной), реже в 2,5 раза (у больных анасаркой).

Ежедневная активная терапия лучше, чем прием диуретиков через 1-2-3 дня, т.к. перерывы в приеме препаратов ведут к накоплению натрия и воды и плохо переносятся больными. Как пишется в Вашингтонском справочнике лучше ежедневно добиваться диуреза в 2-2,5 л, чем 4 литра через день.

Побочное действие диуретиков.

Применение диуретиков нередко сопровождается побочными эффектами, которые прежде всего касаются водно -электролитного гомеостаза, кислотно-щелочного равновесия, обмена углеводов и липидов, фосфатов, мочевой кислоты. Имеются также специфические виды побочного действия, например, эндокринные нарушения при лечении спиронолактоном, ототоксическое -- при использовании петлевых диуретиков.

1. Нарушения водного баланса

Эти нарушения легко обратили на себя внимание сразу, как только началось широкое клиническое применение диуретиков и их использование здоровыми людьми для уменьшения массы тела.

Дегидратация. Вследствие усиленной экскреции натрия мочегонные средства, особенно часто петлевые (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, пиретанид, торасемид) и тиазидовые (гидрохлортиазид), могут вызывать внеклеточную дегидратацию. При этом уменьшается объем циркулирующей крови. «Синдром обезвоживания и обессоливания» может развиться вследствие неправильного подбора дозы (обычно это касается "петлевых" диуретиков) или назначения больших доз, если больные получают "форсированный" диурез. "Форсированным" диурезом называется увеличение выведения мочи в 4-5 и более раз по сравнению с количеством "принятой" жидкости.

Клинически это проявляется резким ухудшением состояния в виде ортостатической гипотензии, тахикардии (особенно ночью и по утрам), аритмии, диспепсических расстройств (тошнота, рвота), головной боли, дезориентацией, возможно даже развитием комы и др. Реже встречается общая дегидратация, при которой понижается тургор кожи, отмечается выраженная сухость во рту.

Особенно неблагоприятно общая дегидратация влияет на больных с недостаточностью кровообращения, циррозом печени, тяжелыми заболеваниями почек, на состояние пожилых пациентов, у которых нередко развивается общая заторможенность, принимаемая за церебральные нарушения сосудистого генеза.

При лабораторном исследовании - выраженная дегидратация, гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия и т.д.

Для коррекции необходима отмена диуретиков и проведение инфузионной терапии, направленной на восстановление водно-электролитного баланса, а также необходимо повысить количество потребляемой воды и поваренной соли.

Гипергидратация -- менее типичный побочный эффект. Она возможна при использовании осмотических диуретиков (особенно маннитола), вызывающих переход жидкости из интерстиция в сосуды. Возможно развитие отека легких, особенно при сопутствующем нарушении выделительной функции почек.

Меры помощи заключаются в ограничении количества воды и соли в рационе, назначении петлевого или тиазидового мочегонного препарата.

2. Нарушения электролитного баланса.

Гипокалиемия (уменьшение уровня калия в сыворотке крови ниже 3,5 ммоль/л). Данный побочный эффект является наиболее типичным при использовании тиазидовых диуретиков (гидрохлортиазид, циклометиазид, хлорталидон, клопамид, в меньшей степени -- индапамид). Несколько реже гипокалиемия наблюдается у пациентов, получающих ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) или препараты петлевого действия. Частота ее развития, обычно колеблется в пределах 5-50%, а при лечении гидрохлортиазидом -- от 50 до 100%. Она прямо пропорциональна дозе диуретического препарата. Так, гипокалиемия при назначении гидрохлортиазида в суточной дозе 25 мг зарегистрирована у 19% больных, 50 мг -- у 31%, а 100 мг -- у 54% . При некоторой условности этих данных важно, что в случае однократного приема препарата в течение суток риск развития гипокалиемии уменьшается.

Наиболее часто гипокалиемия возникает у женщин и пожилых больных. Ее развитие облегчается при гиперальдостеронизме (нефротический синдром, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, цирроз печени), при одновременном назначении двух диуретиков, сочетании салуретиков с глюкокортикостероидными препаратами, способствующими потере калия, и при малом содержании калия в пищевом рационе.

Механизм гипокалиемии в основном связан с увеличением поступления ионов натрия в дистальные канальцы, к месту Na/K обмена (петлевые диуретики, тиазиды). Аналогичным эффектом сопровождается повышенный приток бикарбонатов в дистальный отдел нефрона (ацетазоламид). Повышенная почечная экскреция хлоридов, вызываемая диуретиками, также играет роль в повышении секреции ионов калия из крови в просвет канальцев. В механизме развития гипокалиемии играет роль и уменьшение объема внеклеточной жидкости, закономерно приводящее к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и усилению канальцевой секреции калия под влиянием альдостерона.

Гипокалиемия опасна прежде всего в связи с сердечными аритмиями (тахикардия, экстрасистолия), особенно при уровне калия менее 3 ммоль/л. Она усиливает токсичность сердечных гликозидов, что требует тщательного контроля содержания калия в крови. Кроме того, гипокалиемия способствует нарушению белкового баланса организма.

Для гипокалиемии характерно появление мышечной слабости, мышечные подергивания, сердцебиение, вздутие живота, запоры, анорексия. Могут наблюдаться судороги икроножных мышц, полиурия. Характерны изменения на ЭКГ - снижение сегмента SТ, снижение амплитуды или инверсия зубца Т, удлинение интервала QТ.

Для предотвращения гипокалиемии необходимо стремиться к использованию минимально эффективной дозы диуретиков, средней длительности действия; ограничить потребление поваренной соли до 4-6 г/сут, увеличить потребление калия с пищей, калийсберегаюшие диуретики или препараты калия. Используют богатую калием диету, назначают препараты (панангин или аспаркам, хлорид калия и др.). Следует помнить, что запасы калия восстанавливаются только в дни, свободные от приема диуретиков. Для лучшего усвоения калия рекомендуется его вводить вместе с глюкозой (декстрозой) и расчетной дозой инсулина, назначаются нестероидные и стероидные анаболики.

Коррекция гипокалиемии заключается в назначении также калийсодержащих заменителей поваренной соли, например, санасола, которые не только восполняют потери калия, но и потенцируют салуретический эффект мочегонных препаратов. Заслуживает внимания назначение комбинированных диуретических препаратов (триампур, в котором сочетаются гидрохлортиазид и триамтерен), снижающих риск развития гипокалиемии.

Гиперкалиемия (уровень калия в сыворотке крови превышает 5,5 ммоль/л) может развиться вследствие бесконтрольного применения калийсберегающих диуретиков (спиронолактон, триамтерен, амилорид). Гиперкалиемия регистрируется у 9-10% больных, получающих указанные препараты, особенно у пожилых пациентов, страдающих заболеваниями почек с ухудшением их выделительной функции (особенно при почечной недостаточности), а также сахарным диабетом. Обычно ее выраженность невелика (около 6,0-6,1 ммоль/л) и для жизни не опасна (угроза остановки сердца возникает при уровне калия 7,5 ммоль/л и выше). Облегчает развитие гиперкалиемии одновременный прием калийсберегающего диуретика и солей калия, в том числе заменителя поваренной соли санасола и аналогичных препаратов, потребление большого количества богатых калием фруктовых соков.

Калийсберегающие диуретики нельзя сочетать с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, блокаторами рецепторов к ангиотензину-II, поскольку эти препараты сами способны повышать уровень калия в крови.

У больных появляются дискомфорт в эпигастрии, металический вкус во рту, мышечная слабость, регидность и парестезии в pyкax и ногах. На ЭКГ регистрируются уширение интервала РQ, высокие "гигантские" зубцы Т, уширение комплекса QRS, возможна внезапная остановка сердца.

Меры помощи при гиперкалиемии заключаются в исключении пищевых продуктов, содержащих много калия, назначении петлевых диуретиков (в/вено вводят фуросемид 4-6мл); внутривенном введении раствора глюконата кальция (10мл 10% раствора при выраженных изменениях на ЭКГ); в/венном введении 10% раствора глюкозы или декстрозы 300-400мл с инсулином (из расчета 1 ЕД инсулина на 3 г глюкозы или декстрозы), для перемещения ионов калия во внутриклеточное пространство; гидрокарбонат натрия в/венно по 40-160 мэкв до исчезновения ЭКГ признаков.

При неэффективности указанных мероприятий - гемодиализ.

Гипомагниемия - (концентрация магния в сыворотке крови ниже 0,7 ммоль/л) может быть вызвана теми же диуретическими препаратами, что и гипокалиемия. Снижение уровня магния в крови наблюдается примерно у половины больных, получающих диуретическую терапию, особенно часто -- у пожилых больных и лиц, злоупотребляющих алкоголем. Механизм развития гипомагниемии обусловлен в основном непрямым действием препаратов (уменьшение объема циркулирующей крови, альдостеронизм). Повышенная экскреция с мочой магния может привести к его дефициту и развитию аритмий, особенно при применении "петлевых" диуретиков, в меньшей степени "тиазидовых".

Гипомагниемия, как и гипокалиемия, манифестируется преимущественно нарушениями сердечного ритма, повышением токсичности сердечных гликозидов. Ее коррекция требует применения солей магния в/в или внутрь, которые содержатся в уже упомянутых препаратах панангине, аспаркаме.

Гипонатриемия (уровень натрия в сыворотке крови ниже 135 ммоль/л) в 25-30% случаев обусловлена бесконтрольным приемом диуретических препаратов. Наиболее часто она наблюдается при использовании тиазидовых диуретиков, реже -- петлевых и калийсберегающих препаратов. Более редкое развитие гипонатриемии у больных, получающих петлевые мочегонные, объясняется тем, что последние нарушают почечные механизмы осмотического концентрирования и разведения мочи, тогда как тиазидовые диуретики, преимущественно влияющие в области кортикального разводящего сегмента восходящего колена петли Генле, блокируют лишь механизмы разведения мочи. В основе гипонатриемии и гипоосмотичности крови лежит прежде всего увеличение почечной экскреции натрия, увеличение активности РААС, усиление жажды и повышение питьевой активности, что способствует гемодилюции. Гипокалиемия, вызываемая диуретиками, тоже благоприятствует развитию гипонатриемии, так как ведет к перемещению натрия из внеклеточного пространства внутрь клеток и вызывает изменение реактивности осморецепторов, благодаря чему повышается секреция антидиуретического гормона (АДГ) и повышается реабсорбция осмотически свободной воды.

...

Подобные документы

Сущность мочегонных средств (диуретики) как вещества, увеличивающего выведение из организма мочи и уменьшающие содержание жидкости в тканях и серозных полостях организма. Салуретики (производные сульфамоилантраниловой и сульфамоилбензойной кислот).

презентация , добавлен 26.04.2015


Классификация мочегонных средств, их характеристика и механизм действия. Выведение из организма мочи и уменьшающие содержание жидкости в тканях и серозных полостях. Торможение реабсорбции ионов натрия в почечных канальцах, уменьшением реабсорбции воды.

презентация , добавлен 17.11.2013


Характеристика основных процессов, которые играют главную роль в образовании мочи. Понятие диуретиков как группы лекарственных веществ, способствующих выделению натрия с мочой и уменьшению объема внеклеточной жидкости. Механизм действия диуретиков.

презентация , добавлен 19.04.2014


Синтез ацетилсалициловой кислоты. Производные антраниловой кислоты. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Механизм действия, ингибирование циклооксигеназы. Фармакологические и побочные эффекты, показания, дозировка и противопоказания НПВС.

презентация , добавлен 31.10.2014


Клиническая фармакология антиоксидантов. Антирадикальные средства. Антиоксидантные ферменты и их активаторы (супероксиддисмутаза, натрия селенит). Блокаторы образования свободных радикалов, антигипоксанты. Клиническая фармакология антигипоксантов.

реферат , добавлен 14.06.2010


Общая характеристика болезней сердечно-сосудистой системы. Фармакологические группы лекарственных средств. Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты. Показания и режим дозирования. Побочные эффекты и противопоказания к назначению.

курсовая работа , добавлен 14.06.2015


Фармакология контрацептивных стероидов: эстрогены, прогестагены (прогестины). Комбинированные оральные контрацептивы (КОК), их виды и состав. Механизм контрацептивного действия, неконтрацептивные влияния КОК. Побочные эффекты оральной контрацепции.

контрольная работа , добавлен 16.02.2008


Понятие клинической фармакологии, история развития. Приказ № 131 "О введении специальности "клиническая фармакология". Ее значимость в современной медицине. Особенности лекарственного взаимодействия. Нежелательные эффекты ЛС и методы их профилактики.

реферат , добавлен 14.01.2010


Средства, повышающие ритмические сокращения миометрия. Побочные эффекты окситоцина. Остановка послеродовых гипотонических кровотечений. Физиологическая роль витаминов. Препараты простагландинов и средства, повышающие преимущественно тонус миометрия.

реферат , добавлен 28.04.2012


Отечный синдром - избыточное накопление жидкости в тканях организма и серозных полостях, проявляющееся в увеличении объема и изменении физических свойств тканей, нарушении функций отечных органов. Виды и классификация отеков, причины их развития, лечение.

Мочегонные средства или диуретики - это вещества особого типа, которые увеличивают количество мочи, выделяемой за единицу времени. Все мочегонные средства представляют собой разнородную группу соединений, которые либо стимулируют, либо же ингибируют (замедляют) действие различных гормонов. Эти гормоны естественным образом продуцируются в организме с целью регулировки выработки мочи почками. Об этом и многом другом читайте в этой статье.

Мочегонным средством является абсолютно любое вещество, которое стимулирует выработку мочи. Например, они включают в себя гипотонические водные растворы, в том числе чистую воду, черный и зеленый чай, а также отвары и даже настойки. Да-да, чистая вода тоже является мочегонным средством. Практически все травы включают в себя широчайший спектр соединений, некоторые из них обязательно будут обладать мочегонным эффектом.

Мочегонные средства разделяются на 5 основных классов веществ: тиазидные, петлевые, осмотические, калийсберегающие диуретики и ингибиторы карбоангидразы. Далее остановимся немного подробнее на всех из них.

Тиазидные диуретики

Представляют собой особый класс мочегонных средств, который наиболее часто используется для лечения артериальной гипертензии и отеков (вызванных, к примеру, сердечной, печеночной или почечной недостаточностью). Эта группа мочегонных средств однородна по фармакологическому действию, а вещества отличаются друг от друга только длительностью и силой действия.

Петлевые диуретики

Являются наиболее сильнодействующими из всех имеющихся в клинической практике мочегонных средств. Чаще всего петлевые диуретики применяются при лечении отеков различного происхождения.

Калийсберегающие диуретики

Являются особым классом мочегонных средств, который не способствует выведению калия с мочой из организма. Калийсберегающие диуретики чаще всего используются в качестве адъювантной терапии (вспомогательной) при управлении застойной сердечной недостаточностью и лечении артериальной гипертензии.

Осмотические диуретики

– это особый тип мочегонных средств, которые ингибируют реабсорбцию воды и натрия (Na) в организме. Осмотические диуретики, с точки зрения фармакологии, являются инертными веществами, которые вводятся внутривенно. Они повышают осмолярность крови и усиливают почечную фильтрацию.

Ингибиторы карбоангидразы

Это один из видов мочегонных средств, которые, как ни парадоксально, самостоятельно не применяются в качестве диуретиков (мочегонных средств). В основном ингибиторы карбоангидразы применяются при глаукоме.

Механизм действия мочегонных средств

Мочегонные средства оказывают свой эффект внутри нефрона (внутри нервной клетки) и влияют на системы, отвечающие за мочеобразование. На данные момент известны 4 основных мишени действия мочегонных средств:

Мишень № 1: транспортные белки

Воздействуют на специфические транспортные белки мембраны эпителия почечных канальцев тиазидные диуретики, петлевые диуретики, триамтерен, амилорид.

Петлевые диуретики, например, действуют на Na-K-2Cl симпортер (переносчик) в люминальной (восходящей) части канальцевого эпителия восходящей части петли Генле. Сильное мочегонное действие объясняется тем, что именно в восходящей части петли Генле реабсорбируется основная часть натрия, а следовательно, и воды.

Симпортер – это белок каналов в клеточных мембранах, который осуществляет транспорт веществ через мембрану.

Мишень № 2: рецепторы альдостерона

Мочегонные средства, такие как спиронолактон, блокируют рецепторы альдостерона. Тем самым не дают этому гормону полноценно действовать.

Альдостерон – это гормон коры надпочечников, физиологическое действие которого заключается в увеличении объема циркулирующей крови и повышении давления в кровеносной системе.

Мишень № 3: вода

Почки в норме образуют около 150 литров первичной мочи и 1,5 – 2 литра вторичной. Почему такая разница? Дело в том, что почки из первичной мочи возвращают в организм многие питательные вещества, в том числе и воду. Этот процесс называется реабсорбция – обратное всасывание. За счет этого организм не теряет много жидкости и питательных веществ. А что если жидкости уже предостаточно? Как вариант, затормозить реабсорбцию воды в канальцах почки, и выделяться ее будет гораздо больше. Такой механизм действия присущ осмотическим диуретикам.

Мишень № 4: фермент карбоангидраза

Существует подкласс мочегонных средств который ингибирует фермент карбоангидразу, называется он соответствующим образом – ингибиторы карбоангидразы.

Карбоангидраза в эпителии проксимальных канальцев нефрона катализирует дегидратацию угольной кислоты, что является ключевым звеном в реабсорбции бикарбонатов. При действии ингибиторов карбоангидразы бикарбонат натрия не реабсорбируется, а выделяется с мочой (моча становится щелочной). Вслед за натрием из организма с мочой выводится калий и вода. Мочегонное действие веществ этой группы слабое, так как почти весь выделившийся в мочу в проксимальных канальцах натрий задерживается в дистальных частях нефрона. Поэтому в качестве диуретиков ингибиторы карбоангидразы в настоящее время самостоятельно не применяются.

Применение в медицине

В медицине мочегонные средства используются для лечения сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, гриппа, цирроза печени, заболеваний почек, гипергидратации. Некоторые мочегонные средства, такие как ацетазоламид, могут слегка подщелачивать мочу и полезны для увеличения экскреции различного рода химических веществ из организма, например (аспирина) в случае передозировки или отравления.

Мочегонные средства для похудения

Мочегонные средства часто злоупотребляются теми людьми, у которых имеет место расстройство пищевого поведения, особенно людьми с булимией, в попытках похудеть. Однако диуретики не способствуют похудению, они способствуют, в данном случае, лишь выведению жидкости и мнимому похудению за счет уменьшение объема жидкости в организме. Подробнее об этом читайте в нашей статье : мифы и реальность.

Мочегонные средства в спорте

В спорте мочегонные средства обычно применяются для цели скрыть факт употребления наркотиков. Диуретики увеличивают объем мочи и разбавляют концентрацию допинговых веществ и их метаболитов. Также мочегонные средства в спорте используются для быстрого похудения (за счет уменьшения объема жидкости в организме), чтобы попасть на соревнования в меньшей весовой категории, в таких видах спорта как бокс или борьба.

Побочные эффекты мочегонных средств

Побочные эффекты мочегонных средств включают в себя широкий спектр явлений как связанных их лечебным эффектом так и не связанных. Остановимся подробнее на каждой из групп.

Побочные эффекты осмотических диуретиков

Побочные эффекты осмотических диуретиков заключаются в нарушениях водно-солевого обмена. Они также затрудняют работу сердца (поэтому их нельзя применять при сердечной недостаточности, о чем говорилось выше).

Побочные эффекты ингибиторов карбоангидразы

Ингибиторы карбоангидразы оказывают следующие основные побочные эффекты:

• гипокалиемия;
• гиперхлоремический метаболический ацидоз;
• фосфатурия;
• гиперкальциурия с риском образования почечных камней;
• нейротоксичность (парестезии и сонливость);
• аллергические реакции.

Побочные эффекты тиазидных диуретиков

Тиазидные диуретики оказывают следующие основные побочные эффекты

• Гипергликемия;
• Гиперурикемия;
• Гипокалиемия (механизм ее развития описан ниже);
• Гипонатриемия;
• Гипомагниемия;
• Гипокальциурия;
• Гиперурикемия, хотя встречается редко. У женщин риск меньше, чем у мужчин;
• Нарушения ЖКТ: тошнота, анорексия, диарея, холецистит, панкреатит, боли в животе, запор;
• Гиперлипидемия. Увеличение уровня холестерина в плазме крови на 5-15% и повышение уровня липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и триглицеридов (ТГ). В целом риск развития атеросклероза сравнительно невелик;
• Нарушения центральной нервной системы (ЦНС): слабость, ксантопсия, повышенная утомляемость, парестезии. Встречаются редко;
• Импотенция развивается у 10% мужчин из-за снижения объема жидкости в организме;
• Аллергические реакции. Перекрестная аллергия наблюдается с сульфаниламидной группой;
• Изредка наблюдается фотосенсибилизация и дерматит, а крайне редко - тромбоцитопения, гемолитическая анемия и острый некротизирующий панкреатит.

Общие побочные эффекты петлевых диуретиков :

• гиповолемия,
• гипокалиемия (она резко повышает токсичность сердечных гликозидов),
• гипонатриемия,
• гиперурикемия (могут спровоцировать приступ подагры),
• гипокальциемия,
• гипергликемия,
• гипомагниемия - потеря магния считается возможной причиной возникновения псевдоподагры (хондрокальциноз),
• головокружения,
• обмороки,
• гипотония.

Редкие побочные эффекты петлевых диуретиков :

• дислипидемия,
• повышение концентрации сывороточного креатинина,
• гипокальциемия,
• сыпь.

Ототоксичность (повреждение уха) является серьезным, но редким побочным эффектом петлевых диуретиков. Может проявляться шум в ушах и головокружение, но в серьезных случаях может привести и к глухоте.

Побочные эффекты калийсберегающих диуретиков

К блокаторам натриевых каналов относятся амилорид и триамтерен. Возможные побочные эффекты включают в себя:

• Судороги.
• Сухость во рту.
• Головокружение или обморок, особенно при вставании из положения сидя или лежа (из-за слишком низкого кровяного давления).
• Кожная сыпь.
• Сонливость.
• Головная боль.
• Мышечные спазмы.
• Диарея или запор.
• Амилорид в комбинации с тиазидными диуретиками может вызвать гипонатриемию.

К антагонистам альдостерона относятся спиронолактон и эплеренон. Возможные побочные эффекты включают в себя:

• Сексуальные проблемы.
• Увеличение груди (как у мужчин, так и у женщин).
• Нерегулярные менструации.
• Спутанное сознание.
• Головокружение.
• Кожная сыпь.
• Чрезмерный рост волос.
• Проблемы с печенью.
• Высокий уровень калия (гиперкалиемия).

Сравнительная характеристика мочегонных средств

В данной таблице сравниваются мочегонные средства различных групп между собой, в расчет берется место действия, способ назначения, пик действия, выделение электролитов, сила действия, показания к применению и основные побочные эффекты. Таблица взята из книги В.П. Вдовиченко.
Если таблица видна не полностью – просто прокрутите ее вбок.

Параметры	Тиазидные и тиазидободобные	Петлевые	Калий-сберегающие	Осмотические	Ингибиторы карбоангидразы
Место действия	Дистальные канальцы	Восходящая часть петли Генле	Собирательные канальцы	Дистальные канальцы нисходящая часть петли Генле	Проксимальные канальцы
Назначение	Внутрь	Внутрь, в вену	Внутрь	В вену	Внутрь
Пик действия (в часах)	4-6 (до 12)	1-2	2-8 или (спиронолактон) 24-72	0.5	2-8
Выделение электролитов	Na (++)	Na (++++)	Na (+)	Незначительное	Na (++)
Сила	Средняя	Сильные	Слабые	Сильные	Слабые
Главные показания	1) Артериальная гипертензия 2) Отеки, кроме тяжелых почечных 3)Гиперкальциурия (уменьшение риска кальциевого нефролитиаза из-за снижения концентрации Ca в моче, т.к. увеличивается его реабсорбция в кровь) 4) Остеопороз (т.к. увеличивается реабсорбция Ca в почках) 5) Нефрогенный несахарный диабет	Отеки, особенно при почечном повреждении, отеке мозга, легких, форсированном диурезе при отравлениях, гиперкальциемии .	Вместе с другими диуретиками для сохранения K; спиронолактон – при циррозе печени и при ХСН.	Острые отравления, отек мозга	Глаукома , эпилепсия, горная болезнь
Основные побочные эффекты	Гипокалиемия, гиперурикемия, нарушения ЖКТ, аллергия	Гипокалиемия, алкалоз, гиповолемия, гиперурикемия, ототоксичность	Гиперкалиемия, ацидоз	Дегидратация	Гиперкалиемия, ацидоз

Примечание к таблице : действие + – слабое, ++ – умеренное, +++ – сильное, ++++ – очень сильное, 0 – отсутствие.

Если в таблице текст выделен жирным шрифтом, значит данная группа мочегонных средств является лучшей из всех мочегонных для лечения данной (выделенной) патологии.

Осмотические диуретики

Представители группы:

1. маннитол (манит);

2. мочевина (карбамид);

3. калия ацетат.

Фармакодинамика:

4. повышение осмотического давления вплазме крови ® переход воды из отёчных тканей в плазму ® увеличение ОЦК;

5. увеличение ОЦК ® увеличение объёма почечного кровотока ® увеличение клубочковой фильтрации;

6. увеличение объёма и скорости протока первичной мочи ® препятствие реабсорбции первичной мочи;

7. усиление выведения ионов натрия из перитубулярных пространств ® нарушение работы противоточно-поворотной системы петли Генле ® угнетение пассивной реабсорбции воды в нисходящем канале и пассивной реабсорбции ионов натрия и хлора в восходящем канале петли Генле;

8. в определённой мере усиление выведения ионов калия;

9. стимуляция синтеза простагландинов в эндотелии сосудов ® вазодилатация и уменьшение реактивности стенки сосудов на прессорные вещества ® понижение общего периферического сопротивления;

10. разбавление крови жидкостью и улучшение её текучести ® понижение общего периферического сопротивления;

11. вышеуказанные действия приводят к возрастанию перфузии кровью органов и тканей, уменьшению их отёка и улучшению их функционального состояния.

Маннит:

1. при в/в введении:

Биодоступность – 100%;

Начало действия – через 15 – 20 минут;

Продолжительность действия – 4 – 5 часов;

Практически не всасывается в ткани из циркуляторного русла;

Не метаболизируется и выводится в неизменном виде;

2. при пероральном приёме практически не всасывается из ЖКТ, но вызывает осмотическую диарею.

Мочевина:

3. легко проникает в клетки из циркуляторного русла, но попадая в ткани, медленно метаболизируется;

4. возможно повышение осмотического давления в тканях и развитие обратного тока жидкости в ткани – синдром рикошета;

5. при в/в введении:

Начало действия – через 15 – 30 минут;

6. максимальный эффект – через 1 – 1,5 часа;

7. продолжительность действия после введения – 5 - 6 часов.

Показания к применению:

1. токсический отёк лёгких, возникающий вследствие вдыхания паров бензина, керосина, скипидара и т.д. (при острой сердечной недостаточности – противопоказано, т.к. увеличение ОЦК повышает нагрузку на миокард);

2. профилактика и лечение отёка мозга при ХПН и почечно-печёночной недостаточности, эпилептическом статусе и опухолях головного мозга (нецелесообразно лечение отёка мозга при ЧМТ и воспалительных заболеваниях мозга и мозговых оболочек);

3. сепсис, ожоговый шок (в качестве дезинтоксикационного средства);

4. отравление барбитуратами, сульфаниламидами, ПАСК, ядами, вызывающими гемолиз эритроцитов (антифриз, уксус, щавелевая кислота) ® увеличение скорости выведения в почках и уменьшения их реабсорбции в канальцах;

5. переливание несовместимой крови ® предупреждение выпадения в почечных канальцах гемоглобина и предотвращение их механической закупорки;

6. глаукома ® понижение внутриглазного давления;

7. предупреждение развития ОПН при проведении хирургических операций.

Побочное действие:

1. увеличение ОЦК и развитие гипергидратации, недостаточности кровообращения, отёка лёгких;

2. гипонатриемия;

3. дегидратация;

4. гиперкалиемия;

5. тромбофлебит на месте введения;

6. кровоизлияние и некроз тканей при попадании под кожу;

7. тошнота и рвота;

8. головная боль;

9. синдром рикошета.

Противопоказания:

1. тяжёлые поражения почек с анурией;

2. недостаточность кровообращения;

3. выраженная дегидратация тканей;

4. гипонатриемия:

5. геморрагический инсульт;

6. субарахноидальные кровоизлияния.

МОЧЕГОННЫЕ ЛС, ДЕЙСТВУЮЩИЕ В ОБЛАСТИ ДИСТАЛЬНЫХ СЕГМЕНТОВ НЕФРОНА (КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ)

Представители группы:

1. спиронолактон (альдактон, альдопур, верошпирон и др.);

2. амилорид;

3. триамтерен (птерофен).

К данной группе лекарств относятся средства различной химической структуры, тормозящие в канальцах почек реабсорбцию воды и солей, и увеличивающие их выведение с мочой.

Средства, повышающие скорость образования мочи, используются при сердечных отеках (хроническая сердечная недостаточность, ХСН), почечных и печеночных отеках. При всех этих формах патологии (особенно при ХСН) у больного имеется положительный баланс натрия (то есть количество натрия, принятого с пищей, превышает его выведение). Выведение натрия из организма сопровождается спадом отеков. Поэтому наибольшее значение имеют те диуретики, которые повышают, прежде всего, натрийурез.

В образовании мочи главную роль играют три процесса:

1) фильтрация;

2) реабсорбция;

3) канальцевая секреция.

Эти процессы обусловлены особенностями морфо-функциональной организации почки. Известно, что мозговой слой почки состоит из нефронов, имеющих в своей структуре сосудистый клубочек, расположенный в капсуле Шумлянского-Боумена, где происходит фильтрация плазмы крови и образование первичной мочи, лишенной высокомолекулярных белков и других соединений. В норме ежедневный гломерулярный фильтрат составляет около 150 литров и в нем содержится приблизительно 1, 2 кг натрия.

Фильтрация - процесс пассивный; обеспечивается насосной функцией сердца, онкотическим давлением недифференцированной части плазмы, а также количеством функционирующих клубочков.

Первичная моча поступает во второй отдел - канальцы, которые подразделяются на проксимальный, дистальный отделы и петлю Генли. В канальцах происходит процесс реабсорбции (то есть обратное всасывание) в кровь воды, ионов натрия, калия, хлора, бикарбоната и др. Также на этом участке полностью реабсорбируются аминокислоты, витамины, глюкоза, белки, микроэлементы. Этот процесс идет с участием ряда ферментов (карбоангидраза и др.) В канальцах наблюдаются и секреторные процессы, в результате которых выделяются некоторые метаболиты, ксенобиотики (например, пенициллин и др.). В результате реабсорбции образуется вторичная моча, выделяющаяся из организма здорового человека в количестве 1, 5 л и соделжащая 0, 005 кг натрия в сутки.

Реабсорбция натрия происходит преимущественно в дистальных отделах канальцев под действием гормона коры надпочечников - альдостерона. В случае повышения уровня альдостерона происходит задержка натрия и воды в организме (что бывает при сердечной недостаточности, заболеваниях печени и др.). Выделение альдостерона стимулируется ангиотензином-II, и поэтому одной из функций последнего является опосредованная задержка в организме натрия, а значит и воды.

В дистальных отделах канальцев на процессы реабсорбции воды влияет также антидиуретический гормон (АДГ), или вазопрессин (гормон задней доли гипофиза). АДГ, облегчая обратное всасывание воды, уменьшает объем мочи, повышая ее осмолярность.

Выделены также атриопептиды или натрийуретические факторы, которые вырыбытываются в норме в ушках предсердий при их слишком большом растяжении кровью и регулируют водно-натриевый гомеостаз.

Все основные препараты группы диуретиков действуют на процессы реабсорбции, тормозят их, хотя канальцевую реабсорбцию воды снижают лишь на 1 %.

Для применения в клинической практике имеют важное значение классификации, подразделяющие мочегонные средства по силе действия, скорости наступления эффекта и длительности действия.
^

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИУРЕТИКОВ

I. Мощные, или сильно действующие ("потолочные") диуретики

Фуросемид, этакриновая кислота;

II. Диуретики средней силы действия, производные бензотиадиазина (тиазидные диуретики)

Дихлотиазид, политиазид;

III. Калийсберегающие диуретики

1) антагонисты альдостерона:

Спиронолактон (верошпирон, "Гедеон Рихтер");

2) с неизвестным механизмом действия:

Триамтерен, амилорид.

По силе действия это слабые диуретики.

IV. Ингибиторы карбоангидразы:

Диакарб.

Данный препарат как мочегонное также относится к слабым диуретикам.

Все четыре вышеперечисленные группы средств в первую очередь выводят соли, прежде всего натриевые и калиевые, а также анионы хлора, бикарбонатов, фосфатов. Именно поэтому препараты этих четырех групп называют салуретиками.

V Осмотические диуретики

Маннитол, мочевина, концентрированные растворы глюкозы, глицерин.

Эти мочегонные средства выносят в отдельную группу, поскольку они в первую очередь выводят из организма воду.

Использование диуретиков призвано изменить баланс натрия в организме, сделать его отрицательным. Только в этом случае увеличенная экскреция натрия будет сопровождаться повышением выделения воды из организма и спадением отеков.

Первая группа - "потолочные, высокие", сильные, мощные диуретики (High ceiling diuretics).

ФУРОСЕМИД (Furosemidum; в таб. по 0, 04; 1% раствор в амп. по 2 мл) - считается петлевым диуретиком, так как диуретический эффект связан с угнетением реабсорбции ионов натрия и хлора на всем протяжении петли Генле, особенно в восходящем ее отделе.

ЭТАКРИНОВАЯ КИСЛОТА (урегит; Acidum etacrinicum; Uregit; в таб. по 0, 05; 0, 1).

Препараты этой группы тормозят реабсорбцию натрия на 10-20%, поэтому являются мощными, кратковременно действующими диуретиками. Фармакологический эффект обоих препаратов практически одинаков. Механизм действие фуросемида связывают с тем, что он существенно усиливает почечный кровоток (за счет увеличения синтеза простагландинов в почках). Кроме того, этот препарат угнетает процессы энергообразования (окислительное фосфорилирование и гликолиз) в почках, крайне необходимые для реабсорбции ионов. Фуросемид умеренно (в два раза) увеличивает выведение с мочой калия и гидрокарбонатного иона, в большей степени кальция и магния, но снижает экскрецию мочевой кислоты. Помимо диуретического эффекта, фуросемиду присущи следующие действия, обусловленные как прямым влиянием на все гладкие мышцы сосудистой стенки, так и снижением содержания в них натрия, что, в итоге, снижает чувствительность миоцитов к катехоламинам:

1. Прямой кардиостимулирующий;

2. Противоаритмический;

3. Сосудорасширяющий;

4. Контринсулярный.

При приеме внутрь эффект наступает в течение часа, а длительность действия равна 4-8 часам. При внутривенном введении мочегонный эффект наступает через 3-5 минут (в/м через 10-15 минут), достигая максимума через 30 минут. В целом эффект длится около 1, 5-3 часов.

Побочные эффекты.

Одной из наиболее часто встречающихся нежелательных реакций является гипокалиемия, которая сопровождается слабостью всех мышц, анорексией, запорами и нарушениями ритма сердечных сокращений. Этому способствует также и развитие гипохлоремического алкалоза, хотя данный эффект особого значения не имеет, поскольку действие данных препаратов не зависит от реакции среды.

Основные принципы борьбы с гипокалиемией:

Прерывистое назначение мочегонных средств, вызывающих потерю калия;

Комбинирование их с калийсберегающими диуретиками;

Ограничение натрия в пище;

Обогащение путем богатой калием диеты (изюм, курага, печеный картофель, бананы);

Назначение препаратов калия (аспаркам, панангин).

Препараты этой группы также задерживают секрецию мочевой кислоты, вызывая тем самым явления гиперурикемии. Это особенно важно учитывать у больных, страдающих подагрой.

Помимо гиперурикемии препараты могут вызвать явления гипергликемии и обострение сахарного диабета. Этот эффект наиболее вероятен у больных с латентным и манифестным типами течения диабета.

Способствуя повышению концентрации атрия в эндолимфе внутреннего уха, данные препараты вызывают ототоксический эффект (поражение слуха). При этом, если использование фуросемида вызывает обратимые изменения, то применение урегита, как правило, сопровождаются необратимыми нарушениями слухового аппарата.

Следует также сказать о невозможности сочетания фуросемида и этакриновой кислоты с нефро- и ототоксичными антибиотиками (цепорин, цефалоридин - цефалоспорины первого поколения), аминогликозидными антибиотиками (стрептомицин, канамицин и др.), которые тоже оказывают повреждающее побочное действе на орган слуха.

При применении препаратов внутрь отмечаются незначительные, легкие диспепсические расстройства.

При приеме возможны кожные сыпи, снижение числа эритроцитов, лейкоцитов крови, поражения печени, поджелудочной железы. В эксперименте препараты иногда оказывают тератогенное действие.

Показания к применению:

В таблетках:

1. При хронических отеках, обусловленных хронической

Сердечной недостаточностью, циррозом печени, хроническим нефритом;

2. Как препараты выбора при сердечной недостаточности с тяжелыми нарушениями гемодинамики;

3. В комплексной терапии больных с гипертонической болезнью.

В растворе (в/в) :

1. При остром отеке мозга и легких (дегидратационная терапия, отнятие воды из тканей);

2. При необходимости проведения форсированного диуреза (при острых медикаментозных отравлениях и отравлениях другими химическими веществами, выделяющимися преимущественно с мочой);

3. Гиперкальциемия различного генеза;

4. При гипертоническом кризе;

5. При острой сердечной недостаточности.

Доза фуросемида, впрочем как и любого другого мочегонного средства, считается правильно подобранной тогда, когда для данного больного диурез в период активной терапии увеличивается до 1, 5-2 литров/сутки.

Этакриновая кислота имеет те же показания к применению, что и фуросемид, за исключением гипертонической болезни, так как она непригодна для длительного применения.

Противопоказания к назначению мощных диуретиков:

Гиповолемия, выраженная анемия, почечная и печеночная недостаточность.

К препаратам мощного, но кратковременного действия относят также торасемид, буметанид, пиретанид.

Диуретики средней силы (производные бензотиадиазина или тиазидные диуретики)

Типичный представитель ДИХЛОТИАЗИД (Dichlothiazidum; в таб. по 0, 025 и 0, 100). Хорошо всасывается из ЖКТ. Мочегонный эффект развивается через 30-60 минут, достигает максимума через два часа и продолжается 10-12 часов.

Препараты этой группы снижают активную реабсорбцию хлора, соответственно, пассивную натрия и воды в широкой части восходящей части петли Генле.

Механизм действия препарата связан с уменьшением энергообеспечения процесса переноса хлора через базальную мембрану. Кроме того, тиазидные диуретики умеренно угнетают активность карбоангидразы, что также увеличивает натрийурез. Хлорурез под действием данного препарата осуществляется в количестве, эквивалентном натрийурезу (то есть хлорурез возрастает также на 5-8%). При использовании препарата отмечается умеренная потеря гидрокарбонатного аниона, магния, но увеличение в плазме крови ионов кальция и мочевой кислоты.

Среди всех мочегонных средств тиазиды оказывают наиболее выраженное калийуретическое действие; между тем тиазиды оказывают также наиболее выраженный антигипертензивный эффект, который объясняется мочегонным действием (уменьшение ОЦК), а также снижением содержания натрия в сосудистой стенке, что снижает сосудосуживающие реакции биологически активных веществ. Дихлотиазид также потенцирует действие гипотензивных средств, используемых одновременно с ним.

Данный препарат уменьшает диурез и чувство жажды при несахарном мочеизнурении, снижая при этом повышенное осмотическое давление плазмы крови.

Достоинства тиазидных диуретиков:

1. достаточная активнсть действия;

2. действуют достаточно быстро (через 1 час);

3. действуют достаточно долго (до 10-12 часов);

4. не вызывают выраженных изменений в кислотно-основном состоянии.

Недостатки тиазидных диуретиков:

1. Так как препараты этой группы действуют преимущественно в дистальных канальцах, они в большей степени вызывают гипокалиемию. По этой же причине развивается гипомагниемия, а ионы магния необходимы для поступления калия внутрь клетки.

2. Применение тиазидов приводит к задержке в организме солей мочевой кислоты, что может спровоцировать артралгии у больного с подагрой.

3. Препараты повышают уровень сахара в крови, что у больных сахарным диабетом может привести к обострению заболевания.

4. Диспепсические расстройства (тошнота, рвота, понос, слабость).

5. Редкое, но опасное осложнение - развитие панкреатита, поражения ЦНС.

Показания к применению:

1. Наиболее широко используется при хронических отеках, связанных с хронической сердечной недостаточностью, патологией печени (цирроз), почек (нефротический синдром).

2. При комплексном лечении больных с гипертонической болезнью.

3. При глаукоме.

4. При несахарном диабете (пародоксальный эффект, механизм

Которого не ясен, но снижается ОЦК, следовательно, снижается чувство жажды).

5. При идиопатической кальциурии и оксалатных камнях.

6. При отечном синдроме новорожденных.

Близкими по активности к тиазидам, но превосходящими их по длительности действия являются препараты КЛОПАМИД (БРИНАЛЬДИКС) и ОКСОДОЛИН (ГИГРОТОН), а также ИНДАПАМИД и ХЛОРТАЛИДОН.
^

КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ

СПИРОНОЛАКТОН (верошпирон; Spironolactonum, Verospironum, "Гедеон Рихтер", Венгрия; в таб. по 0, 025) - слабый калийсберегающий диуретик, являющийся конкурентным антагонистом альдостерона. Спиронолактон по химической структуре очень похож на альдостерон (стероид), а потому блокирует альдостероновые рецепторы в дистальным канальцах нефрона, что нарушает обратное поступление (реабсорбцию) натрия в клетку почечного эпителия и увеличивает экскрецию натрия и воды с мочой. Этот диуретический эффект развивается медленно - через 2-5 суток и довольно слабо выражен. Торможение реабсорбции профильтровавшегося в клубочках натрия составляет не более 3%. Вместе с тем, торможение калийуреза проявляется сразу же после введения препарата. Активность спиронолактона не зависит от кислотно-основного состояния. Препарат обладает существенной длительностью действия (до нескольких суток). Это препарат медленного, но длительного действия. Препарат повышает кальцийурез, оказывает прямое положительное инотропное действие на сердечную мышцу.

Показания к применению:

1. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона - опухоль надпочечников). При этой патологии верошпирон используют как препарат консервативной терапии.

2. При вторичном гиперальдостеронизме, развивающемся при хронической сердечной недостаточности, циррозе печени, нефропатическом синдроме.

3. В комплексной терапии больных гипертонической болезнью.

4. Спиронолактон показан для комбинирования его с другими диуретикими, вызывающими гипокалиемию, то есть для коррекции калиевого баланса, нарушенного при использовании других мочегонных средств (тиазиды, диакарб).

5. Препарат назначают при подагре и сахарном диабете.

6. Спиронолактон назначают также для усиления кардиотонического действия сердечных гликозидов (здесь также важен тот факт, что спиронолактон тормозит калийурез).

Побочные эффекты:

1. Диспепсические расстройства (боли в животе, диарея).

2. При длительном использовании совместно с препаратами калия - гиперкалиемия.

3. Сонливость, головные боли, кожные сыпи.

4. Гормональные расстройства (препарат имеет стероидное строение): - у мужчин - может возникнуть гинекомастия; - у женщин - вирилизация и нарушения менструального цикла

5. Тромбоцитопения.

Препарат этой же группы - ТРИАМТЕРЕН (птерофен). Выпускается в капсулах по 50 мг. Слабый калийсберегающий диуретик, начало действия через 2 - 4 часа, продолжительность эффекта - 7-16 часов. Нарушает реабсорбцию натрия в собирательных трубочках и тормозит калийурез (дистальные отделы). Препарат усиливает действие других мочегонных средств, особенно тиазидов, предотвращая развитие гипокалиемии. Способствует выведению уратов. Оказывает гипотензивное действие достаточной силы. Препарат нельзя назначать беременным женщинам, так как происходит угнетение редуктазы, фермента, переводящего фолиевую кислоту в фолиниевую.

Калийсберегающим диуретком слабой силы, по среднй продолжительности действия является также препарат АМИЛОРИД (таб. по 5 мг). Препарат ТРИАМПУР является комбинацией триамтерена и дихлотиазида.
^

ПРЕПАРАТЫ - ИНГИБИТОРЫ КАРБОАНГИДРАЗЫ (КАГ)

ДИАКАРБ (Diacarbum; фонурит, диамокс; в порошках и таблетках по 0, 25 или в ампулах по 125; 250; 500 мг). Препарат является мочегонным средством средней скорости и длительности действия (эффект возникает через 1-3 часа и длится около 10 часов, при внутривенном введении - через 30-60 минут, в течение 3-4 часов).

Препарат ингибирует фермент карбоангидразу, который в норме способствует соединению в нефроцитах углекислого газа и воды с образованием угольной кислоты. Кислота диссоциирует на протон водорода и гидрокарбонат-анион, который поступает в кровь, а протон водорода - в просвет канальцев, обмениваясь на реабсорбируемый ион натрия, который вместе с гидрокарбонат-анионом пополняет щелочной резерв крови.

Снижение активности КАГ при применении диакарба происходит в проксимальных отделах нефрона, что приводит к снижению образования в клетках канальцев угольной кислоты. Это обусловливает снижение поступления в кровь гидрокарбонат-аниона, служащего для пополнения щелочного резерва крови, и поступления в мочу иона водорода, обменивающегося на ион натрия. В результате увеличивается выведение натрия с мочой в виде гидрокарбонатов; реабсорбция хлора меняется мало. Последнее в сочетании с уменьшением образования и поступления в кровь гидрокарбонатного аниона приводит к развитию гиперхлоремического ацидоза. Компенсаторно повышается калийурез, что ведет к гипокалиемии.

Снижение активности КАГ диакарбом в эндотелиальных клетках, клетках хориоидального сплетения, ведет к снижению секреции и улучшению оттока спинномозговой жидкости, что способствует снижению внутричерепного давления. Диакарб понижает продукцию внутриглазной жидкости и снижает внутриглазное давление, особенно значимо у больных с острым приступом глаукомы.

Обмен натрия на калий ведет к тому, что этот диуретик, являсь сравнительно слабым мочегонным средством (торможение реабсорбции натрия не более 3%), вызывает сильнейшую гипокалиемию. Кроме того, в связи с тем, что гидрокарбонат натрия не поступает обратно в кровь на пополнение щелочных резервов, развивается сильнейший ацидоз, а в условиях ацидоза действие диакарба прекращается. Таким образом, можно сделать вывод, что диакарб как мочегонное средство используется редко.

Показания к применению:

1. При лечении больных с острым приступом глаукомы (можно в/в). 2. Черепно-мозговая травма с повышением внутричерепного давления.

3. При некоторых формах малых приступов эпилепсии. 4. В сочетании с петлевыми диуретиками для профилактики или устранения метаболического алкалоза. 5. При отравлении салицилатами или барбитуратами для увеличения диуреза и щелочности мочи.

6. При значительном повышении содержания мочевой кислоты в крови с угрозой выпадения ее в осадок при лейкозах, лечении цитостатиками.

7. Для профилактики высотной болезни.

Диакарб назначают по 0, 25 - 1 таблетке на 1 прием в сутки ежедневно в течение 3 - 4 дней с последующим перерывом на 2-3 суток, затем такие курсы и повторяют на протяжении 2-3 недель.
^

ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИ

К этой группе мочегонных средств относятся маннитол, концентрированные растворы глюкозы, глицерин. Объединяют эти препараты в одну группу общие механизмы действия. Последние обусловливают то, что диуретически эффект этих мочегонных средств сильный, мощный.

МАННИТОЛ (МАННИТ; Mannitolum)- шестиатомный спирт, являющийся наиболее сильным из существующих осмотических диуретиков. Он способен увеличить диурез на 20% от всего профильтровавшегося в клубочках натрия.

Выпускается в герметически закрытых флаконах по 500 мл, содержащих 30, 0 препарата, а также в ампулах по 200, 400, 500 мл 15% раствора.

Выводится медленно. При внутривенном введении, находясь в крови, маннитол, как и другие диуретики этой группы, резко повышает осмотическое давление в плазме крови, что приводит к притоку жидкости из тканей в кровь и увеличению ОЦК ("высушивающий эффект"). Это приводит к снижению реабсорбции натрия и воды в дистальной части нефрона, а также обусловливает усиление фильтрации в клубочках. Кроме того, маннитол хорошо фильтруется через мембрану клубочков и создает высокое осмотическое давление в моче, а реабсорбции в канальцах не подвергается. Маннитол не подвергается биотрансформации и выводится неизмененным, а потому постоянно притягивает воду и первично выводит ее за собой. Применение осмотических диуретков не сопровождается гипокалиемией и изменением кислотно-основного состояния.

По способности выводить воду из организма, маннитол - почти самый сильный препарат.

Показания к применению:

1. Предупреждение развития или ликвидация отека мозга (шок, опухоль мозга, абцесс) является наиболее распространенным показанием.

2. Маннитол показан как средство дегидратационной терапии при отеке легких, возникшем после токсического действия на них бензина, скипидара, формалина; а также при отеке гортани.

3. При проведении форсированного диуреза, в частности при отравлении лекарственными средствами (барбитуратами, салицилатами, сульфаниламидами, ПАСК, борной кислотой), при переливании несовместимой крови.

4. При остром приступе глаукомы.

5. Для уменьшения повреждения канальцев почек при резком падении фильтрации (у больных с шоками, ожогами, сепсисом, перитонитом, остеомиелитом, у которых препарат улучшает почечный кровоток), при тяжелых отравлениях гемолитическими ядами (выпадение в осадок белков, гемоглобина- опасность закупорки почечных канальцев и развития анурии).

Побочные эффекты:

Головная боль, тошнота, рвота, иногда аллергические реакции.