Этика взаимоотношений врач врач. Взаимоотношения врача – пациента – медицинский персонал – родственники пациента, особенности в педиатрической практике. Какой может быть деонтология
Особенности взаимоотношений врач - медицинский персонал-больной
Эффективность лечебно-диагностического процесса определяется умением врача общаться с пациентом и выявлять при этом особенности его личностно-психологического И психопатологического реагирования на болезнь, что оказывает существенное влияние на течение и исход заболевания.
Типы взаимоотношения врача и больного
Ведущую роль во взаимоотношениях врача и больного, играют личностные и характерологические качества, определяющие их поведение, мотивации деятельности врача, ожидания пациента. Чаще всего «идеальный врач», для пациента - это врач старше его по возрасту, одного с ним пола и одной сексуальной ориентации.
Отношение к врачу пациента определяется психологической установкой последнего, которая может быть адекватной, позитивной и негативной.
Сопереживающего врача отличают способность сопереживать, разделять психологические проблемы пациента. Дистанцирование от глубинных переживаний пациента приемлемымо для интравертированных личностей и шизоидов.
Врач-руководитель - для больных с психастеническими чертами, которым свойственны тревожная мнительность и педантизм.
Необходим в любом случае принцип партнерства, но аккуратно, чтобы исключить ятрогению.
Недопустимо принуждение больного к согласию на то или иное лечение, включая хирургические вмешательства, даже если врач совершенно уверен в его необходимости. Больной имеет право определять свою собственную судьбу. Отказ больного от предлагаемого метода лечения, зафиксированный в письменной форме, освобождает врача от юридической ответственности за неоказание помощи.
В медицине существует неписанное правило: не лечить и не оперировать самому близких родственников (за исключением неотложных лечебных мероприятий и абсолютно ясных, легких случаев). Это объясняется возможностью формирования ложной концепции болезни под влиянием эмоциональных переживаний и механизмов психологической защиты у самого врача, которые блокируют рациональный подход к диагностике и лечению, что может привести к нежелательным последствиям.
Взаимоотношения медицинской сестры и больного
Личность медсестры, стиль ее поведения могут оказывать на больных как позитивное (лечебное), так и негативное (психотравмирующее) действие.
Нарушение принципов деонтологии медицинской сестрой может нанести больному такой же вред, как и ятрогенное (врачебное) влияние. Врач обязан контролировать и оценивать работу медицинских сестер, проводить с ними воспитательную работу как непосредственно, так и через старшую медицинскую сестру, руководство отделения.
Роль родителей в формировании реакции на болезнь у ребенка и значение работы с семьей больного
Заболевание ребенка - это всегда трудная ситуация для семьи. Первые и последующие реакции на болезнь ребенка зависят от личностных особенностей родителей, уровня их интеллекта, культуры и образования, ситуации, в которой они узнают о болезни ребенка и эмоционального состояния при этом.
Реакция родителей на болезнь ребенка зависит также от характера болезни, ее тяжести и опасности для жизни. Наиболее частой реакцией является тревога, озабоченность состоянием ребенка, страх за его жизнь. Поведение родителей при тяжелых и внешне тягостных состояниях часто оказывает неблагоприятное влияние на больных детей. Паническое состояние родителей, особенно склонных к истерическим формами реагирования, может значительно осложнять работу врача. В таких случаях большое значение имеет выдержка врача, опыт и искусство так сообщить диагноз, объяснить сущность заболевания, методы лечения и прогноз, чтобы, по возможности, успокоить родителей, сделав их полноценными помощниками в борьбе за здоровье, а иногда и жизнь ребенка.
Врач может сталкиваться в своей работе и с противоположным отношением родителей к болезни своего ребенка. В таких случаях они просто не обращают внимания на состояние ребенка, его жалобы, результатом чего являются запущенные случаи болезни. Причиной такого поведения родителей служит защитная реакция отрицания ими болезни ребенка.
Сложности возникают у родителей, когда они узнают о неизлечимом хроническом заболевании ребенка. Первая реакция на диагноз часто носит характер шока. Затем может возникнуть реакция недоверия заключениям врачей и надежда, что диагноз поставлен без достаточных оснований. В основе реакций родителей, узнавших о тяжелом хроническом заболевании ребенка, лежит глубокое чувство вины, которое возникает с началом заболевания и сознательно или подсознательно сопровождает их весь период болезни. В связи с этим, «чтобы загладить свою вину», к ребенку проявляют чрезмерное внимание, все разрешают, выполняют любые его требования и желания. Отсутствие коррекции поведения ребенка приводит через некоторое время к ситуациям, которые почти не контролируются, что еще в большей мере затрудняет лечебный процесс. Несмотря на болезнь, подход родителей к ребенку должен быть разумным, включать воспитательное воздействие на фоне сохранения тесного эмоционального контакта. Достичь такого подхода помогает методичная работа врачей, а также медицинских психологов с родителями больного. .
Нередко у родителей как форма психологической защиты возникает реакция агрессии, распространяющаяся на окружающих, в том числе на врачей и других «людей В белых халатах», являющихся спутниками их несчастья.
Тема 8 этика отношений в системе «врач – больной»
8.1. Исторические модели взаимоотношений в системе «врач – больной»: патерналистская и автономная
Для описания различных типов взаимоотношений между медицинскими работниками и пациентами, американский философ Роберт Витч выделил четыре базовые модели. Наиболее распространенные две: патерналистская и автономная.
В рамках патерналистской модели отношения между врачом и пациентом напоминают отеческое отношение родителя к ребенку. Патерналистское отношение строится как межличностное общение. Оно мотивировано стремлением помочь страдающему человеку и избежать нанесения ему вреда. Патерналистская модель господствовала в медицине на протяжении многих столетий. Она явно выражена и в «Клятве Гиппократа », и в «Обещании врача Республики Беларусь» . Патернализм в общении с пациентами остается нормой для значительного числа современных медиков. Однако существует несовершенство этой модели с моральной точки зрения. По мнению Витча, патернализм ущемляет права пациента как автономной личности, которая самостоятельно и свободно принимает важные решения, контролирует свое состояние. Присутствует элемент унижения достоинства больного. Исключительная роль принадлежит врачу, его нравственному и физическому превосходству.
Автономная модель - это такая модель, при которой пациент является свободной личностью, в отношении которой исключаются любые меры стеснения. Пациент имеет право отказа от принудительного содержания в стационарах, психиатрических больницах, госпитализации. Он должен получать от врача достаточное количество правдивой информации о своем состоянии здоровья, вариантах лечения, прогнозе развития заболевания, возможных осложнениях. Пациент может принимать участие в выработке конкретных решений, касающихся своего лечения. Однако, по мнению Витча, данная модель не соответствует требованиям социального реализма и представляет собой неосуществимую мечту.
8.2. Принцип сотрудничества врача и пациента
Когда два индивида или две группы людей действительно привержены общим целям, то взаимодействие врача и пациента носит коллегиальный характер. Предполагается равенство достоинства и уважения, общность ценностей, которым каждая из сторон привержена. Однако, подобного рода гармония интересов редко достижима. Медработник и пациент могут придерживаться различных ценностных ориентиров, а также относиться к различным социальным классам и этническим группам. Вместе с тем следует иметь в виду, что существует достаточно представительная область, в которой отношение между врачом и пациентом могут носить коллегиальный характер.
8.3. Современная медицинская деонтология: статус и функции. Моральные действия врача в условиях зависимости от него жизни и здоровья пациента
Н. Н. Петров: «Деонтология - это учение о принципах поведения медицинского персонала не для достижения индивидуального благополучия и общепризнаваемой почтенности отдельных врачей и их сотрудников, но и для максимального повышения суммы полезности лечения и максимального устранения вредных последствий неполноценной медицинской работы».
В нашей медицине прочно устоялось представление о деонтологии, сформулированное в 70-е годы академиком Е. А. Вагнером , который рассматривает деонтологию как учение об обязанностях и нормах поведения медицинского персонала, обеспечивающих оптимальное качество и результативность его работы по восстановлению и сохранению здоровья трудящихся.
Основной функцией медицинской деонтологии является оптимизация оздоровительного процесса, что достигается не только совершенствованием средств и методов лечебной практики, но и безусловным выполнением медиками своего долга на основе высокого профессионализма. Таким образом, в медицинской деонтологии ключевым понятием является профессиональный долг, следовательно, деонтология - это учение о долге.
Деонтология распространяет свои требования практически на все стороны лечебного, реабилитационного и профилактического процессов. Основные сферы действия деонтологии:
взаимоотношение между врачом и пациентом, в том числе, в присутствии других больных и в присутствии коллег;
взаимоотношения между врачом и пациентами-детьми;
взаимоотношения между врачом и родственниками пациента;
взаимоотношения между врачом и его коллегами;
отношение врача к врачебной тайне;
право приоритетов в медицинской деятельности и право на эксперимент;
врач и его материальное и моральное вознаграждение;
врач и юридическая ответственность;
врач и политика.
| " |
Медицинская этика – часть общей и один из видов профессиональной этики. Это наука о нравственных началах в деятельности медиков. Предметом ее исследования является психоэмоциональная сторона деятельности медиков. Медицинская этика в отличие от права формировалась и существовала как свод неписаных правил. Понятия о врачебной этике складывались с древних времен. Характер взаимоотношений медицинского персонала и пациентов, уход за больными все больше приобретают значение мощных терапевтических и профилактических факторов. Принципы, правила этики и деонтологии в работе медика должны стать предметом постоянного внимания.
взаимоотношение врач – больной
1. Гуманитарная сфера и права человека: сборник документов: книга для учителя / сост. В. А. Корнилов и др. – М.: Просвещение, 1992. – 159 с.
2. Громов А. П. Врачебная деонтология и ответственность медицинских работников. – М., 1969.
3. Карьера в медицине / вед. ред. А. Элиович, отв. ред. М. Широкова. – М.: Аванта+, 2003. – 320 с.
4. Искусство общения с больными / Магазаник Н. А. – М.: Медицина, 1991.
5. Врачебная деонтология / Макшанов И. Я. – Минск, 1998.
Основой взаимоотношений является слово, что было известно еще в древности: «Лечить надо словом, травами и ножом», - считали древние целители. Умным, тактичным словом можно поднять настроение больного, вселить в него бодрость и надежду на выздоровление и в то же время неосторожным словом можно глубоко ранить больного, вызвать резкое ухудшение его здоровья. Важно не только, что говорить, но и как, зачем, где говорить, как отреагирует тот, к кому обращается медицинский работник: пациент, его родственники, коллеги и т.д. Одну и ту же мысль можно высказать по-разному. Одно и то же слово люди могут понять по-разному, в зависимости от своего интеллекта, личностных качеств и т.д. Не только слова, но и интонация, выражение лица, жесты имеют большое значение во взаимоотношениях с больным, его родственниками, коллегами. Медик должен обладать особой «чувствительностью к человеку», владеть эмпатией - способностью сострадать, ставить себя на место больного. Он должен уметь понять больного и его близких, уметь слушать «душу» больного, успокоить и убедить. Это своего рода искусство, причем нелегкое. В разговоре с больным недопустимы равнодушие, пассивность, вялость. Больной должен чувствовать, что его правильно понимают, что медицинский работник относится к нему с искренним интересом. Медик должен владеть культурой речи. Чтобы хорошо говорить, надо прежде всего правильно думать. Врач или медсестра, которые «спотыкаются» на каждом слове, употребляют жаргонные слова и выражения, вызывают недоверие и неприязнь. Медицинский работник должен уметь: рассказать больному о болезни и ее лечении; успокоить и ободрить больного, даже находящегося в самом тяжелом положении; использовать слово как важный фактор психотерапии; употреблять слово так, чтобы оно явилось свидетельством общей и медицинской культуры; убедить больного в необходимости того или иного лечения; терпеливо молчать, когда этого требуют интересы больного; не лишать больного надежды на выздоровление; владеть собой во всех ситуациях. В общении с больным не следует забывать о следующих коммуникативных приемах: всегда внимательно выслушивать пациента; задав вопрос, обязательно дождаться ответа; излагать свои мысли просто, ясно, доходчиво, не злоупотреблять научными терминами; уважать собеседника, не допускать презрительных мимики и жестов; не перебивать пациента; поощрять стремление задавать вопросы, отвечая на них, демонстрировать заинтересованность в мнении пациента; сохранять хладнокровие, быть терпеливым и терпимым. Строгое соблюдение высоких требований врачебной этики становится особенно важным в наше время, когда в медицину бурно вторгаются новшества, рожденные научно-технической революцией. Многие из них представляют собой бесспорные достижения в диагностике и лечении, однако внедрение этих новшеств сопровождается и негативными явлениями. Многообразная аппаратура и многочисленные анализы стали непременными посредниками между врачом и пациентом, отдалили их друг от друга. Сегодня совершенно очевиден натиск хронических неэпидемических болезней, пришедших на смену эпидемическим и составляющим ныне в экономически развитых странах основную долю в структуре смертности и заболеваемости населения. Причиной более ¾ всех случаев смертности являются всего лишь несколько заболеваний (сердечно-сосудистые, злокачественные опухоли). При столь существенно изменившейся картине патологии требуется не только поиск общих причин и механизмов заболеваний, которые все чаще объясняются первостепенной ролью экзогенных, в том числе социально опосредованных воздействий, но и поиск общетерапевтических факторов. Не случайно сегодня все большее внимание уделяется приемам неспецифического влияния на организм больного, общетерапевтическим средствам, особенно психотерапевтическим. Врачебная этика пронизана духом высокого гуманизма, но она имеет и классовый аспект, определяемый конкретной исторической обстановкой, социально-экономическими и политическими процессами, интересами социальных слоев и классов. Поэтому правомочно говорить об этике медика социалистического общества и буржуазной врачебной этике. Последняя отражает корыстные интересы медицинского бизнеса, хотя и среди врачей капиталистических стран немало преданных своей профессии работников, самоотверженно выполняющих профессиональный долг. Но и ими управляют законы капиталистического мира, которые, в сущности, несовместимы с высокими гуманными требованиями этики и деонтологии.
Этические проблемы можно разделить на два вида:
- морально-этические;
- профессионально-этические.
Морально-этическая сфера врача зависит от его (ее) морального облика, формирующегося на основе воспитания в семье и школе.
Профессионально-этическая сфера врача, так или иначе, связана с профессиональной деятельностью. Рассмотрим классификацию профессионально-этических проблем по П. А. Леусу (1997):
- Индивидуальная - Врач в себе.
Врач знает о допущенной им диагностической ошибке, но пациент и коллеги о ней не знают.
- Врачебная - Врач - пациент.
Допущена ошибка при диагностике пульпита, в результате чего возникло осложнение, что стало известно больному от другого врача.
- Коллегиальная - Врач - врач.
Врач не согласен с материалами разбора случая его диагностической ошибки, представленными на врачебную конференцию его коллегой.
- Бригадная - Врач - младший персонал.
Несмотря на неоднократные замечания врача, медсестра нарушает режим стерилизационной обработки инструментария.
- Общественная - Врач - население.
Население информировано о том, что врач не использует современные методы лечения.
- Административная - Врач - администрация.
Руководствуясь интересами пациентов, администрация ставит дежурство в выходной день врачу, имеющему маленького ребенка.
- Коллективная - Врач - коллектив.
Врач не согласен с решением коллектива об отказе, о выдаче ему рекомендации для получения высшей категории.
- Социальная - Врачебное общество - население.
Ответственность за свои действия, работу и качество ее выполнения в деятельности врача приобретает особый смысл. Это связано с тем, что ни одна профессия не имеет такого близкого, конкретного соприкосновения с самым важным и сокровенным для любого человека - жизнью и смертью. Врачу вверяется самое драгоценное - жизнь и здоровье людей. Он несет ответственность не только перед отдельным больным, его родными, но и перед обществом в целом. Поэтому врач не имеет права быть безответственным.
Другим качеством, которое должен совершенствовать в себе будущий врач, является наблюдательность . К сожалению, нередко имеют место такие ситуации, когда врач, вызвав очередного больного и даже не взглянув на него, погружается в изучение всякого рода лабораторных данных, рентгенологических снимков, заключений специалистов. Затем приглашает пациента и, совершенно не обращая внимания на самого больного, выражение его лица, манеру держаться, говорить и реагировать на ситуацию, предлагает открыть ему рот. Врач обязан входить в непосредственный контакт с больным, научиться пытливым взором смотреть на него, замечать и выявлять такие изменения в его состоянии, которые подчас недоступны самым утонченным и совершенным методам объективного исследования. При этом важно широко использовать все достижения медицинской науки и техники для максимально точной постановки диагноза, коррекции лечебно-профилактических мероприятий, оценки их эффективности, но относясь к ним, как к вспомогательным и не в коем случае не подменяющим самого общения с пациентом.
В чем же кроются причины низкой компетентности современных врачей в вопросах правильного установления диалога врач - больной? Среди них можно отметить отвлеченность от практики предмета медицинской этики и деонтологии или традиционное для прежних лет пренебрежение к личности, кастовость мира врачей и т. д.
Любой человек, который когда-нибудь имел несчастье быть в роли больного или являлся родственником пациента, может пылко и красочно рассказывать о своих злоключениях и неприятных контактах с медперсоналом. При этом следует подчеркнуть, что больные в большинстве случаев находят неудовлетворительными их взаимоотношения с врачами. Часто доктора представляются им людьми, с которыми трудно общаться: они недружелюбны, не соответствуют представлениям пациента и не способны создать доверительные отношения с ним.
Одним из отличительных моментов современный медицинской этики является тот факт, что все большее и большее число больных хочет участвовать в процессе принятия решений, касающихся их жизни и здоровья: в частности, в выборе тактики лечения. Подобная тенденция является следствием возрастающего образования и внимания к своему здоровью среди населения.
Согласно О. М. Лесняку (2003), существует пять моделей построения взаимоотношений врача и пациента (см. табл.).
Активно-пассивная основана на представлении, что врач лучше знает, что надо больному. Больной не может участвовать в принятии решений.
Покровительственная. Больному сообщается лишь та информация, которая, по мнению врача, необходима.
Информативная. Врач доносит до больного всю информацию, а больной сам выбирает.
Интерпретивная. Предполагается, что больной нуждается лишь в уточнении с помощью врача того, что с ним происходит. Решение будет принимать он сам.
Совещательная (договорная). Исходит из представления, что врач может активно влиять на формирование мнения больного и помочь ему принять правильное решение.
Первые две модели взаимоотношений врача и пациента наиболее часто используются в течение длительного периода времени. Как и другие модели, они предполагают практическое применение врачом всех своих умений для того, чтобы поставить диагноз и определить стадию заболевания, а затем идентифицировать дальнейшую тактику с целью облегчения страдания или восстановления здоровья. Обе указанные модели до сих пор преобладают в общении медицинского персонала в большинстве медицинских учреждений СНГ и некоторых стран Европейского Союза. Однако единственно возможное безапелляционное применение таких моделей общения может иметь место лишь в случае необходимости неотложных вмешательств (срочная операция или бессознательное состояние больного).
Информативная модель никогда не использовалась в нашей практике и, вероятно, никогда не будет применена. Она представляет собой вариант отношения к врачу как к обслуживающему персоналу. Врач является продавцом услуг, а пациент - покупателем. При этом право выбора сохраняется полностью за покупателем.
Интерпретивная модель мало отличается от информативной. Она основана на том, что общение врача с больным - это не простой обмен информацией, а помощь со стороны врача в принятии решения. Однако, как и при информативной модели, решение о выборе тактики лечения остается только за самим пациентом. В этом случае совершенно необоснованно предполагается, что больной сам очень хорошо знает, что ему необходимо.
Самая разумная модель - совещательная , которая предполагает равенство всех сторон, в том числе одинаковую ответственность. Она основана на том, что обычный взрослый человек в состоянии синтезировать информацию и выделить для себя приоритеты, а врач обладает достаточными коммуникационными навыками для того, чтобы помочь пациенту в этом. Данная модель также предполагает, что врач в состоянии видеть разницу между предпочтениями самого пациента и теми рекомендациями, которые должен дать профессионал. Подобный вариант общения способствует пониманию больным таких важных для него факторов, как профилактика, здоровый образ жизни, правильное лечение.
В условиях значительного повышения общего и санитарно-гигиенического уровня культуры населения пациент не только глубже и грамотнее ориентируется во многих общих медицинских вопросах. В связи с этим он более критично оценивает мнения, высказывания и советы врачей, их внутреннюю и внешнюю культуру. Закономерно, что больной хочет лечиться у врача, который для него кажется личностью большего масштаба, чем он сам. Все указанное требует систематического повышения профессионального, общекультурного и нравственно-этического уровня врачей, в том числе стоматологов. Наряду с повышением этико-деонтологической культуры медицинских работников необходимо совершенствовать и нравственное воспитание населения. В этих условиях повышается роль врачей всех специальностей в мотивации здорового образа жизни. Соблюдение в труде и быту гигиенических норм, формирование разумных потребностей, создание в трудовых коллективах хорошего морально-психологического климата, развитие массового физкультурного движения - все это является неотъемлемым содержанием здорового образа жизни. К социальной профессионально-этической сфере деятельности врача-стоматолога следует отнести и разработку научных методов управления образом жизни с учетом его целостного аспекта.
В связи с этим при мотивации здорового образа жизни необходимо учитывать не только общественные, социологические и нравственно-психологические закономерности, но и специфику проявления их у индивидуумов в зависимости от возраста, пола, формы заболевания, психических и социальных свойств личности. На сегодняшний день мировое сообщество находится на сложной исторической стадии развития. Далеко шагнувший научно-технический прогресс наряду с созданием современных способов и методов диагностики, новых фармакологических препаратов и т. д. создал грозное оружие сильнейшей разрушительной силы, угрожающее жизни и здоровью людей. Право каждого человека на здоровье следует понимать так, что никто не может быть лишен своего здоровья каким-либо действием со стороны других людей, включая медицинских работников. Право человека на здоровье в большинстве стран мира защищено соответствующими законами и документами. Несомненно, что по мере дальнейшего продвижения технического прогресса в медицине будут возникать новые этические и правовые проблемы, затрагивающие интересы больных, медицинских работников и общества. Однако следует помнить, что каждый раз врач, решая подобную проблему, независимо от того, какими этическими установками владеет общество, в котором он выполняет свою миссию, вне зависимости от общественно-экономической формации, должен руководствоваться принципом «не вреди».
Рецензенты:
Сулимов Анатолий Филиппович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и ЧJIX ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия » Министерства здравоохранения России, г. Омск.
Ломиашвили Лариса Михайловна, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения России, г. Омск.
Библиографическая ссылка
Полякова Р.В., Маршалок О.И. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧ – БОЛЬНОЙ. ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ. // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 6.;URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=8056 (дата обращения: 31.01.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
Особенности общения
При рассмотрении вопросов этики поведения медицинских работников выделяют основные и общие правила, требующие соблюдения независимо от профиля медицинского учреждения.
Отношения между врачом и пациентом являются основной любой врачебной деятельности. По словам Харди, формируется связь «врач, сестра, больной»
Целью контактов между пациентом и медицинским работником является оказываемая последним медицинская помощь. Исходя из этого, предполагается неоднозначность роли контактов в системе взаимодействия «медицинский работник-пациент». Однако вовсе не следует, что интерес в таком взаимодействии существует только со стороны пациента. Медицинский работник в не меньшей степени должен быть заинтересован в оказании помощи больному,так как эта деятельность является его профессией, выбор которой обусловлен его собственными мотивами и интересами.
Для результативного и бесконфликтного взаимодействия пациента с медицинским работником необходима коммуникативная компетентность -способность устанавливать и поддерживать необходимые контакты с людьми, которая может рассматриваться как система внутренних ресурсов,необходимых для построения эффективного общения в определенном разрезе ситуаций межличностного взаимодействия. Следует отметить, что в ситуациях, когда пациент поставлен перед необходимостью обратиться к врачу за помощью, коммуникативная компетентность важна и для него самого. Главное в том,что некомпетентность в общении хотя бы одной стороны способна сорвать диагностический и лечебный процесс. Неумение больного наладить взаимосвязь с медицинским работником так же отрицательно, как и нежелание последнего установить эффективный контакт с пациентом.
Выделяют следующие виды общения:
« Контакт масок» - формальное общение. Используются привычные маски (вежливости, учтивости, скромности, участливости и др.). В рамках диагностического и лечебного взаимодействия он проявляется в случаях незначительной заинтересованности врача или пациента в результатах взаимодействия(например, при проведении обязательного профилактического осмотра,где пациент чувствует себя не самостоятельным, а врач - не имеющим необходимых данных для проведения объективного всестороннего обследования и вынесения обоснованного заключения).
Примитивное - оценивание другого по степени «нужности». Если нужен, то активно вступает в контакт,если мешает- отталкивают. Подобный вид общения может встречаться в рамках манипулятивного общения врача и пациента в случаях когда при обращении к врачу ставится цель получить какие-либо привилегии(например, больничный лист, справка формальное экспертивное заключение и др.). Интерес к участнику контакта пропадает сразу вслед за получением желаемого результата.
Формально - ролевое - регламентирует содержание и средства общения, и вместо знания личности собеседника обходятся знанием его социальной роли. Подобный выбор вида общения со стороны врача может быть обусловлен профессиональной перегрузкой.
Деловое - учитывает особенности личности характера, возраста, настроение собеседника при нацеленности на интересы дела,а не на возможные личностные разногласия. При общении врача с пациентом такой вид взаимодействия становится неравным. Врач, рассматривая проблемы больного с точки зрения собственных знаний, автономно принимает решения без согласования с заинтересованным лицом.
Манипулятивное - обращено на извлечение выгоды с использованием специальных приемов. Существует манипулятивный прием называемый «ипохондризацией пациента», суть которого заключается в представлении заключения врача о состоянии здоровья пациента в свете явного преувеличения тяжести обнаруженных нарушений. Целью такой манипуляции могут быть снижение ожиданий пациента в успехе лечения,связанное с желанием медицинского работника избежать ответственности в случае неожиданного ухудшения здоровья больного, а также демонстрация в необходимости проведения дополнительных и более квалифицированных действий медицинского работником для получения вознаграждения.
В настоящее время многие специалисты настаивают на необходимости исключить из лексикона и, соответственно, процесса общения такое понятие,как «больной», заменив понятием «пациент», в виду того, что термин «больной» имеет определенную психологическую нагрузку. Обращаться к заболевшим людям: «Как ваши дела, больной?» недопустимо. Существует возможность обращаться к пациенту по имени и отчеству, тем более, что звучание имени для него является психологически комфортным.
Тактические действия медицинского работника
Общение с пациентом - важнейший элемент процесса лечения - является искусством, которым необходимо овладевать для успешного взаимодействия с ним.
При попадании в больничную среду изменяется жизненный стереотип человека, которого охватывают чувства тоски, одиночества, страха, обусловленные не только самой болезнью, но и оторванность от дома, семьи, коллег, от всего, что до сих пор было привычным. Если в стационаре чисто, уютно и аккуратно и так же опрятно выглядит медработник, то это уже располагает пациента, вызывает уважение к медицинской профессии, настраивая на позитивный лад и оказывая тем самым благоприятное терапевтическое воздействие. Одежда, выражение лица, манера держать себя отражают некоторые стороны личности медработника. По характеристике сторон личности медработника можно предполагать, в частности, степень ее заботы, внимания к больному, способность к сопереживанию.
Одной из основ лечебной деятельности является умение медицинского работника понять и выслушать больного, что помогает диагностировать заболевание и оказывает благоприятное действие на установление психологического контакта между медработником и пациентом.
Необходимость учитывать особенности (профиль) заболевания, что при контакте с пациентом имеет немаловажное значение. В терапевтических отделениях находятся пациенты с заболеваниями различных органов и систем: с заболеваниями сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, почек и др. Часто их заболевания имеют характер хронических и требуют длительного лечения, соответственно, они продолжительное время находится в стационаре, что влияет и на процесс взаимоотношений медицинского работника и больного. Изоляция от семьи и привычной профессиональной деятельности, беспокойство за состояние своего здоровья вызывают у пациента различные психогенные реакции.
Вследствие психогений может ухудшаться течение основного соматического заболевания, что в свою очередь усложняет психическое состояние больных. Следует отметить, что в терапевтических отделениях находятся больные с жалобами на расстройства внутренних органов, часто даже не подозревая, что это соматические нарушения психогенного характера.
Жалобы различного рода, возникающие этические проблемы указывают на отсутствие необходимых психологических знаний и практически соответствующего общения медицинских работников с пациентами.
Разница точек зрения медицинского работника и пациента могут быть обусловлены их социальными ролями и другими факторами. В то время как врач выявляет, прежде всего, объективные признаки заболевания, стремится ограничить анамнез до определения предпосылок для дальнейшего соматического исследования и т.д., в фокусе внимания и интересов пациента стоит субъективное, личное переживание болезни. Помня об этом, врач должен анализировать эти субъективные ощущения в качестве действительных факторов.
Ему необходимо постараться прочувствовать или уловить переживания больного, понять и оценить их, отыскать причины тревог и переживаний, поддерживать их положительные стороны, которые можно применять для более результативного содействия больному при обследовании и лечении.
Реакция медицинского работника должна быть резонансом на услышанное.
Особенности личности медицинского работника так же, как и индивидуальные особенности больного, его психики, влияют на установление положительных психологических отношений и доверия между медицинскими работниками и больными. Основная ответственность за характер этих взаимоотношений, столь важных для успешного лечения, ложится на медицинского работника. Для этого необходимо быть квалифицированным специалистом, иметь опыт и обладать искусством общения, соблюдать принципы этики и деонтологии.
Эффективность лечения во многом, зависит от веры больного в выздоровление, что в свою очередь тесно связано с той степенью доверия, которое он питает к врачу и медицинскому персоналу отделения.
Для возникновения доверия к медицинскому работнику важно первое впечатление пациента от встречи с ним. Сюда относится мимика медицинского работника, его жестикуляция, тон голоса, выражение лица, манера разговора, а также его внешний вид. Прямая обязанность медицинских работников - сломать психологическую преграду в контакте с больными, вызвать его доверие, основанное на участии и душевном тепле. Прочность контакта между врачом и пациентом напрямую зависит от степени поддержания больного в стремлении рассказать о себе.
Медицинский работник может заслуживать доверие больного в том случае, если он гармоничен, спокоен, уверен, но не надменен, его манера поведения -настойчивая и решительная, сопровождающаяся человеческим участием и деликатностью. Только после установления контакта с больным можно переходить к оценке результатов анализов и других вспомогательных методов обследования. Необходимо дать понять пациенту, что медицинских работников, к которым он обратился за помощью, интересует не только вопросы диагностики, но и обратившийся к ним человек. Доверие больного к медицине может быть серьезно подорвано в том случае, если он заметит, что между врачом и медицинской сестрой натянутые отношения, если сестра во время приема допускает реплики, не относящиеся к делу, нечетко выполняет распоряжения врача. Принимая серьезное решение, врач должен представлять себе его результаты, последствия для здоровья и жизни пациента и повышать в себе чувство ответственности.
Деятельность медицинского работника имеет особые требования - необходимость быть терпеливым и владеть собой. Это связано с большой эмоциональной напряженностью, возникающей при общении с пациентами, повышенной раздражительностью, требовательность, болезненной обидчивостью.
Имеются факты, когда люди с неуравновешенными, неуверенными и рассеянными манерами постепенно гармонизировали своё поведение по отношению к другим. Это достигалось как путем собственных усилий, так и при помощи других людей. Однако, это требует определённых психологических усилий, работы над собой, определённого критического отношения к себе, которая для медработника есть и должна быть сама собой разумеющейся.
Медработник должен предусматривать различные варианты развития заболевания и не считать нежелание лечиться неблагодарностью или даже личным оскорблением со стороны больного, если состояние здоровья пациента не улучшается. В определенных ситуациях уместно проявить чувство юмора, однако без тени насмешки, иронии и цинизма по известному принципу «смеяться вместе с больным, но никогда больным». Необходимо отметить, что некоторые больные не переносят шутки, сказанные с лучшими намерениями, и воспринимают их как неуважение и унижение достоинства.
Работа врача и медицинского работника богата многообразием ситуаций, имеет динамику и противоречия. Для того чтобы правильно провести нравственную черту через меняющееся многообразие жизни, нужно учиться приобретать опыт. Особенности медицины состоят не только во внешней стороне условий деятельности, но прежде всего, в их смысловой значимости для человека его судьбы. Это такая сфера деятельности, где нет мелочей, незамеченных поступков, взглядов, переживаний. Здесь все, даже незначительный житейский факт человеческого участия, волнует с не меньшей силой, чем большие жизненно важные деяния. Совестливость и порядочность, великодушие и доброжелательность, благородство и внимание, такт и вежливость во всем, что касается жизни и здоровья больного, должны выступать как привычные, повседневные нормы поведения. М.Я. Мудров указывал: «Все, что ни делаешь, не делай наудачу, не делай, как попало». Эти качества должны быть воплощены в практике, условиях работы лечебно-профилактических учреждений.
Понятие качества деятельности медработника является не просто суммой свойств личности, а их органическим союзом на основе практического умения, отвечающего на вопросы: «Что надо делать» и «Как надо делать». Качество и культура работы медицинского работника связаны с понятием способа деятельности. Объект врачебной деятельности, независимо от медицинской специальности, есть в то же время и субъект, личность. Отсюда вытекает требование: в деятельности врача при любых условиях должен учитываться человеческий фактор.
Вне понятия характера деятельности отношения врач-больной последний становится для врача просто случаем, а его социальные функции сводятся к формальному долгу назначений в соответствии с вариациями случаев. На медицину всегда смотрели как на нечто гораздо большее, активное, полнокровное социальное отношение, в котором врач видит свое призвание и способ самовыражения человеческой сущности, а больной-понимание, сочувствие облегчение, всестороннюю помощь в сохранении жизни и здоровья.
Несмотря на установление контакта и дальнейшее развитие положительных взаимоотношений врача и больного, эти отношения могут осложняться некоторыми отрицательными чертами характера медицинского работника(гнев или, наоборот, замкнутость со слабыми эмоциональными реакциями).Пациент утрачивает доверие, а медицинский работник теряет авторитет, если у больного создается впечатление, что медработник «плохой человек». Например, больной слышит, как последний говорит плохо о коллегах, видит, как он высокомерно относится к подчиненным и угодничает перед начальством, наблюдает отсутствии самокритики и т.д. Такие наблюдения могут привести пациента к мысли, что врач или медицинская сестра будут такими же плохими профессионалами.
Особенности личности медицинского работника.
К основным чертам личности медицинского работника относят:
Моральные - ( самоотверженность, трудолюбие, доброжелательность, оптимизм, решительность, скромность, принципиальность, ответственность, чувство собственного достоинства, сострадательность забота, нежность ласковость, честность);
Эстетические (аккуратность, опрятность);
Интеллектуальные - логичность, наблюдательность, стремление к знаниям).
Условием успеха во взаимоотношениях и профессиональной деятельности является соответствующая воспитанность эмоциональной сферы личности, которая, прежде всего, проявляется в том, умеет ли человек сопереживать другим людям, радоваться и огорчаться вместе с ними.
Общение играет немаловажную роль в жизни и деятельности людей. Без общения невозможно, например, развитие культуры, искусства, уровня жизни, т.к. только при помощи общения, накопленный опыт поколений прошлого времени передаётся новым поколениям. Актуальным вопросом на сегодняшний день является общение медработника и больного. Многим из нас приходилось бывать в больнице, поликлинике или в каком-либо лечебном учреждении, где каждый из нас общался с врачом или медсестрой. Но задумывался ли кто-нибудь, насколько это общение влияет на нас, а точнее на течение нашего заболевания, и каким образом медработник может улучшить наше состояние? Конечно, можно сказать, что всё зависит от лекарств, которые нам назначает врач и выдаёт медсестра, от лечебных процедур также назначаются врачом, но это ещё не всё, что необходимо для полного выздоровления. Самое главное это правильный настрой, который зависит от психического и от эмоционального состояния пациента. На состояние пациента огромное влияние оказывает отношение к нему медработника. И если пациент доволен, например, беседой с врачом, который его внимательно выслушал, в спокойной обстановке и дал ему соответствующие советы, то это уже первый шаг к выздоровлению.
В обиходе часто приходится слышать о «хорошем» или «правильном» обращении с пациентом. И в противовес к этому, к сожалению, приходится слышать о «бездушном», «плохом» или «холодном отношении к больным людям. Важно отметить, что различного рода жалобы, возникающие этические проблемы свидетельствуют об отсутствии необходимых психологических знаний, а также практики соответствующего общения с пациентами со стороны медработников. Различия взглядов медработника и больного.
Различия точек зрения медработника и пациента могут быть обусловлены их социальными ролями, а также и другими факторами.
Например, врач склонен искать, прежде всего, объективные признаки заболевания. Он старается ограничить анамнез для дальнейшего определения предпосылок для дальнейшего соматического исследования и т.д. А для пациента в центре внимания и интересов всегда стоит его субъективное, личное переживание болезни. В связи с этим, врач должен рассматривать эти субъективные ощущения как реальные факторы. Он должен даже постараться прочувствовать или уловить переживания больного, понять и оценить их, отыскать причины тревог и переживаний, поддерживать их положительные стороны, также использовать их для более эффективного содействия больному при его обследовании и лечении. Различия же во всех взглядах и точках зрения врача (медсестры) и пациента вполне закономерны и предопределены, в данной ситуации, их различными соцролями. Однако, врачу (медсестре) необходимо следить за тем, чтобы эти различия не перешли в более глубокие противоречия. Поскольку эти противоречия могут поставить под угрозу взаимоотношения медперсонала и больного, и тем самым, затрудняя оказание помощи больному, затрудняя лечебный процесс. Для преодоления различий во взглядах медработнику необходимо не только выслушивать с большим вниманием пациента, но и постараться как можно лучше его понять. Что происходит в душе, мыслях больного человека? Врач должен откликнуться на рассказ пациента со всеми своими знаниями, разумом во всей полноте своей личности. Реакция медработника должна быть резонансом на услышанное.
Общение с пациентом - важнейший элемент процесса лечения.
Искусство собирания анамнеза - нелёгкое искусство. Выражаясь языком психологов, это управляемый разговор, предназначенный для сбора анамнестических данных, причем управлять разговором следует незаметно. Больной, с которым проводится беседа, не должен этого чувствовать. В процессе сбора анамнеза у него должно создаваться впечатление непринуждённой беседы. При этом врачу необходимо оценить серьёзность жалоб, манеру их предъявления, отделить главное от второстепенного, убедиться в достоверности показаний, не обижая больного недоверием, помочь вспомнить, не внушая. Всё это требует большого такта, в особенности, когда речь идёт о выяснении душевного состояния, психических травм, играющих большую роль в развитии болезни. Во время расспроса больного нужно всегда учитывать его культурный уровень, степень интеллектуального развития, профессию и другие обстоятельства. Следует избегать пустых, ничего не значащих слов, потворства неразумным капризам и требованиям некоторых больных. Иными словами, нельзя предложить стандартную форму разговора медработника с пациентом. Здесь необходимы изобретательность и творческое отношение. Особое внимание следует обратить на больных престарелого возраста и детей. Отношение врача или медсестры к ребёнку, пациенту зрелого возраста и старику, даже при одинаковой болезни, должно быть совершенно различным, что обусловлено возрастными особенностями этих больных.
Следует отметить, что предпосылкой возникновения положительных психологических отношений и доверия между медработниками и больными является квалификация, опыт и искусство врача и медсестры. При этом результатом расширяющихся и углубляющихся сведений в современной медицине является повышенное значение специализации, а также создание различных ответвлений медицины, направленных на определенные группы заболеваний в зависимости от локализации, этиологии и способов лечения. Можно отметить, что при этом специализация несёт с собой определенную опасность суженного взгляда врача на больного.
Сама медицинская психология может помочь выровнять эти отрицательные стороны специализации благодаря синтетическому пониманию личности больного и его организма. А квалификация является только инструментом, больший или меньший эффект применения которого зависит от других сторон личности врача. Можно отметить определение доверия больного к врачу, данное Гладким:
«Доверие к врачу - это положительное динамическое отношение больного к врачу, выражающее предыдущим опытом обусловленное ожидание, что врач имеет способности, средства и желание помочь больному наилучшим образом».
Отметим, что медработник - молодой специалист, о котором больные знают, что он обладает меньшим жизненным опытом и меньшеё квалификацией, находится при поиске доверия больных и в более невыгодном положении по сравнению со своими старшими коллегами, имеющими опыт работы. Но молодому специалисту может помочь сознание того, что этот недостаток переходящий, который можно компенсировать добросовестностью, профессиональным ростом и опытом.
Следует отметить, что личные недостатки медработника могут привести пациента к мысли, что врач или медсестра с такими качествами не будут добросовестными и надежными и при исполнении своих непосредственных служебных обязанностей.
Вообще, уравновешенная личность медработника является для пациента комплексом гармонических внешних стимулов, влияние которых принимает участие в процессе его лечения, выздоровления реабилитации. Медработник может воспитывать и формировать свою личность, в том числе и наблюдая за реакцией на свое поведение непосредственно. Скажем, по разговору, оценке мимики, жестов больного. Также и косвенно, когда о взгляде на своё поведение он узнаёт от своих коллег. Да и сам может помогать своим коллегам, направлять их в сторону более эффективного психологического взаимодействия с пациентами.
Типы медицинских сестёр и их характеристика:
И. Харди описывает 6 типов сестер по характеристике их деятельности.
Сестра-рутинер. Наиболее характерной чертой ее является механическое выполнение своих обязанностей. Порученные задачи такие сестры выполняют с необыкновенной тщательностью, скрупулезностью, проявляя ловкость и умение. Выполняется все, что нужно для ухода за больным, но самого- то ухода и нет, ибо работает автоматически, безразлично, не переживая с больными, не сочувствуя им. Такая сестра способна разбудить спящего больного только ради того, чтобы дать ему предписанное врачом снотворное.
Сестра, «играющая заученную роль». Такие сёстры в процессе работы стремятся разыгрывать какую-нибудь роль, стремясь к осуществлению определённого идеала. Если их поведение переходит допустимые границы, исчезает непосредственность, появляется неискренность. Они играют роль альтруиста, благодетеля, проявляя «артистические» способности. Поведение их искусственное.
Тип «нервной» сестры. Это эмоционально лабильные личности, склонные к невротическим реакциям. В результате они часто раздражительны, вспыльчивы, могут быть грубыми. Такую сестру можно видеть хмурую, с обидой на лице среди ни в чем не повинных больных. Они очень ипохондричны, боятся заразиться инфекционным заболеванием или заболеть «тяжёлой болезнью». Они нередко отказываются выполнять различные задания якобы потому, что не могут поднимать тяжести, у них болят ноги и т. д. Такие сёстры создают помехи в работе и нередко вредно влияют на больных.
Тип сестры с мужеподобной, сильной личностью . Таких людей издали можно узнать по походке. Они отличаются настойчивостью, решительностью нетерпимостью к малейшим беспорядкам. Нередко они недостаточно гибки, грубы и даже агрессивны с больными, в благоприятных случаях такие сёстры могут быть хорошими организаторами.
Сестра материнского типа. Такие сёстры выполняют свою работу с проявлением максимальной заботливости и сочувствия к больным. Работа у них неотъемлемое условие жизни. Они всё могут и успевают повсюду. Забота для больных - жизненное призвание. Часто заботой о других, любовью к людям проникнута и их личная жизнь.
Тип специалиста. Это сёстры, которые благодаря какому-то особому свойству личности, особому интересу получают специальное назначение. Они посвящают свою жизнь выполнению сложных задач, например, в специальных лабораториях. Они фанатически преданы своей узкой деятельности.
Заключение. Роль медработника в общении с пациентом.
Как и в обычной жизни, так и в лечебной деятельности, существует общение. В обоих случаях оно имеет определенное значение и психологические особенности. В лечебной деятельности различают несколько видов общения между медработником и больным. И только от медработника зависит то, какой вид общения будет у него с пациентом. Но в любом случае врач или медсестра должны соблюдать определённую тактику по отношению к больному и, главное, медработник, как личность, должен обладать определёнными особенностями во всех отношениях, чтобы заслужить доверие пациента к себе. Ведь без доверия невозможны нормальные взаимоотношения между медработником и больным. Т.к. в прямом контакте с больным большее время проводит медсестра, её роль при общении с пациентом приобретает важное значение. Следовательно, личность медицинской сестры, стиль и методы её работы, умение воздействовать на пациентов и обращаться с ними важный элемент не только лечебного процесса, но и психологического общения медицинского работника и больного.
Общеизвестно, что здоровые взаимоотношения между членами какого-либо коллектива, построенные на основе социалистической морали, атмосфера доброжелательства и настоящего товарищества - важнейшее условие его дисциплинированности и слаженной плодотворной работы. Это положение в применении к медицинскому коллективу, борющемуся за здоровье и жизнь больных приобретает особое значение. Нормальные взаимоотношения между членами медицинского коллектива, здоровая моральная атмосфера играют важную роль в соблюдении норм медицинской деонтологии.
В этой статье излагаются главным образом, не общеизвестные, прописные истины, гласящие о том, каковы должны быть эти взаимоотношения; используя личные наблюдения, различные публикации и материалы, мы попытались показать, какими, эти взаимоотношения не должны быть, и что может отравлять моральную атмосферу в медицинском коллективе.
В капиталистических странах, в условиях частной врачебной практики, взаимоотношения медиков, отражающие идеологические принципы морали буржуазного общества, в значительной мере строятся на основе нездоровой конкуренции, «борьбы за пациента» как источника материального благополучия. Частнопрактикующий врач нередко стремится поднять свой престиж, свою популярность и вместе с тем снизить авторитет своих коллег- конкурентов, опорочить их профессиональную деятельность. В этих условиях врач для врача не друг, как гласит старинная латинская пословица, а враг, волчище.
При борьбе конкурентов не учитываются, а иногда и игнорируются полностью интересы больного; в результате он является страдающей стороной.
В обществе, где утвержден высокогуманный принцип: человек человеку - друг, товарищ и брат, взаимоотношения среди врачей, их профессиональная этика строятся, исходя из интересов больного и всего общества. Важным условием оздоровления отношений между врачами (а также другими представителями медицинской профессии) явились ликвидация частной практики, прекращение конкуренции, в основу которой были положены стимулы материального характера.
Оздоровление моральной атмосферы во врачебной среде - это одно из достижений современного здравоохранения. Врачи, вправе гордиться этим достижением. Однако среди громадной массы врачей, трудящихся в атмосфере товарищества, доброжелательства и движимых едиными целями - быть максимально полезными для больных, до сего времени имеются люди, бросающие тень на нашу профессиональную честь.
Движимые дешевым честолюбием, жаждой славы, в борьбе за первенство, за свое мнимое превосходство такие люди нарушают этические нормы общества, не брезгуют нечестными приемами снижения авторитета своих коллег, которые рассматриваются ими как противники, конкуренты; они прибегают к беспринципной критике и анонимным письмам, одновременно восхваляя самих себя. Они нарушают моральную атмосферу в среде медиков, вносят в нее элементы склоки.
Этика взаимоотношений между врачами, а также и другими представителями медицинской профессии различных специальностей не имеет чего-то специфического, она по существу едина для любого профиля медиков. Хотя эта статья посвящена деонтологии в педиатрии , уродливые явления, встречающиеся в медицинских коллективах, в ниже приводимых примерах даны без дифференцировки по медицинским специальностям.
В качестве примеров мы приводим факты, описанные на страницах «Медицинской газеты». Все эти факты проверены и поэтому в достоверности их нет сомнений.
В статьях Ю. Шошина «Клеветники» и А. Попова «Извинения не будет» рассказывается о врачах, бывших руководителях лечебных учреждений, которые, считая себя обиженными, из чувства мести писали жалобы в различные организации на своих преемников, обвиняли их в преступных действиях. Авторы этих жалоб, не подтвердившихся при расследовании, допускали искажения и подтасовку фактов.
В статье «Мера требовательности» З. Н. Бетева пишет о враче (очевидно, молодом), который в процессе работы придирчиво и грубо критиковал работу своих коллег по больнице, обвинял их в ремесленничестве, невежестве, нарушении трудовой дисциплины. Но и сам он был, мягко выражаясь, не без греха, однако своих недостатков не замечал или не хотел замечать. Мера его требовательности различная - минимальная для себя и жесткая, максимальная для других.
М. Спектор в статье «Жалобы! Жалоба! Жалоба!...» привел результаты разбора анонимных и неанонимных жалоб на врачей самих же медиков. И опять не обошлось без самовосхваления. В этой газетной статье указывается, что среди авторов жалоб, поступавших в Министерство здравоохранения Армении, наибольший удельный вес занимали жалобы самих медицинских работников (!). При этом многое оказалось ложью, клеветой.
Подобные примеры приводились и в других органах печати и в некоторых медицинских изданиях, например, в монографии Н. И. Краковского и Ю. Я. Грицмана, которые использовали данные судебных следствий.
При чтении этих газетных статей невольно вспоминается рассказ А. П. Чехова «Интриги», в котором выведен врач - мелкий, жалкий интриган, виновник различных инцидентов, возникавших во врачебных кругах. Он ненавидит своих коллег, в сладких мечтах видит себя единственно правым и достойным уважения. Он мечтает, что разоблачит и унизит всех своих врагов, будет дружно избран председателем общества врачей. А тогда он наведет порядки, отомстит всем своим недоброжелателям. Это - типичный склочник, кляузник; именно такие пишут клеветнические жалобы и анонимные письма.
Жалобы пациентов, их расследование - важный путь совершенствования работы медицинских учреждений. Они помогают вскрыть различные злоупотребления, действительно имевшие место. Но к жалобам нередко прибегают клеветники, склочники и в том числе (как это ни печально) из нашей медицинской среды.
К сожалению, не всегда анонимные кляузы бросают в мусорные корзины и далеко не ко всем клеветникам применяются меры заслуженного наказания.
Нездоровые отношения между врачами, склоки в среде медицинских работников вредно отражаются на работе учреждения - снижается дисциплина, ухудшается обслуживание больных, в чем приходилось убеждаться неоднократно. Это хорошо иллюстрируется также в статье И. Бабича «Делу во вред».
Факты (опубликованные и неопубликованные), отражающие нечистый моральный облик пусть ничтожной части большой армии врачей, бросают тень на всех представителей нашей профессии и могут послужить поводом для снижения уважения и доверия населения к врачам, для падения их авторитета. А это, конечно, не может оказать пользы нашему общему делу.
Неприглядный моральный облик некоторых врачей (даже крупных специалистов) проявляется иногда на консилиумах. Именно здесь может иногда проявляться мелкое тщеславие и возникать борьба за первенство, превосходство. И. А. Кассирский приводит любопытную выдержку из трудов Галена: «Непохвально было поведение врачей на консилиумах - у постели больного они ругались, показывали друг другу языки и нередко вступали в драку».
В наше время консилиумы, консультации являются постоянным и необходимым средством товарищеской взаимопомощи, обеспечения более точной диагностики и наиболее эффективного лечения. К этому обязывает клятва врача: «Клянусь... обращаться, если этого потребуют интересы больного, за советом к товарищам по профессии и самому никогда не отказывать в совете и помощи».
Поэтому особенно неприятно воспринимается поведение отдельных врачей, которые, несмотря на настойчивые просьбы больного или его родственников, отказываются собрать консилиум, хотя он действительно необходим. При просьбах о консилиуме у этих врачей появляется подозрение в проявлении к ним недоверия, возникает обида. А забота об интересах больного невольно отодвигается на задний план.
В наше время при проведении консилиума дело, конечно, не доходит до драки. Но некоторые специалисты, боясь уронить свой престиж, придерживаются безаппеляционности своих заключений, отстаивают свои позиции, которые внутренне признаются сомнительными (подобные примеры можно найти в книге И. А. Кассирского). При этом проявляется (иногда демонстративно) неуважение к мнению своих коллег.
Н. И. Краковский и Ю. Я. Грицман приводят примеры такого пренебрежения мнением товарищей, стремления отстоять правильность своего диагноза, что вело к тяжелым последствиям для больных и иногда даже к их гибели. При таких условиях консилиум далеко не всегда оказывается полезным для больного.
Субординация, дисциплина и хорошие, доброжелательные взаимоотношения между сотрудниками - основа успешной работы медицинского коллектива. При этих условиях обеспечивается, как говорят, здоровый психологический или социально-психологический климат, выражающийся в устойчивых формах отношений людей друг к другу и к общему делу.
Социологи различают: а) основной коллектив, представляющий общность работников какого-либо крупного учреждения пи организации, и б) первичный коллектив, «в котором его члены находятся в постоянном деловом объединении, в непосредственном контакте друг с другом в процессе своей повседневной деятельности». В нашей медицинской области первичными являются, очевидно, коллективы больничных, поликлинических отделений, лабораторий и пр. В настоящей главе речь будет идти именно о первичном медицинском коллективе, жизнь и деятельность которого с позиции деонтологии представляет особый интерес.
Формирование медицинского коллектива в большинстве случаев происходит постепенно, его состав постоянно обновляется или пополняется. При этом подбор новых сотрудников чаще проводится, исходя из их профессиональных достоинств, но без учета личностных особенностей, деловой психологической совместимости с другими членами коллектива. Реже, особенно когда подбор проводится руководителем коллектива, личностные свойства претендента не только принимаются в расчет, но ими в основном руководствуются при найме. Иногда приходилось слышать такие заявления руководителей больничных (клинических) отделений: «Против приглашения этого врача я решительно возражаю. Я знаю его как хорошего специалиста, но он нетерпим как человек; я с ним не срабатываюсь». С категоричностью подобных заявлений, по-видимому, не всегда можно согласиться (они могут быть проявлением личной неприязни руководителя). Однако мы полагаем, что личностные свойства вновь подбираемого медицинского работника не могут быть игнорированы. Ведь бывает и так, что новый сотрудник оказывается неуживчивым, вздорным человеком; он не уживается ни с руководителем, ни с коллективом, расстраивает дружескую рабочую атмосферу в последнем, вносит элементы склоки и т. д.
Коллектив формируется из людей с различными личностными особенностями, характерами, темпераментами. Необходимо взаимное понимание, уважение, доброжелательность, моральная поддержка друг друга, т. е. дух истинного товарищества; каждый должен руководствоваться чувством ответственности, быть требовательным к себе и справедливым к другим. В процессе продолжительной совместной деятельности члены коллектива срабатываются; создаются устойчивые отношения товарищей по работе.
Коллектив воспитывает людей, это - азбучная истина. Она прекрасно обоснована научными трудами и практической деятельностью А. С. Макаренко.
Почти в каждом медицинском коллективе как среди врачей, так и сестер встречаются люди с «тяжелым» характером, повышенной эмоциональной возбудимостью, болезненной обидчивостью, люди, способные на неадекватные реакции, часто вступающие в ссору. Необходима разумная терпимость к их недостаткам, проявление большого такта. Иногда эти свойства характера и особенности поведения объясняются болезненным состоянием сотрудника, семейными неурядицами, какими-то тяжелыми переживаниями личного порядка. Здесь нередко требуется дружеская поддержка сотрудников. Нельзя создавать для таких людей условия изоляции от коллектива, атмосферу неприязни. Это ожесточает, озлобляет. Чувство одиночества в коллективе - тяжелое чувство.
Все вышеизложенное о взаимоотношениях в медицинском коллективе, конечно, относится ко всем его членам, а не только к врачебному составу, речь идет о взаимоотношениях и. между врачами, и между врачами и сестрами, и между сестрами.
Коллективизм - великая сила, обуславливающая успешность нашей работы. Истинный коллективизм не имеет чего-то общего с корпоративностью, т. е. с замкнутостью какой-то общности людей, отгораживанием ее от общества, противопоставлением себя другим рабочим группам и коллективам, осуществлением своих узких профессиональных интересов за счет других. Корпоративность характерна для врачебного мира некоторых стран, она нетерпима в нормальном обществе. Нужно бороться не за «честь мундира», а за честь врача.
В создании деловой, рабочей обстановки, здорового психологического климата в медицинском коллективе важнейшую роль играет руководитель с его эрудицией, опытом, организаторскими способностями и, конечно, личностными свойствами. А они далеко не одинаковы. Нам хотелось бы обратить внимание именно на личностные, человеческие свойства руководителя - ведь они многое определяют в его деятельности.
Идеальный руководитель, как мы себе представляем, предан своему делу и проникнут сознанием ответственности. Он обладает необходимыми волевыми качествами, принципиален, одинаково требователен как ко всем членам коллектива,- так и к самому себе. Будучи справедливо требовательным, он не злоупотребляет своей властью; прислушивается к мнению членов коллектива, не игнорирует их опыта, при обращении с ними тактичен, вежлив. При решении ряда вопросов (подбор кадров, их расстановка, выделение отдельных сотрудников для поощрения, наложение взыскания и т. д.) опирается на мнение коллектива. Такой руководитель старается быть примером для подчиненных; он пользуется заслуженным уважением и авторитетом.
В своей трудовой жизни нам приходилось встречаться со многими врачами-руководителями, которые, если не полностью, то в значительной мере соответствовали этому идеальному облику. У каждого из них были свои слабости и свои личностные свойства отрицательного характера. Но все же это были настоящие руководители, о которых память хранит чувство глубокого уважения и признательности.
Каждый руководитель, конечно, индивидуален. Но при специальном изучении и оценке личностных свойств врачей-руководителей, вероятно, можно было бы выделить среди них ряд наиболее часто встречающихся типов.
Исходя из своих наблюдений в течение многолетней врачебной работы, мы позволим себе обрисовать некоторые отрицательные типы руководителей первичных медицинских коллективов.
А) Чрезмерно властолюбивые люди, стремящиеся господствовать над другими; они склонны злоупотреблять своей властью, подавлять чужую инициативу; не прислушиваются к мнению подчиненных, игнорируют их опыт. Они заражены самолюбием, честолюбием; очень чувствительны к лести и еще больше к критике (это создает почву для развития подхалимства, угодничества). Они часто несправедливы к подчиненным: у них есть свои фавориты и нелюбимые сотрудники, от которых они стремятся избавиться. Подчиненные боятся таких руководителей, но не всегда уважают их.
В статье А. Кондратова дана характеристика молодого гигиениста, который только что облачившись в «мантию профессора», стал чванливым, пренебрежительным к товарищам, проявлял при этом мелкую придирчивость, доходя до, оскорблений, зажимал критику; предъявлял преувеличенные требования по службе к тем, кто «не потрафлял ему». В связи с нетерпимой обстановкой в лаборатории, которой он заведовал, за три года уволилось 17 человек (при штате 12 сотрудников).
Это случилось в гигиенической лаборатории, но ведь подобное не раз приходилось наблюдать и в больничных отделениях.
Б) Руководитель - бюрократ, чиновник. Это - по своему дисциплинированный человек, требовательный и к себе, и к другим; формалист, работающий лишь по инструкции, по указаниям свыше. Он проявляет большую придирчивость при нарушении буквы инструкции, но подчас не замечает или не придает значения более существенным дефектам работы. При общении с сотрудником-подчиненным он не видит перед собой человеческую личность, для него это - лишь определенная рабочая единица с определенным кругом обязанностей. При таком руководстве лечебное дело, конечно, страдает.
В) Заведующий больничным отделением, равнодушный к порученному ему делу. Он занимает этот пост чаще по воле случая, иногда вопреки собственному желанию. Нередко это - хороший врач или увлеченный своей темой научный работник. У него дружеское отношение с товарищами. Но он тяготится обязанностями руководителя, излишне не затрудняет себя заботами по организации работы коллектива, с большой охотой перепоручает это другим. В результате работа в отделении разваливается, дисциплина падает и, конечно, снижается качество обслуживания больных. Хотя взаимоотношения такого человека с членами коллектива хорошие, дружеские, он не может быть руководителем (он не у места).
Г) «Добрый» руководитель - мягкий человек, хорошо, по-товарищески относящийся к своим подчиненным, легко примиряющийся с их ошибками и нарушениями обязанностей. Он любит свое дело, искренне болеет за него, нередко прилагает большие усилия, чтобы улучшить организацию работы, совершенствовать ее содержание, но будучи лишенным волевых качеств, не может наладить дисциплину и порядок в больничном отделении. Он не в состоянии предъявить требования к своим подчиненным, а всегда лишь просит их выполнить то или иное поручение. Подчиненные его любят, но с ним не считаются, злоупотребляют его мягкостью и грубо нарушают дисциплину.
На руководителя первого типа часто пишут жалобы, иногда они попадают под суд, руководителей третьего и четвертого типа обычно снимают с работы (к сожалению, не всегда).
Мы пытались не нарисовать портреты каких-то конкретных лиц, с которыми пришлось сталкиваться в жизни, а дать некоторые обобщенные типы. С руководителями подобных типов встречались, вероятно, многие долго работавшие врачи.
Очевидно, что под таким руководством не может формироваться здоровый рабочий психологический климат, не могут прививаться сотрудникам истинное чувство долга перед больными и обществом.
Важную роль в медицинском коллективе играет старшая сестра - она является помощником заведующего отделением, непосредственно руководит работой сестринского состава. Под ее влиянием, как пишет И. Харди, формируется коллектив сестер.
В наше время не всегда легко наметить грани между практической лечебно-профилактической и научной работой врачей. Это, конечно, относится прежде всего к врачам, работающим в качестве научных сотрудников в клиниках медицинских и научно-исследовательских институтов.
Взаимоотношения между врачами этих учреждений в значительной мере определяются их совместной научной работой. Все, что уже сказано о взаимоотношениях внутри медицинского коллектива и вообще во врачебной среде, а также о роли руководителя, конечно, относится и к сфере научной деятельности врачей. Однако здесь имеются свои особенности, свои больные вопросы этического порядка.
Прежде всего заслуживают внимания взаимоотношения руководителей и исполнителей научных исследований. Не касаясь роли научного руководителя, его обязанностей и прав (это следует считать общеизвестным), необходимо остановиться на возможностях возникновения ненормальных взаимоотношений его с исполнителем, взаимоотношений, которые подчас осложняются конфликтными ситуациями, мы приведем лишь некоторые примеры таких ситуаций, не претендуя исчерпать все возможные варианты.
Пример первый. Молодой профессор, заведующий детской клиникой, в силу своего должностного положения, считался и фиксировался в соответствующих документах научным руководителем одного из сотрудников, выполнявшего кандидатскую диссертацию. Однако в изучавшемся вопросе он был мало ориентирован, признаться же в этом мешала боязнь уронить свой престиж. Поэтому он высказывался решительно против приглашения второго руководителя или консультанта (о чем настойчиво просил исполнитель). Он считал себя вправе настаивать на изменении подбора методов исследования, требовал (именно, требовал, а не рекомендовал) расширить объем наблюдений и т. д. Диссертант в растерянности приостановил свои исследования. Назрела конфликтная ситуация, в которую включились и другие сотрудники клиники.
Пример второй. Старый опытный клиницист, будучи научным руководителем ряда своих сотрудников, оказывал им большую помощь, давал очень ценные указания, прививал полезные навыки научной работы. Однако он не считался с их мнениями и суждениями, сковывал их самостоятельность, подавлял инициативу. Он настаивал, чтобы некоторые исследования проводились с целью подтверждения ранее выставленной им концепции (которая, кстати, не получала признания). «Редко встречается учитель», говорил академик Б. М. Кедров, «которого радует ученик, убедительно опровергающий его идею». И вот возражения одного диссертанта против концепции учителя вызвали жестокую отповедь. В этом инциденте с обеих сторон была проявлена бестактность, граничащая с грубостью. Инцидент разросся, взволновал весь коллектив. Особое возмущение вызвала такая реплика руководителя: «Делайте то, что вам говорит руководитель, вам еще рано высказывать свои научные мнения». Но ведь может молодой ученый не согласиться с чужим мнением, если у него имеются для этого достаточные основания. Почему он должен придерживаться тактики Молчалина?
Руководитель должен учесть, что целью выполнения кандидатской диссертации должно быть не только получение соискателем ученой степени, но и формирование, ученого, способного научно мыслить и самостоятельно разрабатывать научные вопросы.
В данном случае и исполнителю следовало бы проявить побольше скромности и меньше строптивости, правильно оценить свою научную незрелость. Ведь в советах и рекомендациях его опытного руководителя было много ценного, полезного. Ему нужно было вспомнить завет И. П. Павлова, данный в «Письме к молодежи»: «Не давайте гордыне овладеть вами. Из-за нее вы будете упорствовать там, где нужно согласиться, из-за нее вы откажетесь от полезного совета и дружеской помощи, из-за нее вы утратите меру объективности».
Пример третий. В статье «При наличии отсутствия» академик А. Петровский приводит рассказ одного немолодого профессора-зоолога, который каялся, что вместе со своими сотрудниками сотворил «кадавра» - научного мертвеца. Коллективно полностью написали диссертацию, «помогли» человеку, который при всех своих прочих «талантах» в науке был совершенно беспомощен.
Разве это единственный случай? Ведь и в области медицины некоторые научные руководители совершают нечто подобное. «Какими бы добрыми ни были побуждения..., - пишет А. Петровский, - приносить в жертву свою науку, дело, которым занимаешься, безнравственно». Такая помощь диссертанту - культивирование иждивенчества; это - не заслуга руководителя - еще одну защищенную диссертацию нельзя отнести к его достижениям. Это - большой порок, фальшь, обман, проявление безответственности за будущую деятельность «подготовленного молодого ученого».
Руководитель должен проявить мужество, принципиальность и своевременно указать, что такой-то молодой врач не способен или еще не подготовлен, не созрел для научной работы, что, будучи просто практическим врачом, он принесет больше пользы обществу и здравоохранению. При этом, конечно, должен быть проявлен большой такт, щажение достоинства молодого работника. Очень важно; чтобы он сам понял справедливость этого решения. Ему следует проявить самокритичность, трезво оценить свои возможности и не руководствоваться лишь стремлением к получению ученой степени, обеспечивающей соответствующее положение и материальные блага.
Но с такой объективной оценкой своей неподготовленности, с самостоятельным, отказом от продолжения бесплодных попыток научного творчества, с проявлением, можно сказать, гражданского мужества приходится встречаться редко. Даже если неудачный исполнитель диссертации убедился в бесплодности своих усилий на научном поприще, он обычно не отказывается от настойчивого стремления к научной степени.
Автор этой статьи вспоминает лишь двух врачей, которые, трезво оценив свои возможности, отказались от дальнейшего выполнения начатой диссертации. При этом они не высказывали обвинений в чей-то адрес. Один из этих врачей - хороший клиницист, культурный человек - в дальнейшем проявил себя как талантливый организатор здравоохранения. Он обрел свое истинное призвание.
Важно отметить, что в конфликт, возникающий между руководителем и исполнителем, нередко подключаются и другие члены коллектива (см. второй и третий примеры). Из-за личных симпатий или антипатий, подчас толком не зная о причинах и обстоятельствах возникших недоразумений, некоторые сотрудники примыкают к одной или другой конфликтующей стороне. А в результате неизбежно страдает тот психологический климат, который, как уже указывалось, играет важную роль в дружеской, слаженной работе коллектива.
В наше время научно-технического прогресса, когда научные исследования обогатились (и вместе с тем осложнились) разнообразными новыми методами и приемами, когда происходит дифференциация, выделение новых специальностей в любой области медицинской науки (и в том числе, конечно, в педиатрии), решение научных проблем одним исследователем стало фактически невозможным. Большинство серьезных работ выполняется коллективно, комплексно при участии специалистов различного профиля. А коллективная разработка научных тем невозможна без истинного содружества исполнителей на основе взаимного доверия, равноправия и добросовестного выполнения своей части работы. В «Письме к молодежи» И. П. Павлов так писал о работе своего коллектива: «Мы все впряжены в одно общее дело, и каждый двигает его по мере своих сил и возможностей. У нас зачастую и не разберешь - где «мое», а где «твое», но от этого наше общее дело только выигрывает».
Перечисленные выше предпосылки и условия, необходимые для творческого содружества, имеются не всегда. Активность и творческий вклад участников работы обычно неодинаковы. Одни целиком поглощены выполняемым исследованием, много работают, часто и оформляют законченную тему. Другие проявляют пассивность, принимают скромное участие, выполняют по существу техническую часть работы. Роль каждого далеко не одинакова, но подчас предъявляются претензии на равные авторские права. Не говоря уже о том, что при таком соучастии снижается качество и плодотворность научной работы, эта несправедливость рождает недовольство, споры, взаимные обвинения, обоснованные и необоснованные. Вместо творческого содружества возникает ссора.
Наши наблюдения говорят, что обиды и недоразумения, иногда возникающие в процессе коллективной работы над темой,- одна из важнейших причин нарушения дружной атмосферы во всем коллективе научного учреждения. При этом обычно имеет место, выражаясь словами Б. М. Кедрова, главным образом не конфликт идей, а конфликт людей.
Нездоровые отношения, а подчас и серьезные инциденты могут возникать также в результате нарушения авторских прав при публикации научных работ.
Может быть, здесь не следовало бы писать о таком грубом нарушении авторского права как плагиат. Однако подобные факты все-таки встречаются.
Вот пример из статьи А. Кондратова, напечатанной в «Медицинской газете». Старший научный сотрудник одного из медицинских НИИ в своих публикациях использовал материалы аспирантов без упоминания их имени.
Другой пример. В фельетоне М. Одинец и И. Шатуновского «Мысли напрокат», описывается ряд возмутительных фактов. В Украинской сельскохозяйственной академии были защищены диссертации и в том числе некоторыми крупными руководящими работниками. Эти диссертации были написаны людьми, которые прибегали к списыванию, копированию чужих работ и диссертаций без ссылок на авторов. В редакционной заметке «Обходные пути закрыты» эти факты дополнены. Сообщено о суровых наказаниях, которые понесли плагиаторы.
Отметим, что плагиат (заимствование идеи, фактов, текста, иллюстративных материалов без упоминания источников) - правовое нарушение, оно карается законом (Уголовный кодекс). Следует приветствовать включение в новое «Положение о порядке присуждения ученой степени и присвоения ученого звания».) статьи, где написано: «В случае использования чужого материала (цитат, таблиц, формул, графиков и т. п.) без ссылки на автора и источник диссертация снимается с рассмотрения без права повторной защиты».
В «Бюллетене ВАК» в разделе информации указывается, что подобные меры были приняты в отношении нескольких диссертаций, защищавшихся на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук. Правда, эти позорные факты касаются не медиков, а научных работников других отраслей науки, однако они заслуживают осуждения со стороны представителей любой научной специальности.
Чаще наблюдаются так называемые «приписки» к чужим работам (добавляются свои фамилии к фамилиям соавторов публикуемой работы). Крупный специалист по теории права и гражданскому праву проф. О. С. Иоффе писал: «Для соавторства требуется чтобы участие двух или нескольких лиц в создании произведения носило не только технический, а творческий характер. Если этого нет, отсутствует и соавторство». Так же характеризует соавторство и другой юрист В. Г. Камышев. Особо тяжкое впечатление производят «приписки» имени научного руководителя в работе аспирантов. При этом такие руководители утверждают свое право на соавторство ссылкой на то, что они подобрали тему работы, помогали в ее обсуждении и оформлении. Помощь диссертанту - долг руководителя. Помогая диссертанту, он не приобретает права на соавторство. «Приписка» не обогащает, а принижает достоинство и авторитет приписавшегося. Руководитель активно, творчески участвующий в исследованиях или анализе фактических данных, в их синтетичном обобщении, как мы полагаем, не теряет своих законных авторских прав.
Мы пытались изложить некоторые причины и условия возникновения нездоровых взаимоотношений среди врачей, работающих в сфере науки. Обиды, чувство недоверия и неприязни, возникающие среди научных сотрудников, расстраивают сплоченность коллектива, что неизбежно отражается на состоянии лечебной работы. Поэтому неправильно рассматривать вопросы деонтологии медицинского коллектива, не касаясь, этой стороны, отражающей моральный облик и поведение врачей.
