Главная Дерматология Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Методы лабораторной диагностики

Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Методы лабораторной диагностики

Синдром избыточного бактериального роста в тонком кишечнике (СИБР), или в английской аббревиатуре SIBO (small intestinal bacterial overgrowth) развивается тогда, когда бактерии, обычно проживающие в толстом кишечнике, попадают в тонкий .

Тонкий кишечник является самым протяженным отделом ЖКТ. Пища в нем смешивается с пищеварительными соками, в результате чего происходит высвобождение питательных веществ, попадающих в кровоток.

При развитии SIBO абсорбция питательных соединений резко ухудшается. Особенно плохо усваиваются жирорастворимые витамины и железо.

Микрофлора толстого кишечника необходима для нормального функционирования организма. Она не только помогает усвоению пищи, но и .

Однако бактерии, проникшие в тонкий кишечник, способны вызвать симптомы, напоминающие собой собой клинические проявления синдрома раздраженного кишечники (СРК).

Признаки наличия синдрома усиленного бактериального роста в тонком кишечнике часто похожи на симптомы других заболеваний ЖКТ, прежде всего, СРК [ , ].

Обычные симптомы вторжения бактерий в тонкий кишечник включают в себя:

тошноту и рвоту;
диарею;
плохую абсорбцию питательных веществ и, как следствие, потерю веса;
боли в суставах;
хроническую усталость;
сыпь, акне и экзему;
астматические явления;
депрессию;

Причины возникновения

Точные причины развития синдрома избыточного бактериального роста в тонком кишечнике не установлены. Однако известно, что наиболее часто SIBO возникает на фоне:

хронического панкреатита;
диабета;
дивертикулеза;
врожденных структурных дефектов в тонкой кишке;
травм, свищей, операций в абдоминальной области;
кишечной лимфомы;
склеродермии [ , ].

Имеет значение применение некоторых лекарственных препаратов, в том числе иммунодепрессантов и ингибиторов Н+-К+-АТФазы.

Очень часто болезнь возникает у тех людей, кто страдает целиакией (истинной непереносимостью глютена).

Также спусковым крючком начала заболевания может стать естественное старение организма .

Диагностика

Постановка диагноза представляет собой достаточно сложную задачу. Хотя бы просто потому, что заболевание было описано не так давно, и многие врачи, особенно в обычных районных поликлиниках, просто не знают о его существовании.

Кроме того, данную патологию не так просто отличить от целиакии, внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, синдрома раздраженного кишечника.

Поводом для подозрения на наличие синдрома усиленного бактериального роста должна стать клиническая картина болезни, которая проявляет себя на фоне других перечисленных выше патологий. Так же значение имеет возраст пациента: чем он больше, тем выше вероятность развития синдрома.

Однозначный диагноз можно поставить после исследования аспирационных проб, полученных из тонкой кишки. Однако исследование это дорогостоящее и травматическое для пациента. Поэтому применяют его редко.

Обычно используют непрямые водородные дыхательные тесты с глюкозой и лактулозой. Чувствительность этих методов может достигать 93%. Однако в отличие от прямого исследования, они дешевы и малоинвазивны.

Надо ли лечить SIBO?

Некоторые люди ошибочно полагают, что раз бактерии должны жить в толстом кишечнике, то нет ничего страшного в том, чтобы они пребывали и в кишечнике тонком. А потому SIBO можно спокойно оставить без лечения. К сожалению, это не так.

Синдром избыточного бактериального роста грозит тяжёлыми последствиями для здоровья, которые в первую очередь связаны с тем, что микроорганизмы в тонком кишечнике не дают нормально усваиваться питательным соединениям.

Обычно ухудшается абсорбция таких веществ, как кальций, железо, цинк, витамины А, Е, К, D.

Но самым опасным является недостаток .

Симптомы дефицита В12 иногда нарастают постепенно, а иногда возникают практически в одночасье. Они включают в себя:

онемение или покалывание в конечностях;
анемию;
желтуху;
снижение когнитивных способностей и потерю памяти;
постоянную усталость и слабость.

В тяжелых случаях – паранойю и галлюцинации.

Поэтому если у вас обнаружен SIBO или дефицит витамина В12, лечить данной недуг надо немедленно. В противном случае могут возникнуть необратимые изменения.

Как лечить СИБР?

Первое, что необходимо сделать, если обнаружена избыточность бактериального роста, — это выявить ту патологию, которая привела к СИБР. И если такая патология существует, а это не просто естественное старение организма, то лечить прежде всего надо основное заболевания, а затем уже – усиленный рост бактерий.

Лекарства

Основным медикаментозным средством лечения являются антибиотики широкого спектра действия.

Кроме того, обязателен прием витаминов и микроэлементов, абсорбцию которых затрудняет избыточный рост бактерий. Это — витамины А, Е, К, D и В12, микроэлементы – железо и цинк.

Показано использование препаратов с пищеварительными ферментами.

Из антибиотиков чаще всего назначают Рифаксимин и Метронидазол.

Однако само по себе лечение антибиотиками если и дает результаты, то не слишком хорошие.

Во-первых, вместе с патогенной микрофлорой в тонком кишечнике антибиотики убивают и полезные микроорганизмы в толстой кишке.

Во-вторых, после прекращения приема препаратов очень часто наступает рецидив. В симптомы заболевания, особенно те, что относятся непосредственно к ЖКТ, становятся более выраженными.

Поэтому правильное лечение SIBO должно включать в себе не только терапию антибиотиками, но и другие мероприятия [ , , ].

Схема безмедикаментозной терапии

Сокращение размера потребляемых порций. Есть надо не три раза в день, а не менее 5-6 раз, но помалу. Это дает возможность пищи перевариваться быстрее, что крайне важно при СИБР. Большое количество пищи в желудке, затрудняет выработку желудочного сока и снижает его кислотность. Это может усугублять симптомы SIBO, так как кислота желудка призвана уничтожать бактерии в верхних отделах ЖКТ.
Так как пищеварение начинается в ротовой полости, а не в желудке, пищу необходимо очень тщательно пережевывать. Это дает возможность ускорить ее дальнейшее всасывание, что крайне важно при СИБР.
Следует начать принимать пробиотки и включить в свое меню продукты, которые ими богаты. В недавно проведенном клиническом исследовании было продемонстрировано, что применение препаратов пробиотиков, содержащих Lactobacillus casei , Lactobacillus plantarum , Streptococcus faecalis and Bifidobacterium brevis , более эффективно ликвидирует симптомы чрезмерного бактериального роста, чем использование Метронидазола.
Переход на специальную диету.

Диета для лечения СИБР

Если вы хотите избавиться от SIBO без применения антибиотиков или с их минимальным участием, то обязательно должны перейти на специальную диету, состоящую из двух фаз – Элиминации и Поддержания.

Первая фаза — Элиминация

Первая фаза диеты подразумевает полный отказ от FODMAP продуктов, то есть той пищи, которая не может быть самостоятельно усвоена организмом человека и требует для своей ферментации участия бактерий.

В первую фазу запрещены:

фруктоза – большинство фруктов и соков из них, мед, крупы (прежде всего, быстрого приготовления), выпечка, все продукты, содержание много сахаров (особенно промышленного производства);
лактоза – неферментированные молочные продукты;
фруктаны – пшеница, лук и чеснок, лук-порей, брокколи и белокочанная капуста, спаржа;
галактаны – бобовые (в том числе любые соевые продукты), брюссельская и белокочанная капуста;
полиопы – продукты с искусственными подсластителями — эритритом, ксилитом, сорбитом и т.д.

Продукты, разрешенные в первую фазу:

Продолжительность первой фазы – две недели. Если вы сорвались и съели продукты из запрещенного списка, отсчет дней придется вести заново.

Цели первой фазы:

залечивание поврежденной микроорганизмами стенки кишечника;
уменьшение воспаления;
ликвидация чрезмерного бактериального роста;
насыщение организма всеми теми питательными соединениями, которых ему не достает из-за ухудшения усвоения пищи в тонком кишечнике.

Фаза вторая – Поддержание

Целями второй фазы диеты являются:

окончательное залечивание кишечной стенки;
восстановление баланса микрофлоры;
предотвращение попадания токсинов из ЖКТ в кровоток.

Приятными побочными эффектами при этом могут быть:

устранение пищевой аллергии;
усиление иммунитета;
уменьшение хронической тревоги и депрессии.

Вторая фаза менее жесткая, чем Элиминация, однако и для нее существует запрет на некоторые продукты.

Запрещены :

крупы;
все сладкие продукты, особенно выработанные промышленным способом;
продукты с высоким содержанием крахмала;
неферментированные молочные продукты.

Основные правила проведения фазы Поддержание включают в себя:

употребление небольшой чашки костного бульона с каждым или почти с каждым приемом пищи;
приготовление пищи только на кокосовом или на топленом масле;
употребление фруктов исключительно между приемами пищи;
включение в рацион большого количества ферментированных продуктов (так квашеную капусту хотя бы понемногу надо съедать со всеми приемами пищи);
самостоятельное приготовление кисломолочных продуктов, а не приобретение уже готовых;
употребление овощей преимущественно в отварном в отварном виде.

Какова продолжительность второй фазы?

Желательно питаться так всегда.

Однако сказанное не означает, что никогда нельзя дать себе послабление. Можно. По праздникам. Но потом все же лучше вновь вернуться к описанному диетическому питанию.

Однако вы ощутите, что после двухнедельного воздержания от FODMAPS-продуктов и последующего перехода на щадящую диету Поддержания, ваш кишечник начинает заживать, и вы чувствуете себя все лучше и лучше.

ПОХОЖИЕ МАТЕРИАЛЫ

Похожие материалы

Желудочно-кишечный тракт организма засеян несколькими сотнями различного вида бактерий. Состав микроорганизмов разнится в отделах более или менее удаленных от медианной плоскости тонкого кишечника. Микрофлора имеет большое значение для нормализации бесперебойной работы кишечника. Для человека без отклонений в состоянии здоровья, как правило, различные микроорганизмы служат для поддержания в нормальном состоянии кислотно-щелочного равновесия в желудке, способствуют выработке желудочного сока для переработки пищи, контролируют двигательную активность тонкой кишки. В случае сбоя в работе хоть одного из этих устройств, возникает высокая вероятность формирования синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке.

Определение

Чрезмерный бактериальный рост в тонком кишечнике возникает как следствие изменений, связанных с анатомией человека, или при нарушениях двигательной активности кишечно-желудочного тракта и недостаточности желудочной секреции. Возникшие нарушения могут привести к проблемам с питанием, убытку витаминов и к сбоям переваривания жиров. Лечится синдром бактериальной избыточности применением антибактериальных препаратов.

Симптоматика

Вздутие живота – одним из симптомов заболевания.

Больные с избыточным синдромом роста бактерий наблюдают следующие симптомы:

болезненное вздутие живота, урчание, которые возникают спустя небольшое время после употребления пищи;
преимущественно понос;
плохо переваренная пища в каловых массах;
наличие в каловых массах вкраплений жира;
снижение зрения;
в редких случаях наблюдается тошнота;
упадок сил;
головные боли;
резкое похудение;
ощущение беспокойства, паника;
преимущественно плохое настроение;
головокружение;
депрессивное состояние.

Формы заболевания

Бактериальное повышение в тонких кишках зависит от количества и характера микрофлоры и бывает трех степеней:

Первая степень является аэробной, т. е., для выполнения жизненных функций группы живых организмов, невидимых невооруженным глазом, необходим кислород, с увеличенной микрофлорой кишечника.
Вторая степень в синдроме представляет собой аэробную кишечную увеличенную микрофлору с образованием бактерий. В данном случае кислород для выполнения жизненных функций микроорганизмов не потребуется.
Третья степень имеет большинство анаэробной микрофлоры.

Источник возникновения заболевания

Тонкая кишка с синдромом избыточного бактериального роста -явление, которое может возникнуть по ряду причин. В основном причины подразделяют на те, которые изучают происхождение заболевания, их условия, а также те, которые основаны на изучении развития болезни.

Возможная причина бактериального роста.

По этиологии выделяют следующие причины бактериального роста:

избыточный уровень бактерий в кишке может возникнуть после проведенных операций;
нарушения в функциональности Баугиниевой заслонки;
болезни пищеварительной системы, которые связанны с двигательной активностью кишечника;
продолжительное пищевое нарушение;
повреждения в полости кишечника под воздействием ферментов пищеварения и всасывания;
структура кишечника, а именно сужение его просвета;
различные пищевые непереносимости;
воспалительные заболевания хронической формы в кишечнике;
обструкции;
симптомокомплекс хронических расстройств;
дивертикулярная болезнь;
цирроз печени;
алкоголизм;
вагатомия;
продолжительное употребление медикаментов, снижающих иммунную систему человека;
избыточная терапия антибиотиками;
бактерии, которые поступают из внекишечного вместилища;
всевозможные стрессы;
нарушения иммунной системы местного и системного характера;
сахарный диабет.

В результате воздействия этиологических признаков, происходит нарушение защитительного слоя слизистой оболочки тонкой кишки. Вследствие этого вызываются локальные и системные процессы патологии, нарушается защитное назначение слизистой оболочки и функционирование пищеварительных ферментов. Помимо этого, происходит расстройство секреции, окисление жирных кислот, эндогенная интоксикация.

При серьезных нарушениях иммунной системы человека может произойти обмен бактерий в лимфу и кровь, с последующим развитием воспаления с гноем на всевозможных тканях и органах.

Проведение диагностирования и лечение

Диагностирование позволяет поставить точный диагноз и констатировать о чрезмерном бактериальном росте. Таким образом, диагностика может включать в себя:

Сбор информации о семье больного, чтобы выявить по родственной связи наличие болезней, связанных с пищеварительной системой.
Анализирование жалоб пациента и прошлых болезней, а также изучение стула больного (консистенция, длительность). Помимо этого, учитывается метеоризм, тошнота.
Визуальный осмотр пациента, который основан на оценке цвета кожи больного, телосложения и определение наличия лишнего веса.
Сбор информации об имеющихся заболеваниях кишечно-желудочного тракта и перенесенных операциях и других заболеваниях.

Тест Шиллинга выявляет B12-дефицитную анемию.

Диагностирование в обязательном порядке включает в себя лабораторные исследования, которые основаны на сдаче крови на общий анализ, который покажет или опровергнет малокровие, повышение уровня лейкоцитов, что бывает при воспалительном процессе в организме. Помимо этого, следует провести биохимический анализ крови, который позволит выявить первопричину заболевания, общий анализ мочи, что необходимо для определения повышения возможных химических веществ, указывающих на развитие превышающих норму бактерий. Для постановки точного диагноза и определения первопричины важно провести анализ канала, который укажет на наличие или отсутствие непереваренной пищи, определит кислотность кала и количество в нем жира.

Важным исследовательским методом является дыхательный тест. Перед проведением которого следует придерживаться ряда правил: запрещается употреблять пищу с наличием углеводов вечером перед тестированием; не курить и не перегружать организм физическими нагрузками за несколько часов до теста; ополаскивать полость рта с антибактериальным действием прежде чем приступать к тестированию. Еще одним не менее важным методом диагностирования является тест с сахаром, который покажет в бактериальном росте водород, а также тест с ксилозой, который необходим для обнаружения меченого углекислого газа.

Диагностирование синдрома избыточного бактериального роста основано на инструментально исследовании:

Рентген, который необходим для выявления дивертикулеза или сужения тонкой кишки.
Тест Шиллинга, который заключается в приеме пациентом витамина В12 и после чего он выводится с мочой. Врач оценивает всасывание витамина.
Биопсия тонкой кишки. Для этого берется кусочек ткани и направляется на исследование под микроскопом. Если диагноз заболевания подтверждается, происходит ненормальное изменение слизистой кишечника.

При чрезмерном росте бактерий необходима консультация следующих специалистов:

хирург, который исключит хирургические патологии;
гинеколог – необходим, чтобы исключить патологии гинекологического характера;
уролог, консультация с которым исключит мочевыделительные патологии;
инфекционист, консультация с которым проводится при наличии показаний и необходима для исключения диареи инфекционного характера.

Немедикаментозное лечение заключается в соблюдении необходимой диеты.

Лечение повышенного бактериального роста в тонкой кишке основано на уменьшении или полной ликвидации симптоматики первичного заболевания, на устранении чрезмерного наличия бактерий в тонкой кишке, восстановлении микробиоценоза и нормализации функционирования пищеварительной системы. Терапия может осуществляться с помощью медикаментов и без нее.

Немедикаментозное лечение заключается в соблюдении необходимой диеты и употреблении продуктов питания естественного происхождения. К таким продуктам относится кисломолочная продукция с бифидобактериями. Лечение синдрома лекарственными препаратами основано на терапии антибактериальными препаратами, пробиотиками, пребиотиками. При необходимости назначается внутривенное введение витаминотерапии.

Хирургическое вмешательство проводится в случае безрезультатного медикаментозного и немедикаментозного лечения.

Синдром избыточного роста бактерий (СИБР) в тонком кишечнике - патология, обусловленная повышенным заселением тонкой кишки преимущественно фекальными бактериями, и приводящая к множественным расстройствам пищеварения. Данное заболевание является, как правило, последствием других нарушений жизнедеятельности организма, повлекших его за собой.

Общие сведения о заболевании СИБР

В здоровом состоянии тонкий кишечник имеет довольно малую плотность заселения бактериями, допустимой нормой считается не более 10 5 бактерий на 1 мл аспирированного содержимого тонкой кишки. При этом основная часть микрофлоры тонкого кишечника состоит из грамположительных аэробных микроорганизмов. Оптимальный уровень содержания бактерий обеспечивается функцией илеоцекального клапана, выделением слизи и соляной кислоты и нормальной активностью перистальтики. При возникновении синдрома изменяется не только количественная, но и качественная составляющая микрофлоры, наблюдается существенное преобладание грамотрицательных микроорганизмов. Заболевание корректируется с помощью антибактериальных препаратов.

Степени заболевания

Выделяют следующие степени тяжести заболевания:

увеличение кишечной микрофлоры с преобладанием аэробных микроорганизмов, нуждающихся в воздухе для осуществления своих жизненных процессов;
при наличии повышенного аэробного микробиоценоза кишечника возникают анаэробные микробы, не имеющие необходимости в воздухе;
повышенный микробиоценоз кишечника с подавляющим большинством анаэробных бактерий.

Причины возникновения болезни

Чрезмерное упоребление антибиотиков может спровоцировать СИБР.

Причинами возникновения синдрома бывают:

стрессовые обстоятельства (изменение места жительства, неблагоприятная экология, длительные стрессы и нервные расстройства);
заболевания, снижающие иммунитет (алкоголизм, наркомания, СПИД);
гиповитаминоз;
излишнее употребление антибиотиков;
расстройства функционирования илеоцекального клапана (функциональная недостаточность, воспаления и опухоли);
очищения организма с помощью обширных клизм (например, гидроколонотерапия), популярные в качестве средства для снижения веса;
расстройства моторики ЖКТ (нарушения проходимости, стаз содержимого кишечника);
последствия хирургического вмешательства (ваготомия, резекция, холецистэктомия, слепые петли кишечника, кишечные свищи и прочие обструкции).

Основные симптомы СИБР

Распространенными симптомами синдрома чрезмерного бактериального заселения кишечника считаются:

со стороны ЖКТ - тошнота, вздутие живота, метеоризм, диарея, боль в нижней части живота;
снижение массы тела вследствие мальабсорбции (нарушения всасывания) жиров;
отечность, обусловленная белковой недостаточностью;
гиповитаминоз, особенно жирорастворимых витаминов А, D, Е, К и витамина B12, активно потребляемого бактериальной флорой;
со стороны нервной системы - слабость, плохой сон, утомляемость, головная боль.

Перечисленные симптомы не всегда проявляются в полной мере и у некоторых пациентов заболевание протекает без ярко выраженной симптоматики. Однако снижение веса и гиповитаминоз присутствуют практически всегда, поскольку расстройство усвоения жиров при СИБР неизбежно.
Прогноз СИБР и возможные осложнения
Прогноз синдрома немаловажен и в основном формируется в зависимости от течения болезни - первопричины, вызвавшей его. В запущенном виде синдром избыточного бактериального роста способен привести к серьезным осложнениям. Следует помнить, что даже в случае успешной терапии вероятность рецидива избыточного бактериального роста довольно высока, особенно если первопричина заболевания не устранена полностью. Поэтому важно придерживаться профилактических мер.
Осложнения СИБР - синдром недостаточности пищеварения и синдром недостаточности питания, что приводит к снижению массы тела, гиповитаминозу и общему истощению организма. Длительный недостаток витамина B12 способен привести к снижению уровня гемоглобина и эритроцитов в крови и развитию макроцитарной анемии.

Диагностика синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике

Методы лабораторной диагностики
Для точного диагноза необходимо сдать анализы крови, мочи и кала.
Лабораторная диагностика включает проведение следующих исследований:
анализы крови - обобщенный (для обнаружения признаков наличия воспалительных процессов) и биохимический (показателен при наличии первичной патологии, спровоцировавшей появление избыточного бактериального роста);
анализ мочи (диаграмма химического состава урины также может указать на рост объема );
анализ кала (проверяется преимущественно на содержание жира, что показательно поскольку недуг является причиной мальабсорбции жиров).

Методы инструментального исследования
С целью выявления патологии кишечника могут быть применены следующие методы инструментального исследования:
ирригоскопия (рентгенологическое исследование проходимости кишечника с помощью контрастного вещества);
сонография (ультразвуковое исследование кишечника на наличие повреждений);
тест Шиллинга (оценка абсорбции витамина B12 путем введения его пациенту и оценивания выводимого с мочой объема неусвоенного витамина);
биопсия тощей кишки (анализ образца ткани кишечника на симптомы патологических изменений слизистой оболочки, вызванных ростом микрофлоры);
эндоскопия (получение аспирата и исследование содержимого тощей кишки на посев бактерий) - метод дает наиболее точное представление о концентрации микроорганизмов на исследуемой территории.

На практике чаще используются дыхательные тесты, ввиду их большей доступности.

Микроорганизмы продуцируют большое количество газов, что позволяет успешно использовать дыхательные тесты для выявления синдрома чрезмерного роста микрофлоры в ЖКТ путем измерения концентрации газов в выдыхаемом пациентом воздухе. Дыхательные тесты экспрессивны, не требуют специализированного оборудования и значительных финансовых затрат. Проведение таких тестов предполагает соблюдение определенных правил: отказ от употребления пищи, богатой углеводами, минимум за 12 ч до исследования, воздержание от физических нагрузок и табакокурения минимум за 3 ч до теста и запрет на использование антибактериальных средств для полости рта.
Перед прохождением дыхательных тестов необходимо исключить из рациона углеводы и физические нагрузки.
Для дыхательных проб используются следующие вещества:
Холеглицерин, меченый углерод или ксилоза. При использовании какого-либо из указанных веществ измеряется углекислый газ в выдыхаемом воздухе, чувствительность теста составляет около 70%.
Глюкоза или лактулоза. В этом случае измеряется содержание водорода и тесты с использованием этих веществ более надежны. Однако глюкоза менее показательна, поскольку не достигает дистальных отделов тощей кишки, полностью усваиваясь в проксимальных отделах. Лактулоза без абсорбции достигает толстой кишки и дает более полную картину. Чувствительность и специфичность теста с лактулозой достигает 86 и 91% соответственно, что является наиболее высоким показателем среди дыхательных проб.

Синдром избыточного бактериального роста в тонком кишечнике (СИБР) , или в английской аббревиатуре SIBO (small intestinal bacterial overgrowth) развивается тогда, когда бактерии, обычно проживающие в толстом кишечнике, попадают в тонкий.

Микрофлора толстого кишечника необходима для нормального функционирования организма. Она не только помогает усвоению пищи, но и обладает массой других полезных свойств.

Признаки наличия синдрома усиленного бактериального роста в тонком кишечнике часто похожи на симптомы других заболеваний ЖКТ, прежде всего, СРК.

Обычные симптомы вторжения бактерий в тонкий кишечник включают в себя:

тошноту и рвоту;
вздутие живота и повышенного газообразование;
диарею;
плохую абсорбцию питательных веществ и, как следствие, потерю веса;
боли в суставах;
хроническую усталость;
сыпь, акне и экзему;
астматические явления;
депрессию;
розацеа.

Причины возникновения

хронического панкреатита;
диабета;
дивертикулеза;
врожденных структурных дефектов в тонкой кишке;
травм, свищей, операций в абдоминальной области;
кишечной лимфомы;
склеродермии.

Имеет значение применение некоторых лекарственных препаратов, в том числе иммунодепрессантов и ингибиторов Н±К±АТФазы.

Очень часто болезнь возникает у тех людей, кто страдает целиакией (истинной непереносимостью глютена).

Также спусковым крючком начала заболевания может стать естественное старение организма.

Диагностика

Однозначный диагноз можно поставить после исследования аспирационных проб, полученных из тонкой кишки. Однако исследование это дорогостоящее и травматическое для пациента. Поэтому применяют его редко.

Надо ли лечить SIBO?

Обычно ухудшается абсорбция таких веществ, как кальций, железо, цинк, витамины А, Е, К, D.

Но самым опасным является недостаток витамина В12.

онемение или покалывание в конечностях;
анемию;
желтуху;
снижение когнитивных способностей и потерю памяти;
постоянную усталость и слабость.

В тяжелых случаях — паранойю и галлюцинации.

Не так давно британские гематологи установили, что мегалобластная анемия (заболевание крови, приводящее к потере эритроцитов) является следствием СИБР и возникает из-за нарушения всасывания витамина B12.

Как лечить СИБР?

Лекарства

Основным медикаментозным средством лечения являются антибиотики широкого спектра действия.

Кроме того, обязателен прием витаминов и микроэлементов, абсорбцию которых затрудняет избыточный рост бактерий. Это — витамины А, Е, К, D и В12, микроэлементы — железо и цинк.

Показано использование препаратов с пищеварительными ферментами.

Из антибиотиков чаще всего назначают Рифаксимин и Метронидазол.

Однако само по себе лечение антибиотиками если и дает результаты, то не слишком хорошие.

Во-вторых, после прекращения приема препаратов очень часто наступает рецидив. В симптомы заболевания, особенно те, что относятся непосредственно к ЖКТ, становятся более выраженными.

Поэтому правильное лечение SIBO должно включать в себе не только терапию антибиотиками, но и другие мероприятия.

Схема безмедикаментозной терапии

Сокращение размера потребляемых порций. Есть надо не три раза в день, а не менее 5−6 раз, но помалу. Это дает возможность пищи перевариваться быстрее, что крайне важно при СИБР. Большое количество пищи в желудке, затрудняет выработку желудочного сока и снижает его кислотность. Это может усугублять симптомы SIBO, так как кислота желудка призвана уничтожать бактерии в верхних отделах ЖКТ.
Так как пищеварение начинается в ротовой полости, а не в желудке, пищу необходимо очень тщательно пережевывать. Это дает возможность ускорить ее дальнейшее всасывание, что крайне важно при СИБР.
Следует начать принимать пробиотки и включить в свое меню продукты, которые ими богаты. В недавно проведенном клиническом исследовании было продемонстрировано, что применение препаратов пробиотиков, содержащих Lactobacillus casei, Lactobacillus plantarum, Streptococcus faecalis and Bifidobacterium brevis, более эффективно ликвидирует симптомы чрезмерного бактериального роста, чем использование Метронидазола.
Переход на специальную диету.

Диета для лечения СИБР

Если вы хотите избавиться от SIBO без применения антибиотиков или с их минимальным участием, то обязательно должны перейти на специальную диету, состоящую из двух фаз — Элиминации и Поддержания.

Первая фаза — Элиминация

В первую фазу запрещены:

фруктоза — большинство фруктов и соков из них, мед, крупы (прежде всего, быстрого приготовления), выпечка, все продукты, содержание много сахаров (особенно промышленного производства);
лактоза — неферментированные молочные продукты;
фруктаны — пшеница, лук и чеснок, лук-порей, брокколи и белокочанная капуста, спаржа;
галактаны — бобовые (в том числе любые соевые продукты), брюссельская и белокочанная капуста;
полиопы — продукты с искусственными подсластителями — эритритом, ксилитом, сорбитом и т. д.

Продукты, разрешенные в первую фазу:

Продолжительность первой фазы — две недели. Если вы сорвались и съели продукты из запрещенного списка, отсчет дней придется вести заново.

Цели первой фазы:

залечивание поврежденной микроорганизмами стенки кишечника;
уменьшение воспаления;
ликвидация чрезмерного бактериального роста;
насыщение организма всеми теми питательными соединениями, которых ему не достает из-за ухудшения усвоения пищи в тонком кишечнике.

Фаза вторая — Поддержание

Целями второй фазы диеты являются:

окончательное залечивание кишечной стенки;
восстановление баланса микрофлоры;
предотвращение попадания токсинов из ЖКТ в кровоток.

Приятными побочными эффектами при этом могут быть:

устранение пищевой аллергии;
усиление иммунитета;
уменьшение хронической тревоги и депрессии.

Вторая фаза менее жесткая, чем Элиминация, однако и для нее существует запрет на некоторые продукты.

Запрещены:

крупы;
все сладкие продукты, особенно выработанные промышленным способом;
продукты с высоким содержанием крахмала;
неферментированные молочные продукты.

Основные правила проведения фазы Поддержание включают в себя:

употребление небольшой чашки костного бульона с каждым или почти с каждым приемом пищи;
приготовление пищи только на кокосовом или на топленом масле;
употребление фруктов исключительно между приемами пищи;
включение в рацион большого количества ферментированных продуктов (так квашеную капусту хотя бы понемногу надо съедать со всеми приемами пищи);
самостоятельное приготовление кисломолочных продуктов, а не приобретение уже готовых;
употребление овощей преимущественно в отварном в отварном виде.

Какова продолжительность второй фазы?

Желательно питаться так всегда. Однако сказанное не означает, что никогда нельзя дать себе послабление. Можно. По праздникам. Но потом все же лучше вновь вернуться к описанному диетическому питанию.

Когда вы приступите к лечению SIBO, не забывайте о том, что вашему организму нужно время, чтобы преодолеть проблемы, вызванные избыточным размножением бактерий в кишечнике. Поэтому не ждите мгновенных результатов. Однако вы ощутите, что после двухнедельного воздержания от FODMAPS-продуктов и последующего перехода на щадящую диету Поддержания, ваш кишечник начинает заживать, и вы чувствуете себя все лучше и лучше.

Для цитирования: Белоусова Е.А. Синдром избыточного бактериального роста тонкой кишки при хроническом панкреатите // РМЖ. 2009. №5. С. 317

Введение Хронический панкреатит (ХП) рассматривается как заболевание с комплексом тяжелых симптомов, среди которых доминируют боль и экскреторная недостаточность поджелудочной железы (ЭНПЖ). Причинами развития этих синдромов является хроническая обструкция панкреатических протоков разной степени выраженности, затрудняющая поступление панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку. Не-из-бежно ЭНПЖ сопровождается нарушением переваривания и всасывания нутриентов, что может привести к развитию мальабсорбции. Считается, что адекватная терапия ферментными препаратами должна компенсировать дефицит эндогенных ферментов и восстановить нормальное пищеварение. Однако на практике далеко не всегда удается легко справиться с ЭНПЖ. Основная причина этого, как правило, связана с недостаточной дозой ферментных средств или выбором малоэффективного препарата. Существует и вторая, очень серьезная причина упорного течения ЭНПЖ и низкой, на первый взгляд, эффективности ферментной терапии. Это связано с развитием синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР), известного в англоязычной литературе как «bacterial overgrowth». СИБР мало известен широкому кругу врачей и не учитывается в лечебной тактике. Поэтому целью данной статьи было ознакомить терапевтов и гастроэнтерологов с современными подходами к коррекции СИБР при ХП.

Хронический панкреатит (ХП) рассматривается как заболевание с комплексом тяжелых симптомов, среди которых доминируют боль и экскреторная недостаточность поджелудочной железы (ЭНПЖ). Причинами развития этих синдромов является хроническая обструкция панкреатических протоков разной степени выраженности, затрудняющая поступление панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку. Не-из-бежно ЭНПЖ сопровождается нарушением переваривания и всасывания нутриентов, что может привести к развитию мальабсорбции. Считается, что адекватная терапия ферментными препаратами должна компенсировать дефицит эндогенных ферментов и восстановить нормальное пищеварение. Однако на практике далеко не всегда удается легко справиться с ЭНПЖ. Основная причина этого, как правило, связана с недостаточной дозой ферментных средств или выбором малоэффективного препарата. Существует и вторая, очень серьезная причина упорного течения ЭНПЖ и низкой, на первый взгляд, эффективности ферментной терапии. Это связано с развитием синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР), известного в англоязычной литературе как «bacterial overgrowth». СИБР мало известен широкому кругу врачей и не учитывается в лечебной тактике. Поэтому целью данной статьи было ознакомить терапевтов и гастроэнтерологов с современными подходами к коррекции СИБР при ХП.
Нормальная микрофлора
желудочно-кишечного тракта
С современных позиций нормальную микрофлору человека (нормофлора, микробиота) рассматривают как совокупность множества микробиоценозов, занимающих многочисленные экологические ниши (биотопы) на коже и слизистых оболочках всех полостей организма, открытых внешней среде . Общая численность бактерий у взрослого человека составляет 1015 клеток, что более чем в 10 раз превышает количество собственных клеток макроорганизма. Суще-ствую-щий в настоящее время нормативный документ «Рос-сий-ский отраслевой стандарт по дисбактериозу» предлагает следующее определение нормофлоры: это «ка-чественное и количественное соотношение разнообразных популяций ми-кробов отдельных органов и систем, поддерживающих биохимическое, метаболическое и иммунологическое равновесие макроорганизма, необходимое для сохранения здоровья человека» . Из этого определения следует, что нормофлора каждого биотопа выполняет многочисленные функции не только по поддержанию его функционирования, но и гомеостаза организма в целом.
Видовой и количественный состав микрофлоры каждого биотопа желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) достаточно постоянен вследствие влияния многочисленных защитных факторов как со стороны организма хозяина, так и собственно микробиоты :
. Генетическая предрасположенность
. Кислая желудочная среда
. Нормальная моторно-эвакуаторная функция ЖКТ
. Анатомические сфинктеры ЖКТ
. Постоянный уровень внутрипросветного рН в разных биотопах
. Состояние иммунной системы слизистых оболочек
. Бактерицидные вещества, вырабатываемые слизистыми оболочками (лизоцим, лактоферрин и др.)
. Фагоцитарная активность макрофагов слизистой оболочки
. Секреторный IgA
. Бактериальные колицины и микроцины (эндогенные пептидные антибиотики микробного происхождения)
Только в ЖКТ человека обитает более 400 видов бактерий - представителей 17 различных семейств . Пище-ва-рительный тракт человека заселен бактериями неравномерно, состав микрофлоры разных биотопов представлен в таблице 1.
Как видно из таблицы, самая высокая плотность микробного обсеменения в толстой кишке - около 400 различных видов. Общая биомасса микробных клеток толстой кишки составляет приблизительно 1,5 кг, что соответствует 1011-1012 КОЕ/г содержимого и составляет около 1/3 сухого веса фекалий . Именно толстая кишка в силу такой высокой обсемененности несет самую большую функциональную нагрузку по сравнению с другими биотопами. Содержание бактерий в верхних отделах кишечника колеблется в узком интервале 103-104 КОЕ/мл кишечного содержимого. Основ-ную массу бактерий в толстой и нижних отделах тонкой кишки составляют в сумме бактероиды, эубактерии, бифидобактерии, пептострептококки, руминококки, клостридии и лактобактерии, а в верхних отделах тонкой кишки - бактероиды, лактобактерии и кокки (табл. 1).
Несмотря на относительно небольшое количество микроорганизмов в проксимальной тонкой кишке их функции для жизнедеятельности этого биотопа очень важны, в частности, для поддержания просветного pН и иммунного статуса слизистой оболочки. Нормальная микрофлора ЖКТ в целом выполняет метаболические, защитные, антимутагенные и антиканцерогенные функции. Метаболические и антиканцерогенные функции ложатся в основном на флору толстой кишки, а в реализации антитоксических, защитных и иммунных функций, в поддержании колонизационной резистентности и микробного антагонизма по отношению к патогенам и условным патогенам участвует микрофлора всех биотопов. В равной мере это касается верхних отделов тонкой кишки.
Под колонизационной резистентностью понимают совокупность механизмов, обеспечивающих по-стоянство видового и количественного состава микробных популяций в определенном биотопе, препятствующих размножению условно-патогенной и патогенной флоры и ее транслокации в нехарактерные биотопы и во внутреннюю среду организма. Проявлением такой транслокации микрофлоры может служить СИБР в тонкой кишке с повышением микробной обсемененности последней более 104 КОЕ/мл кишечного содержимого .
Синдром избыточного бактериального роста (синдром избыточной
контаминации - bacterial overgrowth)
Как было сказано выше, нормальное содержание бактерий в верхних отделах кишечника колеблется в уз-ком интервале 103-104 КОЕ/мл кишечного содержимого, и эта величина является своего рода константой для тонкой кишки. Видовой состав микробиоты также до-ста-точно постоянен: бактероиды, лактобациллы, кокки.
Суммируя существующие определения, с нашей точки зрения можно дать следующее определение синдрома СИБР: синдром избыточного бактериального роста - это обсеменение проксимальных отделов тонкой кишки свыше 104 м.к. (КОЕ)/мл кишечного содержимого за счет условно-патогенной микрофлоры, поступающей из верхних отделов ЖКТ (или верхних дыхательных путей) или вследствие ретроградной транслокации условно-патогенных представителей микробиоты толстой кишки .
Следует подчеркнуть, что понятие СИБР в международной литературе относится к избыточному росту флоры только в тонкой, но не в толстой кишке.
Выделяют несколько основных механизмов, приводящих к СИБР . Первый механизм обусловлен гипо- или ахлоргидрией любого происхождения. Сни-жение защитного кислотного барьера позволяет микробам из ротовой полости и верхних отделов респираторного тракта колонизировать желудок и далее - тонкую кишку. В основе этого процесса могут лежать разные причины, но наиболее часто этот путь микробного обсеменения тонкой кишки возникает после резекции желудка или гастрэктомии, при длительном приеме ингибиторов желудочной секреции, при аутоиммунном гастрите, при аутоиммунных заболеваниях, таких как пернициозная анемия и склеродермия.
Второй механизм развития СИБР обусловлен нарушением так называемого «клиренса кишечника», т.е. нарушением способности тонкой кишки элиминировать попавшие в нее патогенные или условно-патогенные микроорганизмы. Нарушение клиренса происходит при снижении активности защитных механизмов, поддерживающих постоянство микробиоты тонкой кишки: угнетение двигательной активности, снижение синтеза бактерицидных веществ и секреторного IgA, снижение фагоцитарной функции макрофагов слизистой оболочки тонкой кишки и др.
Третий механизм связан с ретроградной транслокацией микрофлоры из толстой кишки в тонкую вследствие недостаточности илеоцекального клапана при воспалении или мо-торных нарушениях толстой кишки. Почти любое гастро-эн-терологическое заболевание может привести к развитию СИБР (табл. 2).
Методы оценки СИБР
Диагностика СИБР весьма сложна, т.к. методы забора содержимого тонкой кишки слишком трудоемкие. Для этой цели разработан простой и удобный метод по определению концентрации водорода в выдыхаемом воздухе после углеводной нагрузки глюкозой или лактозой (дыхательный водородный тест) . При наличии СИБР уровень водорода в выдыхаемом воздухе высокий за счет образования микробных метаболитов в тонкой кишке. Этим же методом можно мониторировать результаты лечения различными препаратами, подавляющими рост избыточной флоры в тонкой кишке. Метод дешев, прост в исполнении, однако, к сожалению, не имеет широкого распространения в России.
Хронический панкреатит и СИБР
По данным J.E. Dominguez-Munoz, СИБР встречается у 40% больных ХП и является одной из наиболее частых причин, приводящих к недостаточной эффективности ферментной заместительной терапии . Многочисленные механизмы, приводящие при ХП к нарушению переваривания и СИБР, подробно представлены на рисунке 1.
Таким образом, ХП сопровождается:
. нарушением процессов переваривания и всасывания
. развитием избыточного бактериального роста в тонкой кишке
. нарушением моторной функции ЖКТ
Первоначальное нарушение полостного пищеварения при ХП путем взаимодействия сложных механизмов усугубляется нарушением мембранного пищеварения, а все участвующие механизмы действуют по принципу порочного круга.
Лечение синдрома избыточного
бактериального роста
Следует иметь в виду, что СИБР является не самостоятельной патологией, а лишь вторичным синдромом, сопутствующим многим патологическим состояниям. Если при нарушениях микробиоты толстой кишки, как правило, отсутствуют четко выраженные клинические симптомы, то при СИБР обычно имеют место метеоризм, нарушения стула, иногда выраженная диарея. Вместе с тем, все указанные симптомы не специфичны, и связать их однозначно с СИБР не представляется возможным. В контексте данной статьи метеоризм, диарея, стеторея могут в равной мере быть следствием и ЭНПЖ, и СИБР.
В любом случае, микробные нарушения как в толстой, так и в тонкой кишке всегда вторичны, поэтому для их коррекции необходимо прежде всего устранить вы-зы-вающие их негативные факторы (например, лекарственные или экологические влияния) или проводить лечение основного заболевания. Важно подчеркнуть, что коррекция СИБР не является самоцелью и проводится:
. при невозможности устранить его причину
. при действии постоянного агрессивного фактора (например, химиотерапия)
. в качестве дополнительной меры, при недостаточной эффективности лечения основного заболевания, вызвавшего эти нарушения.
Идеальной иллюстрацией этих положений является СИБР, развивающийся на фоне ЭНПЖ. В идеале при назначении адекватной дозы ферментных препаратов восстанавливается переваривание и дополнительная коррекция СИБР не требуется. Однако СИБР является одной из наиболее частых причин, приводящих к недостаточной эффективности ферментной заместительной терапии . В одном из исследований влияние терапии Креоном на СИБР (по данным водородного дыхательного теста) оценивали у 15 пациентов с ЭНПЖ при ХП. Этим больным в течение 2 мес. проводили терапию Креоном 100-150 тыс. МЕ в сутки. У большей части (65% - 10 больных) по данным повторного водородного теста СИБР был ликвидирован, у 53% (8 больных) - исчез метеоризм, у 73% (11 больных) было улучшение самочувствия, но сохранялись диспептические симптомы .
Исходя из вышесказанного назначение адекватных доз эффективных ферментных средств (Креон 25000-40000 МЕ с каждым приемом пищи) должно быть терапией первой линии при заболеванях поджелудочной железы с ЭНПЖ с СИБР или без него. При ее недостаточной эффективности показано назначение препаратов для устранения микробного роста в тонкой кишке.
Лечебная тактика при микробных нарушениях зависит от степени их выраженности, наличия клинических проявлений, транслокации бактерий в другие биотопы. В ряде случаев при наличии СИБР возникает необходимость проведения «селективной микробной деконтаминации кишечника». Это понятие подразумевает проведение санации ки-шеч-ника (деконтаминации) препаратами, селективно подавляющими рост чужеродной флоры и не влияющими на нормофлору. С целью деконтаминации применяют не-сколько групп средств:
. антибактериальные препараты
. непатогенные грибы
. спорообразующие препараты на основе представителей транзиторной флоры
. микробные метаболиты.
Антибиотики
Оптимальный антибактериальный препарат для деконтаминации тонкой кишки и устранения СИБР должен отвечать следующим требованиям:
. иметь минимальную абсорбцию из кишечника
. создавать высокую концентрацию в полости кишки
. обладать селективностью (должен подавлять чужеродную флору и не влиять на нормофлору
. иметь широкий спектр антимикробного действия, включая аэробов и анаэробов
. иметь минимум побочных эффектов и быть безо-пасным
. иметь доказанную клиническую эффективность
Одним их новых в России и наиболее интересным со всех трех точек зрения препаратом является производное рифамицина - препарат рифаксимин (Альфа-нормикс). Это не абсорбируемый (<1%) при приеме внутрь антибиотик, достигающий высоких концентраций в слизистой оболочке ЖКТ. Препарат не действует вне ЖКТ, т.е. является местнодействующим кишечным антисептиком. Рифа-кси-мин хорошо переносится, имеет минимум побочных эф-фек-тов и не вызывает бактериальной резистентности. Препарат имеет широкий спектр антибактериального действия против грамположительных (Enterococcus spp, M. tuberculosis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus faecalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus) и грамотрицательных (Escheri-chia coli, Shigella spp, Salmonella spp, Yersinia enterocolica, Proteus spp, Vibrio cholerae) аэробных бактерий и грампо-ло-жительных (Clostridium perfrigens, Clostridium difficile, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp) и грамот-ри-цательных (Bacteroides spp, Bacteroides fragilis, Helico-bacter pylori) анаэробов . Такой спектр действия определяет те-ра-певтические возможности препарата. Таким образом, ри-фак-симин удовлетворяет всем основ-ным требованиям, предъявляемым к идеальному антибактериальному препарату. Он с успехом используется при острых кишечных инфекциях, для санации толстой кишки при «дисбактериозе», для коррекции СИБР, при антибиотико-ассо-ции-ро-ванных поражениях кишечника и при печеночной энцефалопатии. При СИБР, доказанном с помощью водородного дыхательного теста, рифаксимин применяется по 400 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней. При этом уровень выдыхаемого водорода снижается в 3-5 раз уже к третьему дню лечения, что свидетельствует о быстрой санации тонкой кишки .
В течение долгого времени для лечения СИБР при разных патологиях использовались разные антибиотики (тетрациклины, линкомицин, ампициллин и др.), которые не обладают селективностью, не действуют на анаэробную флору, быстро всасываются из ЖКТ и имеют широкий спектр побочных эффектов (в том числе антибиотико-ассоциированную диарею) и подавляют нормофлору. Для демонстрации эффективности рифаксимина было проведено двойное слепое исследование, подтверждающее приоритет рифаксимина перед тетрациклином при СИБР . В этом исследовании СИБР в двух группах больных оценивали по водородному дыхательному тесту и определяли пик экскреции водорода в выдыхаемом воздухе и общую концентрацию водорода после нагрузки глюкозой до и через 3 дня после окончания курса антибиотика. Было показано, что при равных начальных уровнях водорода его пик после нагрузки глюкозой, равно как и общая концентрация в выдыхаемом воздухе после лечения, был достоверно ниже у больных, получавших рифаксимин, по сравнению с группой, получавшей хлортетрациклин.
Из других эффективных антибактериальных средств можно назвать производные оксихинолонов, нитрофурановые низкоабсорбируемые призводные (нифуроксазид) и нитроимидазолы (метронидазол, тинидазол) . Хотя последняя группа всасывается из толстой кишки, но, тем не менее, применение ее эффективно, главным образом, при контаминации анаэробными микроорганизмами. Длитель-ность курса деконтаминации при СИБР составляет 12-14 дней.
Непатогенные грибы
При непереносимости антибактериальных препаратов возможно и эффективно назначение средств на основе непатогенных дрожжевых грибков рода S. boulardii. В то же время S. boulardii не подавляют рост облигатных микроорганизмов в полости кишки и устойчивы к действию соляной кислоты. При ежедневном приеме они обнаруживается во всех отделах ЖКТ, в том числе в тонкой кишке. Эти дрожжи являются для человека транзиторной флорой, поэтому через 2-5 дней после окончания приема препарата полностью выводятся из организма без побочных явлений. Препарат не всасывается из просвета ЖКТ и является местнодействующим кишечным антисептиком. Анти-ми-кроб-ное действие S. boulardii было установлено in vitro и in vivo в отношении возбудителей кишечных инфекций (Cl. difficile, сальмонелл, шигелл, иерсинний), простейших (лямблий и ряда) условно-патогенных микроорганизмов (патогенных кокков, грибов, клебсиелы и др.), способных приводить к развитию СИБР .
Спорообразующие апатогенные антибактериальные средства также могут применяться при СИБР, как альтернатива антибиотикам в случае их непереносимости. К этой группе относятся лекарственные препараты на основе сенной палочки Вacillus subtilis и сходного с ней микроорганизма В. cereus. Споровые микроорганизмы являются для человека транзиторной флорой, поэтому быстро элиминируются из кишечника после прекращения приема. Меха-низм действия этих препаратов обусловлен образованием кислых метаболитов в процессе жизнедеятельности и снижением рН на всем протяжении кишечника, за счет чего ингибируется рост условно-па-тогенной флоры. Кроме то-го, эти средства синтезируют ряд пищеварительных фер-ментов, частично компенсируя снижение собственной ферментной активности кишки при повреждении бактериями и их токсинами. Курс лечения при СИБР составляет 10-14 дней. Более длительный курс нежелателен, т.к. В. cereus способны вырабатывать энтеротоксины, провоцирующие диарею .
Микробные метаболиты
Дополнительным средством, восстанавливающим микрофлору преимущественно тонкой кишки, является микробный метаболит хилак форте . Основными биологически активными компонентами, входящими в состав хилака форте являются короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК) и молочная кислота, полученные из сахаролитических и протеолитических представителей нормальной кишечной микрофлоры. Концентрация биологически активных веществ в одной капле препарата соответствует действию соответствующих метаболитов из 1010 бактерий. Механизм действия хилака форте на нормализацию состава и функций микробиоты и на восстановление деятельности кишечника опосредована входящими в него компонентами. Содержащиеся в препарате КЖК обеспечивают слизистые оболочки дополнительной энергией, способствуют регенерации по-врежденных эпителиальных клеток кишечной стенки, улучшают трофику слизистой. Влияние кислых метаболитов (КЖК, молочной кислоты) обеспечивает регуляцию внутрипросветного рН, что приводит к ингибированию роста патогенов и условно-патогенов на всем протяжении кишечника.
Таким образом, тактика лечения ХП с СИБР должна строиться следующим образом:
. адекватная ферментная терапия (Креон 75000 МЕ и более в сутки)
. деконтаминация тонкой кишки: антибактериальная терапия (рифаксимин)
. микробные метаболиты
. нормализация микробиоценоза толстой кишки про- и пребиотиками (при необходимости)
. устранение моторных нарушений - дуоденальной гипертензии, ускоренной пропульсии (при необходимости).

Литература
1. Ардатская М.Д., Минушкин О.Н., Иконников Н.С. «Дисбактериоз кишечника»: понятие, диагностические подходы и пути коррекции. Возможности и преимущества биохимического исследования кала. - Пособие для врачей. - М., 2004.
2. Белоусова Е.А. Синдром избыточного бактериального роста тонкой кишки в свете общей концепции о дисбактериозе кишечника. Взгляд на проблему. //Фарматека, 2009, № 2 с.
3. Бондаренко В.М. Роль условно-патогенных бактерий кишечника в полиорганной патологии человека. М.: Триада, 2007.
4. Бондаренко В.М., Грачева Н.М., Мацулевич Т.В. Дисбактериозы кишечника у взрослых.- М. КМК Scientific Press.-2003.-224 с.
5. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и фунциональное питание. В 3-х томах. М.: Грантъ, 1998.
6. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Костадинова В.н. и др. Пребиотики и пробиотики при нарушениях кишечного микробиоценоза у детей. Пособие для врачей. Медпрактика - М., 2004.
7. Доронин А.Ф., Шендеров Б.А. Функциональное питание. - М.: Грантъ, 2002. - 296 с.
8. Gut Microflora. Digestive Physiology and Pathology. Ed. J-C. Rambaud, J-P. Buts et all. JL Eurontext. Paris. 2006.
9. Парфенов А.И. Энтерология. - М.: Триада, 2002.
10. Approach to the patients with chronic gastrointestinal disorders. Ed. E. Corazziari. MESSAGGI. 2000.
11. Dominguez-Munoz J.E. Pancreatic enzyme therapy for pancreatic exocrine insufficiency. Curr. Gastroenterol Rep. 2007, 9(2): 116-122.
12. Pap А. et al. Влияние терапии Креоном на СИБР у больных с ВСН ПЖ. Abstracts from the 35th European Pancreatic Club Meeting. Pancreatology, 2003; 3: 240.
13. Rifaximin: a Poorly Absorbed Antibiotic. Ed. C. Scarpingato. Karger.2005.
14. Di Stefano M., Сorazza G.R. Treatment of small bowel bacterial overgrowth and related symptoms by Rifaximin. In: Rifaximin: a Poorly Absorbed Antibiotic. Ed. C. Scarpingato. Karger. 2005.
15. Di Stefano M., Malservisi S., Veneto G., Сorazza G.R. Rifaximin versus chlortetracycline in the short term treatment of small intestinal bacterial overgrowth. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 551-556.
16. Белоусова Е.А. Saccharomyces boulardii (Энтерол) в гастроэнтерологической практике (обзор литературы). //Фарматека, 2006, № 12. с.68-72.
17. Белоусова Е.А., Никитина Н.В., Мишуровская Т.С., Златкина А.Р. Возможности препаратов на основе микробных метаболитов для восстановления кишечной микробиоты //Консилиум, 2005, № 1, с. 9-13.