Главная Телефоны Фасеточные суставы позвоночника как лечить. Фасеточный синдром шейного отдела симптомы лечение. Методы лечения артроза межпозвонковых суставов

Фасеточные суставы позвоночника как лечить. Фасеточный синдром шейного отдела симптомы лечение. Методы лечения артроза межпозвонковых суставов

Фасеточный синдром (синонимы - фасеточный болевой синдром, артроз межпозвонковых суставов, спондилоартроз, спондилоартопатический синдром) это положение, особо распространенное при нестабильности или дисфункциональности спондилеза. Из-за нарушений в межпозвоночных (фасеточных, дугоотростчатых) суставах боли способны зарождаться в шейном, грудном отделе и пояснично-крестцовой отделах (55% – в шейной и 31% - в поясничной областях), проникать в ноги и надплечья. Помимо указанных областей болевой синдром способен иррадиировать в голову.

Наблюдаются определенные симптомы:

В обостренных периодах поясничного и шейного синдрома фасеточных суставов события носят неравномерный, непредвидимый характер и наблюдается немного случаев один раз в месяце или в году.

Больными, большинством из них, наблюдается местная боль в зоне воспаленного сустава и лишение мышц спины упругости.

Наибольшее неудобство причиняют наклоны назад.

Из-за болей в пояснице при синдроме фасеточных суставов происходит иррадиация боли в заднюю ягодичную часть.

Подобную болезненность при фасеточном синдроме наблюдается в шейной зоне - локальная боль, иррадиирущая в верхнюю спинную область или плечи.

Болезненные приступы возникают с многократной и непредсказуемой периодичностью, как по продолжительности, так и по насыщенности.

При синдроме фасеточных суставов в поясничной области некоторым образом оказывается ограниченной подвижность в стоячем положении, а в сидячем положении моментально увеличиваются болевые ощущения и мышечные спазмы.

Острота болевых ощущений и понижение мобильности провоцирует спазмирование мышц, вызывая их утомленность и делая эту патологию цикличной.

Фасеточный синдром - причины происхождения

Наблюдается множество источников, поражающих суставы позвоночника. Болевые ощущения в межпозвоночных суставах могут быть сопряжены:

С обостренными системными инфекционными заболеваниями (например, туберкулезный спондилит),

С хроническими воспалительными артритами (например, ревматоидный артрит, спондилоартрит),

С метаболическими расстройствами (например, подагра и псевдоподагра),

Вероятные боли в спине, возможно, вызваны подвывихами, разрывами капсул и хряща суставов, микропереломами в них,

С нарушениями питания тканей и органов в дугоотростчатых суставах (так называемые дистрофические изменения - спондилоартроз или фасеточный синдром).

Так или иначе, считается, будто повреждение дугоотростчатых суставов чаще всего появляется в результате долговременных регулярно возобновляющихся травм, сопряженных с неоптимизированным диапазоном суставных передвижений и повышающейся нагрузкой из-за дегенерации межпозвоночных дисков.

Из-за определенных прецедентов, связанных, например, с хлыстовой травмой шеи, со спортивными травмами, рано или поздно наблюдается травматизация сустава, вызванная гиперфлексией, чрезмерной ротацией или тракционным механизмом влияния, нарушение дугоотростчатых суставов развивается внезапно.

Фасеточный синдром - диагностика

При повторении болезненных случаев ежемесячно и чаще, рекомендовано проведение рентгенографии в различных проекционных плоскостях, позволяющее установить патологические изменения в фасеточных суставах. Компьютерная томография (сокращенно КТ) лучше визуализирует как суставы, так и любые другие системы позвоночника.

Магниторезонансная томография (сокращенно МРТ) не достаточно эффективна для установления диагноза настоящей патологии позвоночника, хотя незаменима для диагностики грыжи диска или остальных недугов.

Наибольшую информативность несут в себе впрыскивание в фасеточные суставы или в медиальную ветвь задней первичной ветви спинномозгового нерва некоторого объема контрастной субстанции с дальнейшим рентгенографическим наблюдением. Отсутствие боли через некоторый промежуток времени вслед за выполнением диагностической блокады расценивается как стандарт при взаимозависимости боли в спине и патологии дугоотростчатых суставов. Рекомендованы диагностические блокады только под внимательным рентгенологическим наблюдением, иначе можно поставить искаженный диагноз (в 25% до 41% случаях).

Фасеточный синдром - лечение

Известно множество способов, купирующих острые моменты болей в фасеточных суставах. Некоторые из них не сохраняют длительный эффект, а дают только кратковременное или довольно долгосрочное облегчение при болях.

Консервативными методами лечения синдрома фасеточных суставов считаются:

Применение лечебного физкультурного комплекса (ЛФК ), позволяющего воссоздать нарушенные биомеханические процессы, исправить осанку, укрепить связки и нарастить мышечную массу.

Применение физиотерапии , помогающее уменьшить болезненные ощущения и освободить от воспаления в суставах.

Изменение образа повседневной жизни, а именно – уменьшение длительности регулярных каждодневных путешествий, и организацию необходимого числа перерывов на отдых.

Применение медикаментозного лечения, использующее антифлогистические препараты (такие как ибупрофен, целебрекс).

Применение мануальной терапии, манипуляции которой участвуют в восстановлении маневренности фасеточных суставов и снимают мучительные ощущения.

Применение ортопедических подушек и ношение шейного воротника, исключительно необходимых при сосредоточении синдрома фасеточных суставов на шейном уровне.

Применение инъекций в нервные окончания фасеточных суставов (так называемая ризотомия – выполненная охлаждающим либо подогретым колпачком под рентгеновским наблюдением), приносящая более устойчивый эффект. Не менее эффективным считается впрыскивание ботакса, наилучшим способом снимающее мышечные спазмы.

Несмотря на то, что в множестве случаев консервативным лечением получается сохранить удовлетворительное качество жизни, в крайне опасных случаях, не только в преобразовании фасеточных суставов, но и присутствие явно выраженных нарушений в дисках, требует оперативного лечения.

Методы излечения фасеточного болевого синдрома:

Лечение фасеточного синдрома через восполнение в суставе необходимого объема синовиальной жидкости (фасетопластика).

Лечение фасеточного синдрома с помощью коагуляции нервных окончаний под воздействием электромагнитного поля (радиочастотная деинервация).

В нашем Центре Вам поставят профессиональный дифференциальный диагноз и предложат целесообразное лечение.

Назначение фасеточных суставов состоит в том, что они позволяют эффективно сохранять равновесие тела при разнообразных нагрузках скручивающего типа, вращении и пр. Фасеточные суставы имеются вдоль всего позвоночника, поэтому корпус при наклоне или поворотах туловища не «запрокидывается». Шейный и поясничный отделы стабилизируются фасеточными суставами особенно значительно. Двигательный объём грудных позвонков сам по себе достаточно незначителен (движения «вперёд-назад» малой амплитуды, небольшой диаметр вращения), поэтому фиксация здесь минимальна. То же самое можно сказать и об области крестца.

Что касается подвижной зоны поясницы, то недостаточная поддержка позвонков могла бы привести к тому, что они бы легко смещались относительно друг друга. Это повлекло бы повреждение спинномозгового канала с последующим нарушением функций в частях организма, иннервируемых соответствующими отделами.

Расположение в пространстве фасеточных суставов зависит от естественных изгибов позвоночника. На всём его протяжении фасеточные плоскости распределяются различно. Особенно важно, чтобы должным образом ограничивалась избыточная ротация позвонков, влекущая их оседание (спондилолистез).

Анатомически фасеточные суставы имеют двухстороннее расположение. С каждой стороны они окутывают позвонок, несколько распределяясь вниз и вперёд. Верхняя часть фасеток соприкасается с нижней границей предшествующего позвонка. Структуру завершает суставная сумка, покрытая хрящевой тканью и окружающая каждый фасеточный сустав; она содержит синовиальную жидкость для смазки и защиты от истирания. Каждая сумка обильно снабжена нервными окончаниями, благодаря чему возможна чуткая реакция при смене положения позвонков.

Как правило, движение позвонков и фасеточных суставов происходит синхронно. Поскольку объём активности достаточно велик, под воздействием различных факторов хрящевые структуры могут истончаться и дегенерировать. При этом костная ткань компенсирует потерю хряща собственным разрастанием. Образуются так называемые остеофиты, представляющие собой выпуклые наросты. Они внедряются в нервные сплетения, что ощущается в форме болевых ощущений. Участки воспаления распухают, развивается артрит, который также именуют синдромом фасеточных суставов.

В ответ на воспалительную реакцию спазмируются окружающие позвонки мышцы. Визуально это определяется тем, что корпус может занять противоестественное положение, зачастую сопряжённое с образованием горба. На данном этапе успешность терапии заключена в способности придать мышцам наиболее расслабленный вид. В этих целях широко используются методы мануального воздействия, направленные на релаксацию. Воспаление фасеточной мышечно-суставной структуры – одна из наиболее распространённых причин дискомфорта в шейном и поясничном отделах. Нередко данная патология влечёт за собой утрату полноценной трудоспособности человека, поэтому требует грамотного и своевременного лечения. Всё дело ещё и в том, что поставить верный диагноз при данном заболевании довольно проблематично, требуется ряд анализов и наблюдений. Первичные симптомы синдрома фасеточных суставов схожи с клинической картиной, наблюдаемой при грыжах межпозвонковых дисков, трещинах позвонков и даже при инфекционно-воспалительных заболеваниях брюшной полости.

Симптоматика

Наиболее характерные симптомы, свидетельствующие о воспалении фасеточных суставов:

несистематические и непредсказуемые болевые периоды (могут возникать несколько раз в течение года или даже месяца);
болевые ощущения при стимулировании зоны воспаления;
сложности с наклонами назад;
боли обычно отдают в ягодичную область и заднюю поверхность бедренных мышц (при воспалении поясницы);
боли отдают в надлопаточную область, в верхнюю часть плечевого пояса (при воспалении шейного отдела);
различная продолжительность и сила болевого синдрома (данные факторы при синдроме фасеточных суставов предугадать невозможно);
ограничение движений в вертикальном положении (как правило, это состояние осложняется неестественно принятой позой);
увеличение спастических явлений в сидячем положении; данное свойство – яркая отличительная черта заболевания, указывающая на то, что самопроизвольно мышцы не способны к полноценному расслаблению;
утомление мышц на пике болевых ощущений.

Особенности диагностики

Для того, чтобы назначить правильное лечение, необходимо грамотно поставить диагноз. Картина складывается на основе жалоб пациента, его первичного осмотра, пальпации врачом воспалённой области, результатов анализов. При подозрении на синдром фасеточных суставов проводят следующие виды обследований:

рентгенографическое исследование (обычно назначается при частоте болевых периодов более одного раза в месяц); делается снимок различных проекций, позволяющий судить о состоянии фасеточных суставов;
контрастная рентгенография (является наиболее информативной, по сравнению с предыдущим методом, так как позволяет наиболее детально наблюдать все изменения в суставах);
компьютерная томография (для визуализации интересующих элементов);
магнитно-резонансная томография (для диагностирования и исключения грыжевого процесса, инфекционных воспалений в брюшной полости и пр.).

Лечебные мероприятия

Терапия при синдроме фасеточных суставов должна носить многоплановый характер. Рассмотрим основные её направления.

Недуг, о котором пойдет речь в этой статье затрагивает обычно людей в пожилом возрасте, однако в последнее время диагностируется и у молодых людей. Мы говорим о синдроме фасеточных суставов или фасеточном синдроме.

Как показывает статистика, люди в возрасте 40-45 лет чаще страдают от болевых приступов в спине.

Вы узнаете

Что такое фасеточный синдром?

Это заболевание связанно с поражением фасеточных суставов (костных соединений). По-другому этот недуг еще называется артроз межпозвонковых (фасеточных) суставов. Довольно часто межпозвоночные костные сочленения изнашиваются, по причине постоянного движения, поэтому проявляется это все болью в спине, без каких-либо неврологических нарушений.

В нормальном состоянии костные соединения позвоночника имеют определенный «размах» движений. Защищая от лишнего вращения, поддерживающие элементы дают необходимый уровень гибкости. Когда этот механизм, по какой-либо причине нарушается, возникает фасеточный синдром.

Задача межпозвоночных костных соединений - сохранение равновесия тела, несмотря на разного рода нагрузки, типа скручивания и вращения. Потому как фасеточные костные соединения расположены вдоль всего хребта, корпус тела при наклонах или поворотах не запрокидывается.

Особенно хорошо фиксируются межпозвоночными суставами шейный и поясничный отделы, так как они весьма подвижны. Межпозвоночные костные соединения «обволакивают» каждый позвонок со всех сторон, там, где кончается один сустав, начинается другой. Вся структура завершается суставной мембраной (сумкой), которая покрыта хрящом и окружает каждое фасеточное костное соединение.

Причины

Существует огромное количество причин, из-за которых может развиться синдром фасеточного сустава. Их правильное выявление играет очень важную роль, поскольку именно от этого зависит, какое лечение применить к пациенту.

Причинами этого недуга могут быть самые разные патологии, зачастую синдром проявляется при таких заболеваниях как:

рематоидный артрит,
подагра,
спондилоартрит,
туберкулезный спондилит,
различные микротравмы района позвоночного столба,
сбой питания тканей позвонков.

Основной причиной, так или иначе, специалисты называют травмы, причем это могут быть как серьезные, так и почти незаметные травмы.

Симптоматика

Основные признаки, которыми проявляет себя недуг - болевые приступы в зоне воспаления и ограниченность движений.

Можно выделать несколько факторов, которые являются наиболее характерными для синдрома:

Трудности с наклонами назад.
Приступы не имеют системности, то есть вполне могут возникать несколько раз в год, а то и месяц. Более того, чем чаще происходят приступы, тем серьезнее боли.
Сильные болевые приступы при воздействии на зону воспаления.
Если поражена поясница, то боли отдают в зону ягодиц и заднюю поверхность бедренных мышц.
В случае поражения шейного отдела хребта болевые ощущения отдают в плечевой пояс, верхнюю его часть и в область над лопатками.
Ограничение мобильности, из-за сильных болевых приступов приходится принимать неестественные позы.
Изнурение мышц, в результате чего случаются мышечные спазмы.

Фасеточная боль носит тупой, монотонный характер, часто больные описывают ее как разлитую. Но у некоторых она проявляется волнообразно, схватками.

Первые болевые приступы обычно возникают при сгибании и разгибании позвоночного столба. Так как болевые приступы при фасеточном синдроме связывают с физ.нагрузками, то обычно они усиливаются под конец рабочего дня. Чем больше развивается недуг, тем менее подвижным становится хребет. Часть пациентов слышит похрустывания при ходьбе.

Проведя осмотр, врач поставит вам точный диагноз и назначит лечение. Чем раньше вы начнете терапию, тем быстрее боль уйдет.

В этом видео врач нейрохирург кратко рассказывает о том, что представляет собой фасеточный синдром.

Диагностика

Большое значение на начальном этапе диагностики имеет анамнез, то есть история болезни и внешний осмотр пациента.

Затем назначается проведение рентгена в разных проекциях, дабы определить, есть ли ненормальные изменения межпозвоночных костных соединений. Также проводится КТ (компьютерная томография), что позволяет лучше разглядеть не только костные сочленения, но и другие части позвоночного столба.

Помимо всего перечисленного выше, назначается МРТ (магнитно-резонансная томография). Эта процедура является дополнительной, поскольку не очень эффективна при диагностике конкретно этого недуга, однако весьма полезна для диагностики грыжи диска или наличия проблем в брюшной полости.

Самым эффективным и информативным методом диагностирования все же являются инъекции в фасеточную область контрастного вещества и дальнейшая рентгенограмма.

Лечение

Первое с чего начинается лечение фасеточного синдрома - снятие болевых приступов . Для этого назначают НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты). Эти медикаменты стоит включать в процесс терапии на 1-2-ой день обострения.

Также применяется местное введение анестезии и кортикостероидов. Существует не мало способов убрать болевые приступы, которые приносят больным довольно долгое облегчение., но зачастую боли все равно возвращаются.

Здесь представлен комплекс упражнений полезный при болевом синдроме.

Если вы чувствуете сильные боли при выполнении данного гимнастического комплекса, то рекомендуем вам прекратить занятия.

Хороший эффект дает мануальная терапия . Применяя различные манипуляции, специалист может помочь восстановить мобильность фасеток и снять боль.

Довольно длительный результат можно получить, используя блокаду нервных окончаний фасеточный костных соединений . Такая процедура имеет название ризотомия и проходит под рентгеновским контролем.

В этом видео вы на живом примере увидите, как происходит блокадное лечение под контролем КТ.

Если местонахождение воспаления - это шея, тогда рекомендуется использование фиксирующих воротников и ортопедических подушек .

Всеми этими способами реально добиться сохранения хорошего качества жизни, главное - вовремя обратиться к врачу. Напомним, что чем раньше вы это сделаете, тем быстрее уйдет боль и вы сможете жить полноценной жизнью.

Для цитирования: Воробьева О.В. Фасеточный синдром. Вопросы терапии и профилактики // РМЖ. 2013. №32. С. 1647

Боль в спине могут испытывать как совсем молодые люди, так и люди преклонного возраста. Согласно эпидемиологическим исследованиям, у пожилых людей чаще наблюдаются эпизоды тяжелой боли в спине по сравнению с лицами среднего возраста . Также с увеличением возраста нарастает степень персистирования боли . Одно из последних эпидемиологических исследований, выполненное на когорте из 7799 человек, показало, что в возрасте 40-45 лет рецидивирующей болью в спине страдает более трети людей. Риск рецидива боли увеличивается с каждым перенесенным ее эпизодом . Наше собственное проспективное исследование оценки факторов риска неблагоприятного (хроническая боль) исхода острых эпизодов боли в спине показало, что старший возраст пациента и транзиторные эпизоды боли в анамнезе являются негативными предикторами персистирования боли . Пациенты, у которых боли после острого эпизода сохранялись свыше 3 мес., были более старшего возраста (44,6±8,44 против 38,4±9,5, р=0,03) по сравнению с группой пациентов с успешным регрессом боли. Средний возраст пациентов в группе с хронизацией боли превышал 43 года. Среди анамнестических характеристик значимую роль в поддержании болевого синдрома играли следующие факторы: физическая активность, травматизация, частота болевых эпизодов. Пациенты, имевшие в анамнезе больше двух госпитализаций по поводу боли, составили большинство группы с персистирующей болью (2,16±1,54 против 1,29±0,57, р=0,001). Также в группе с персистирующим болевым синдромом превалировали пациенты, имевшие более 3-х болевых эпизодов в анамнезе (3,9±2,72 против 2,19±1,32, р=0,009).

Приведенные в эпидемиологических и проспективных исследованиях факты предполагают, что в фокусе особого внимания клинициста должны находиться лица среднего возраста, поскольку именно этот возрастной срез наиболее уязвим в отношении дебюта боли в спине. Адекватное лечение первых эпизодов боли и последующая коррекция двигательной активности у лиц среднего возраста с высокой долей вероятности могут снизить риски персистирования и хронизации боли в дальнейшем. С возрастом наблюдается превалирование болевых синдромов, связанных с дегенеративным поражением хрящевой ткани межпозвонкового сегмента (межпозвонковых дисков и фасеточных суставов).
В последнее время появляется все больше доказательных факторов ассоциации хронической мышечно-скелетной боли с клинически значимой патологией суставного аппарата позвоночника. Так, в одном из самых крупных проспективных исследований пациентов с хронической болью в нижней половине спины без радикулопатии было показано, что 40% имеют фасеточный болевой синдром, 26% - дискогенную боль, 2% - боль, связанную с сакроилиальным сочленением, 13% - за счет раздражения сегментарных дуральных нервов. У 19% причина боли не была идентифицирована .
Спондилоартроз (фасеточный синдром) является частной формой остеоартроза, представляющего собой гетерогенную форму заболеваний, различных по клинической картине и исходам, в основе которых лежит поражение всех составляющих элементов сустава - хряща, субхондральной кости, связок, капсулы и периартикулярных мышц. Термин фасеточный синдром был предложен в 1933 г. Ghormley и в настоящее время продолжает широко использоваться.
Дегенеративные изменения
позвоночника и межпозвонковые
(фасеточные) суставы
Подвижность позвоночного столба обеспечивается с помощью различного рода соединений позвонков между собой, главными из которых являются межпозвонковые диски. Суставные отростки выше- и нижележащего позвонков сочленены между собой дугоотросчатыми (межпозвоночными) суставами, а остистые и поперечные - связками.
Дугоотросчатые (фасеточные; от французского facette - фасет, малая поверхность) суставы являются обычными синовиальными и покрыты гиалиновым хрящом, имеют вертикальное расположение суставных поверхностей, фиксируются в основном капсулой и связками, которые удерживают суставы при компрессии в физиологическом положении относительно друг друга. Анатомические исследования показали, что синовиальная выстилка суставов имеет складки, которые, наподобие менисков, выступают в суставную щель и при определенных обстоятельствах могут ущемляться там. Структуры фасеточных суставов богато иннервированы. Суставная капсула, синовиальная оболочка и надкостница фасеток межпозвонкового сустава снабжены как инкапсулированными нервными (тельца Фатера-Па-чини), так и свободными окончаниями.
Передние отделы позвоночного столба (передняя продольная связка, тела позвонков, межпозвоночные диски) несут, главным образом, нагрузку по сопротивлению силам тяжести (компрессии), а задние отделы (межпозвонковые суставы, ножки, поперечные и остистые отростки, пластинка) служат для защиты от аксиальных ротаторных и смещающих в переднезаднем и боковых направлениях сил . Распределение сил тяжести в нормальном позвоночном двигательном сегменте, включающем в себя трехсуставной комплекс, происходит следующим образом: от 70 до 88% приходится на его передние отделы, а от 12 до 30% - на задние, главным образом, межпозвонковые (фасеточные) суставы, хотя оба отдела позвоночника испытывают на себе нагрузку при воздействии любых сил. В норме хрящевые поверхности и капсулы межпозвонковых суставов допускают движения лишь в определенных направлениях и с определенной экскурсией (амплитудой). Причем границы возможных движений в межпозвонковом суставе заданы межпозвонковым диском. Уменьшение высоты и объема диска в силу дегенеративных процессов изменяет нейтральное положение соответствующих межпозвонковых суставов. Вследствие этих процессов обычные движения позвоночника перестают укладываться в физиологический объем экскурсии суставов и могут приводить к натяжению суставных капсул сверх физиологического предела, вызывая боль.
Изменение положения суставных фасеток приводит к перераспределению сил тяжести внутри позвоночного двигательного сегмента с увеличением механической нагрузки на хрящевые поверхности. При поражении дисков весовая нагрузка постепенно переходит на межпозвонковые суставы, достигая от 47 до 70%. Такая перегрузка суставов ведет к последовательным изменениям в них: синовиту с накоплением синовиальной жидкости между фасетками; эрозии суставного хряща; растягиванию капсулы суставов и подвывихам в них. Продолжающаяся дегенерация, благодаря повторным микротравмам, весовым и ротаторным перегрузкам, ведет к периартикулярному фиброзу и формированию субпериостальных остеофитов, увеличивающих размеры верхних и нижних фасеток, которые приобретают грушевидную форму. В конце концов суставы резко дегенерируют, почти полностью теряют хрящ. Довольно часто этот процесс дегенерации проходит асимметрично, что проявляется неравномерностью нагрузок на фасеточные суставы. Богато обеспеченные чувствительными рецепторами межпозвонковые суставы являются важным источником боли.
Клиника фасеточного синдрома
Клинические характеристики болевого синдрома имеют общие проявления, характерные для суставной патологии в целом, а также специфичные проявления, связанные с особенностью иннервации фасеточных суставов. Каждый фасеточный сустав и околосуставное пространство иннервируется из двух или трех прилежащих друг к другу уровней - обеспечивает взаимное перекрытие распространения боли от соседних поясничных фасеточных суставов.
Локализация и характер боли. Боль при фасеточном синдроме латерализована. Она может ограничиваться пояснично-крестцовой областью над пораженным суставом, распространяясь на ягодицы, паховую область, нижнюю часть живота и иногда на мошонку. Но чаще боль иррадиирует в верхнюю часть бедра, имитируя радикулярный болевой синдром. Боли в области поясницы, иррадиирующие в ногу, составляют 25-57% от всех болей, локализованных в поясничной области, значительная часть из которых обусловлена поражением суставов. В отличие от истинного радикулярного синдрома боль, исходящая из межпозвонковых суставов, никогда не распространяется ниже подколенной ямки. Фасеточная боль тупая, монотонная, пациенты описывают ее как разлитую. Но у некоторых пациентов она может быть более или менее схваткообразной. При тяжелом фасеточном синдроме на пике боли характеристики болевого синдрома могут имитировать дискогенные боли (псевдорадикулярный синдром). Характерна динамика боли в течение дня. Типично появление кратковременной утренней боли, уменьшающейся после двигательной активности (расхаживание), но обычно снова усиливающейся после дневной активности в конце дня.
Связь с движением. Дебют боли обычно связан с резкой ротацией или разгибанием позвоночника. В дальнейшем характерно усиление боли при длительном стоянии и уменьшение ее при ходьбе и сидении. Боль усиливается при разгибании позвоночника, особенно если оно сочетается с наклоном или ротацией в больную сторону, при перемене положения тела из лежачего в сидячее и наоборот. Известно, что сильное натяжение суставной капсулы возникает в основном при нагрузке на фоне усиления поясничного лордоза (разгибание, ротация). Кроме того, при таком движении уменьшается объем сустава и суставные поверхности соприкасаются теснее. Боль может быть вызвана или усилена при усугублении поясничного гиперлордоза, например в результате спуска по склону или при выполнении действий с предметами, расположенными выше головы.
Напротив, разгрузка позвоночника - легкое его сгибание, принятие сидячего положения, использование опоры (стойка, перила) - уменьшает боль. Боль исчезает, когда пациент лежит на ровной поверхности, слегка согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах. Таким образом, боль усиливается при разгибании и статических нагрузках, а уменьшается при сгибании, разминке, разгрузке позвоночника.
Поскольку боль при фасеточном синдроме связана с нагрузкой, симптоматика нарастает в течение дня. Суставная боль провоцируется определенными позами (длительное сидение, стояние) и исчезает при смене положения. Люмбаго, напротив, возникает внезапно и не купируется изменением позы.
В период болевого эпизода и по мере прогрессирования заболевания подвижность позвоночника уменьшается. Отдельные пациенты сообщают об ощущении хруста в позвоночнике при движении.
Течение болевого синдрома. Боль при фасеточном синдроме не постоянная, но склонная к рецидивированию. Обычно боль возникает несколько раз в году, и ее эпизоды с каждым обострением имеют тенденцию к удлинению. Болевой эпизод развивается постепенно и медленно регрессирует. У 2/3 (66-75%) пациентов после купирования острого болевого эпизода еще приблизительно в течение 1-3 мес. сохраняются незначительные боли, что является основой формирования рецидивирующей боли. С течением времени боль становится постоянной.
Объективные симптомы. При осмотре обнаруживаются сглаженность поясничного лордоза, ротация или искривление позвоночника в грудинно-поясничном или пояснично-крестцовом отделах, напряжение паравертебральных мышц и квадратной мышцы спины на больной стороне, мышц подколенной ямки, ротаторов бедра. При перкуссии можно обнаружить локальную болезненность над пораженным суставом. Пальпаторно определяется напряжение мышц вокруг межпозвонкового сустава. Не все межпозвонковые суставы поражаются в равной степени, поэтому диагностическая оценка должна включать посегментное обследование с проверкой болевых ощущений при ротации, сгибании и разгибании поясничного отдела позвоночника. Как правило, не бывает каких-либо неврологических чувствительных, двигательных и рефлекторных расстройств. В отличие от корешкового синдрома симптомы «натяжения» не характерны, так же как и нет ограничения движений в ногах. При рентгенологическом исследовании и компьютерной томографии выявляют гипертрофию межпозвонковых суставов, наличие на них остеофитов. Окончательный диагноз фасеточного синдрома устанавливается после параартикулярной блокады местным анестетиком подозрительного межпозвонкового сустава.
Присоединение вторичной боли. При фасеточном синдроме первичная боль, возникающая в самом двигательном сегменте (поражение суставных капсул), сопровождается вторичной болью, возникающей в скелетной мускулатуре вне сегмента за счет рефлекторного повышения мышечного тонуса. Перенос веса на одну ногу приводит к искривлению туловища и асимметричному положению таза с последующим развитием боли в крестцово-поясничных суставах и мышцах, обеспечивающих движения в этих суставах. Вторичная боль может стать хронической и существовать сама по себе даже после устранения первоначальной причины.
Страдание пациента от боли включает как физический, так и поведенческий компоненты. Боль - выраженная отрицательная эмоция, которая может привести к появлению депрессивных симптомов. В свою очередь депрессия приводит к усилению восприятия боли и изменению психосоциального состояния пациента. В конечном итоге вторичные боли и депрессивные симптомы способствуют хронизации фасеточного синдрома.
Терапевтические подходы к лечению
Рациональная противоболевая терапия основана на анализе механизмов компонентов боли и воздействия на соответствующие ее составляющие. Особенно важен данный подход при хронической боли, опосредованной ноцицепторами, нейрогенной составляющей, а также поведенческим компонентом.
Одним из условий успешной терапии является купирование болевого синдрома начиная с первого дня острого периода. Имеются строгие доказательства полезности НПВП для лечения острой боли и эпизодов усиления хронической боли. Эффективность НПВП в лечении острой боли в спине без корешкового синдрома и хронической боли в спине документально подтверждена в масштабных плацебо-контролируемых исследованиях, что позволило рассматривать НПВП как «золотой стандарт» для лечения большинства болевых мышечно-скелетных синдромов. НПВП следует включать в программу лечения как можно раньше, в 1-2-й день от начала заболевания. Длительность применения и доза НПВП зависят от интенсивности болевого синдрома. Средние сроки лечения составляют 3-4 нед. В то же время дозозависимые побочные эффекты НПВП лимитируют сроки использования этого класса препаратов.
Общую дозу препарата можно уменьшить благодаря мультимодальной терапии с одновременным назначением анальгетиков, противовоспалительных средств, антиконвульсантов и миорелаксантов. Миорелаксанты следует добавить на короткое время, если мышечный спазм значителен. Появляется все больше доказательств эффективности антиконвульсантов (карбамазепин или более современные габапептиноиды) в лечении острых и хронических корешковых синдромов. В отношении других типов мышечно-скелетной боли доказательная база эффективности антиконвульсантов менее разработанной.
Наиболее перспективным, но недостаточно разработанным аспектом лечения боли в спине остаются методы, направленные на устранение причин спондилогенной боли. К сожалению, пока не существует препаратов, способных воздействовать на причины дегенеративных процессов суставного аппарата позвоночника. В то же время в артрологии хорошо себя зарекомендовали препараты, структурно модифицирующие хрящ. Эти препараты обладают обезболивающим и противовоспалительным действием. Данные эффекты обеспечиваются за счет подавления активности лизосомальных ферментов и ингибиции супероксидных радикалов.
Использование препаратов этой группы позволяет значительно уменьшить дозировки применяемых НПВП, что существенно снижает риск развития побочных эффектов. В последнее время наблюдается тенденция использования симптоматических препаратов медленного действия также и при нарушении функции суставов позвоночника. К симптоматическим препаратам медленного действия относятся лекарства, принадлежащие к различным по химической структуре субстанциям, например глюкозамин, хондроитин сульфат и Диафлекс (диацереин) . Начало действия этих лекарств развивается медленно, в течение 4-6 нед., но, что представляется крайне важным, сохраняется на протяжении 2-х и более месяцев после окончания лечения .
Среди многих препаратов, имеющих в своей основе протеогликаны, выделяется комплексный препарат Алфлутоп, состав которого сходен с матриксом гиалинового хряща. Основным эффектом Алфлутопа является восполнение матрикса гиалинового хряща, повышение его гидрофильности и, соответственно, сохранение его функции и амортизационных свойств. Дополнительным противовоспалительным эффектом препарата является ингибирование активности металлопротеиназ. Инъекционная форма препарата позволяет использовать его внутрисуставно в случае ограниченного поражения фасеточных суставов, но чаще его используют в/м (паравертебрально) при лечении болевых синдромов, ассоциированных с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника. Отдельные проспективные исследования показали противорецидивирующие эффекты Алфлутопа [Левин О.С., 2007].
Диафлекс (диацереин) - новый современный представитель медленных симптом-модифицирующих препаратов, рекомендованных для применения при суставной патологии. Диафлекс представляет собой полусинтетический дериват растительного происхождения. Он является прямым ингибитором синтеза интерлейкина-1 (ИЛ-1), благодаря чему реализует свой модифицирующий эффект на воспалительные внутрисуставные процессы. ИЛ-1 играет фундаментальную роль в поражении хряща. Во-первых, ИЛ-1 способствует экспрессии индуцируемой формы синтетазы оксида азота, которая в свою очередь повышает выделение простагландина E2, ИЛ-6, ИЛ-8 в пораженных хондроцитах, что усугубляет дегенеративные процессы в суставах . Во-вторых, ИЛ-1 повышает продукцию энзимов, разрушающих хрящ, в частности TGFBETA-1 and TGFBETA-2. Кроме того, Диафлекс ингибирует продукцию супероксидов, влияет на миграцию фагоцитов и макрофагов .
Наконец, Диафлекс обладает протективным эффектом в отношении гидроксипролина и протеогликанов суставного хряща . В отличие от НПВП Диафлекс не влияет на синтез простагландинов, поэтому лишен присущей НПВП гастродуоденальной токсичности. В целом Диафлекс имеет благоприятный профиль переносимости и не вызывает ренальной и кардиоваскулярной токсичности. Важным преимуществом Диафлекса является наличие у него эффекта последействия, сохраняющегося как минимум на протяжении 4-6 мес. .
Механизм действия Диафлекса и его благоприятный профиль переносимости позволяют рассматривать данный препарат как многообещающий для лечения боли в спине, ассоциированной с суставным аппаратом позвоночника, и ограничения прогрессирования заболевания. Оптимальной суточной дозой Диафлекса является 100 мг/сут. (по 1 капсуле 50 мг 2 р./сут.).
Основываясь на механизме действия симптом- и структурно-модифицирующих препаратов, следует рекомендовать их назначение в комплексе с НПВП для лечения острых эпизодов боли. После купирования интенсивной боли и отмены НПВП следует продолжить курс Диафлекса для купирования «остаточной» боли и профилактики возможных болевых рецидивов.

Литература
1. Dionne C.E., Kunn K.M., Croft P.R. Does back pain prevalence really decrease with increasing age? A systematic review // Age Ageing. 2006. Vol. 35. P. 229-234.
2. Leboeuf-Yde C., Nielsen J., Kyvik K.O. et al. Pain in the lumbar, thoracic or cervical regions: do age and gender matter? A population-based study of 34,902 Danish twins 20-71 years of age // BMC Musculoskelet. Disord. 2009. Vol. 20. P. 39.
3. Воробьева О.В., Вауличева А.Л. Хронизация боли в спине у мужчин трудоспособного возраста // Врач. 2010. № 9. C. 47-50.
4. Kolb E., Canjuga M., Bauer G.F., Laubli T. Course of back pain across 5 years: a retrospective cohort study in the general population of Switzerland // Spine. 2011. Vol. 36(4). P. E 268-273.
5. Manchikanti L., Singh V., Pampati V. et al. Evaluationof the relative contributions of variousstructures in chronic low back pain // Pain Physician. 2001. Vol. 4. P. 308-316.
6. Попелянский Я.Ю., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы / Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. - М: Медицина, 2001. C. 293-316.
7. Verbruggen G. Chondroprotective drugs in degenerative joint diseases // Rheumatol. (Oxford). 2006. Vol. 45(2). P. 129-138.
8. Hochberg M.C., Dougados M. Pharmacological therapy of osteoarthritis // Best. Pract. Res. Clin. Rheumatol.2001. Vol. 15(15). P. 583-593.
9. Solignac M. Mechanisms of action of diacerene the first inhibitor of interleukin-1 in Osteoarthritis // Presse Med. 2004. Vol. 33. S. 10-12.
10. Solignac M. Mechanisms of action of diacerene the first inhibitor of interleukin-1 in Osteoarthritis // Presse Med. 2004. Vol. 33. S. 10-12.
11. LequesneV., Berdah L., Gurentes I. Efficacy and tolerability of Diacerhein in the treatment of knee and hip osteoarthritis // Rev. Prat. 1998. Vol. 48 (Suppl. 17). S. 31-35.

Фасеточный синдром является проявлением артроза межпозвонковых (фасеточных) суставов. Артроз фасеточных суставов не может развиться самостоятельно, это всегда запущенный дегенеративно-дистрофический процессс, который поражает межпозвонковые диски, позвонки и все, что вокруг них находится. И если утверждают, что встречается он у 15-40% всех больных с хронической поясничной болью, то явно значительно занижают эту цифру, потому что у этого синдрома не может быть без изменений в межпозвонковых дисках. И все пациенты с межпозвонковыми грыжами имеют проявления артроза фасеточных суставов в той или иной степени выраженности. И что, всех надо оперировать? Но кому после радиочастотной денервации фасеточных суставов стало лучше? Мы таких не встречали. Почему так происходит, что продолжают лечить симптомы фасеточного синдрома, а не его причину, не понятно и сегодня. Давайте попробуем разобраться в этих хитросплетениях анатомии позвоночного столба.

Тела позвонков, межпозвонковые диски, передняя продольная связка предназначены для сопротивления силе тяжести, а поперечные и остистые отростки, пластинка, ножки и межпозвонковые суставы для защиты от ротационных и смещающих в боковых и переднезаднем направлениях сил.

Сила тяжести в нормальном позвоночно-двигательном сегменте распределяется неравномерно: до 80% на передние отделы и до 30 % на межпозвонковые (фасеточные) суставы.

При поражении межпозвонковых дисков, изменяется его высота и форма, позвонки становятся ближе друг к другу. И естественно суставные поверхности межпозвонковых суставов так же становятся ближе, суставная щель их становится уже. Конечно, вся весовая нагрузка переходит на них, достигая 70%. Эта перегрузка приводит к изменениям в них. Сначала к синовииту с накоплением жидкости, а затем, к дегенерации суставного хряща, растягиванию капсулы сустава и подвывиху в нем. Эти повторные микротравмы, весовые и ротаторные перегрузки приводят к периартикулярному фиброзу и образованию субпериостальных остеофитов. За счет этого увеличиваются размеры верхних и нижних фасеток. Тогда суставы резко дегенерируют и практически теряют хрящ. Из-за асимметричности процесса, нагрузки на фасеточные суставы неравномерны. Изменения в межпозвонковых дисках и фасеточных суставах резко ограничивают движения в позвоночно-двигательных сегментах.

Начинаются боли при разгибании и ротации поясничного отдела при торсионных перегрузках. Боль ограничивается областью над пораженным суставом в пояснично-крестцовом отделе, редко эта боль носит отраженный и схваткообразный характер, иногда она иррадиирует в ягодицу и верхнюю часть бедра. Одним из симптомов фасеточного синдрома может быть кратковременная утренняя скованность с последующим нарастанием боли к вечеру. От длительных наклонов, перемене положения тела, при долгом стоянии, разгибании боли усиливаются, а вот разгрузка позвоночника определенными позами, уменьшают боль.

При осмотре у пациента обнаруживается сглаженность поясничного лордоза (и что тут странного - изгибы позвоночника формируются до 7 летнего возраста), искривление и ротация позвончника в пояснично-крестцовых отделах и грудно-поясничных отделах выраженное напряжение паравертебральных мышц и квадратной мышцы на больной стороне, напряжение мышц подколенной ямки и ротаторов бедра. Пальпация пораженного сустава болезненна. При фасеточном синдроме очень редко встречаются рефлекторные, двигательные, чувствительные расстройства и симптомы «натяжения» не характерны, как при корешковом синдроме, а также нет ограничения движений в ногах. Иногда, в хронических случаях выявляется некоторая слабость выпрямителей позвоночника и мышц подколенной ямки.

Фасеточные суставы иннервируются из 2-3 прилежащих уровней, что достаточно серьезно усложняет диагностику.

Методы лечения артроза межпозвонковых суставов

На сегодняшний день, самым эффективным методом лечения не только симптомов, но и самого фасеточного синдрома считается радиочастотная денервация, когда патологический процесс, вроде как, устраняется путем воздействия электромагнитного поля волновой частоты поблизости от пораженного сустава и через час пациент может покинуть клинику. Но назавтра, а может даже в этот день к больным возвращаются все те же боли, что мучили его и раньше. Да потому, что причина развившегося артроза так и не была устранена. В нашей клинике, мы постоянно сталкивается с такими случаями. И поверьте, что лечить таких пациентов с фасеточным синдромом достаточно трудно. Особенно вначале, когда вера в исцеление находится на самом низком уровне. Она появляется только тогда, когда весь персонал клиники прилагает большие усилия не только в лечении, но и морально помогает справиться с проблемой. Такие пациенты всегда становятся нашими приятелями и даже друзьями. А о сделанной операции пациенты стараются не вспоминать, так как на тот момент, это был их - ошибочный выбор.