domov Ohranjanje Zdravljenje kronične bolečine s tricikličnimi antidepresivi. Vloga antidepresivov pri zdravljenju sindroma kronične bolečine. Alternativno zdravljenje

Zdravljenje kronične bolečine s tricikličnimi antidepresivi. Vloga antidepresivov pri zdravljenju sindroma kronične bolečine. Alternativno zdravljenje

Poljubno poreklo. Njihov analgetični učinek ni povezan s samim antidepresivnim učinkom.

Po učinkovitosti so primerljivi z ljudskimi zdravili http://golovnieboli.ru/drugie-stati/narodnye-sredstva-ot-golovnoj-boli. Najpogosteje uporabljana antidepresiva sta amitriptilin in imipramin (melipramin).

Imipramin se na začetku predpisuje v odmerku 10 mg/dan, nato se odmerek vsak teden povečuje do doseženega učinka (največ do 150 mg/dan). Zdravilo ima sedativni učinek v manjši meri kot amitriptilin, vendar ga zaradi izrazitega antiholinergičnega učinka in neželenih učinkov na srce mnogi bolniki ne morejo jemati dlje časa.

Triciklični antidepresivi, zlasti amitriptilin, lahko zmanjšajo variabilnost srčnega utripa, poslabšajo srčno-žilno avtonomno disfunkcijo in povečajo ortostatsko hipotenzijo. Zato jih previdno predpisujemo osebam z boleznimi srčno-žilnega sistema in avtonomno nevropatijo.

Zaviralci ponovnega privzema serotonina (opomba: selektivni) blokirajo ponovni privzem samo serotonina.

Citalopram (cipramil) in paxil, vendar ne fluoksetin, imata lahko neodvisen analgetični učinek pri nekaterih vrstah nevropatske bolečine - pri diabetični polinevropatiji.

Včasih je pri glavobolih možna kombinacija majhnih odmerkov tricikličnih antidepresivov z nekaterimi selektivnimi zaviralci privzema serotonina, ki imajo kratko razpolovno dobo (citalopram). Citalopram ne zavira delovanja mikrosomov in jetrnih encimov, zato je varnejša njegova kombinacija s tricikličnimi.

Kljub temu, da se SSRI na splošno dobro prenašajo, pogosto povzročajo neželene učinke iz želodca, črevesja in lahko celo povečajo tveganje za krvavitev iz želodca (zlasti pri sočasnem jemanju nesteroidnih protivnetnih zdravil). Povzročajo lahko tudi spolno disfunkcijo (erektilna disfunkcija pri moških, anorgazmija pri ženskah), le poslabšajo glavobole, na ta stranski učinek pa so lahko še posebej občutljivi bolniki z avtonomno nevropatijo.

Če sami triciklični antidepresivi slabo prenašamo ali so neučinkoviti, je možna uporaba zaviralcev privzema serotonina in norepinefrina, na primer venlafaksin (Effexor) do 225 mg/dan, duloksetin 60 mg/dan.

Članek pripravila in uredila: kirurg

Video:

Zdrav:

Povezani članki:

Skoraj vsak ima kdaj glavobol. Bolečina v glavi je ena izmed 20 najbolj...
Zdi se, da ni nič posebnega, če te boli glava. Ja, vsak drugi ga ima. So pa bolečine...
Glavoboli (HEAD) se lahko pojavijo pri večkratni uporabi različnih substanc. Tako imenovani...

Sposobnost doživljanja bolečine je najpomembnejši zaščitni mehanizem, ki zagotavlja preživetje, učenje in prilagajanje živih organizmov na spreminjajoče se okoljske razmere. Bolečina ne obvešča le o poškodbi tkiva, ampak povzroča tudi refleksne in vedenjske reakcije, ki pomagajo zmanjšati škodljive učinke na minimum. Definicija Mednarodnega združenja za preučevanje bolečine je: "Bolečina je neprijetna čutna in čustvena izkušnja, povezana z obstoječo ali potencialno poškodbo tkiva ali opisana v smislu takšne poškodbe."

Pri resnični poškodbi tkiva se razvijeta akutna (epikritična) bolečina in povečana občutljivost (hiperalgezija), ki sta zaščitnega značaja in po celjenju običajno popolnoma izzvenita, kar je biološko upravičeno. V nekaterih primerih se bolečina zmanjša pred celjenjem tkiva (na primer pri hematomih, urezninah, odrgninah); takšna bolečina se imenuje prehodna. Bolečino, ki je povezana z aktivacijo bolečinskih receptorjev (nociceptorjev) po poškodbi tkiva in ustreza stopnji poškodbe tkiva in trajanju delovanja škodljivih dejavnikov, nato pa po celjenju popolnoma popusti, imenujemo nociceptivna ali akutna bolečina.

V nasprotju z akutno bolečino lahko neprijetni senzorični občutki vztrajajo ali se pojavijo po ozdravitvi, v tem primeru nimajo zaščitne funkcije, ampak so vzrok trpljenja. Pojav takšnih bolečin je običajno povezan s poškodbo perifernega ali centralnega živčnega sistema in so kronične. Kronična bolečina je bolečina, ki se je »odcepila« od osnovne bolezni in pridobila »nadorganski« značaj. Mednarodno združenje za preučevanje bolečine opredeljuje kronično bolečino kot »bolečino, ki traja dlje od običajnega obdobja celjenja«. Obstajajo različni pristopi k ocenjevanju trajanja kronične bolečine. Po mnenju strokovnjakov Mednarodnega združenja za preučevanje bolečine je treba o kronični bolečini govoriti v primerih, ko traja vsaj 3 mesece. Toda glavna razlika med kronično bolečino in akutno bolečino ni časovni dejavnik, temveč kvalitativno različna nevrofiziološka, psihofiziološka in klinična razmerja.

V telesu obstajata in vzporedno delujeta dva nasprotna sistema - nociceptivni (prevaja bolečino) in antinociceptivni (zavira prevajanje in zaznavanje bolečine). Neravnovesje med tema dvema sistemoma v smeri aktivacije nociceptivnega sistema ali supresije aktivnosti antinociceptivnega sistema vodi v razvoj kroničnih bolečinskih sindromov.

Boleča aferentacija se pošlje v možgane po spinotalamični, spinoretikularni in spinomezencefalni poti. Znotraj spinotalamičnega trakta ločimo lateralni neospinotalamični in medialni paleospinotalamični trakt. Neospinotalamična pot prevaja živčne impulze z veliko hitrostjo in se konča v ventrolateralnem jedrnem kompleksu talamusa, od koder po preklopu v nevronih tega jedra impulzi pridejo v somatosenzorično skorjo. Spinoretikularna in spinomezencefalna pot se projicirata v retikularno formacijo, periakveduktalno sivo snov, hipotalamus ter v medialno in intralaminarno talamusno jedro, se nadalje povezujeta s strukturami limbičnega sistema in se difuzno širita po možganih.

Predpostavlja se tudi, da se lahko aferentacija bolečine izvaja po drugih naraščajočih poteh. Te poti so združene v dva sistema - lateralni, vključno z neospinotalamičnimi, posteriornimi kolumnarnimi, spinocervikalnimi potmi, in medialni, ki ga sestavljajo paleospinotalamične, spinoretikularne in spinomezencefalne poti - multisinaptični propriospinalni naraščajoči sistemi. Bočni sistem zagotavlja hitro dostavo bolečinskih impulzov z jasno lokalizacijo in oceno narave in trajanja draženja. Prevod skozi medialni multisinaptični sistem poteka z veliko nižjo hitrostjo, hkrati pa obstaja široka vključenost različnih možganskih struktur, povezanih z motivacijsko-afektivnim in vegetativno-humoralnim spremljanjem bolečine. Ta dva različna sistema, ki izvajata aferentacijo bolečine, skupaj z anatomskimi in funkcionalnimi značilnostmi perifernega dela nociceptivnega sistema verjetno stojita za t. i. epikritični in protopatski tip bolečine. Glede na to, da je možna odvisnost od prve vrste bolečine, to je odpravljanje bolečine s ponavljajočim se bolečinskim draženjem, medtem ko se druga (protopatska) komponenta samo stopnjuje, lahko domnevamo, da je njihova neenakomerna udeležba pri nastanku akutne in kronične bolečine. To je podprto z različno vključenostjo čustveno-afektivnih in vegetativno-somatskih komponent pri oblikovanju splošnih reakcij telesa med akutno in kronično bolečino.

Glavna hipoteza za nastanek kroničnega bolečinskega sindroma je centralna modifikacija vhodnega senzoričnega impulza. Teorija centralne modifikacije senzoričnih impulzov nakazuje prisotnost več sinaps na poti senzoričnega dražljaja do možganske skorje, med katerimi so najpomembnejše hrbtni rog hrbtenjače, strukture možganskega debla, talamus in sama skorja . V skladu s teorijo nadzora vrat je na vsaki od zgornjih ravni impulz podvržen ekscitatornemu ali zaviralnemu učinku stranskih aksonov, kot tudi naraščajočih ali padajočih poti nociceptivnih in antinociceptivnih sistemov.

Najpomembnejši nevrotransmiterji, ki delujejo na ravni dorzalnega roga hrbtenjače, so snov P (inducira bolečinski impulz) in endogeni opioidi, kot je metenkefalin (inhibira bolečinski impulz). Možen je tudi zaviralni učinek iz kortikospinalnega trakta zaradi nevrotransmiterja glicina. To je lahko osnova za analgetični učinek baklofena pri sindromu nevropatske bolečine. Na ravni dorzalnih rogov hrbtenjače deluje najmočnejša od vseh znanih skupin protibolečinskih sredstev - narkotični analgetiki. Učinkovitost narkotičnih analgetikov (po strukturi podobnih endogenim opioidom) je največja v akutni fazi razvoja bolečinskega sindroma, ko aferentni senzorični dotok še ni premagal spinalne ravni prenosa nociceptivnega impulza. Pri kronični bolečini so opioidi neučinkoviti.

Na ravni možganskega debla zaviralni učinek izvajajo serotonergične in noradrenergične strukture. Zmerno kratkotrajno pomanjkanje serotonergičnih struktur vodi do razvoja anksioznosti in bolečine, pri dolgotrajnem pomanjkanju serotonina se lahko razvije depresija. To pojasnjuje izrazit analgetični učinek majhnih odmerkov antidepresivov pri sindromu kronične bolečine, tudi če antidepresivnega učinka ni. Večja učinkovitost tricikličnih antidepresivov v primerjavi z zaviralci ponovnega privzema serotonina pa lahko kaže na večjo vlogo noradrenergičnih struktur pri nastanku kronične bolečine.

Naslednja sinaptična raven vključuje talamus, limbični sistem in sosednje subkortikalne in kortikalne možganske strukture. Tu nastopi subjektivna ocena bolečine, kot je bilo omenjeno zgoraj. Nevrotransmiterji, ki imajo zaviralni učinek na prenos nociceptivnih informacij iz subkortikalnih struktur v korteks, so slabo proučeni; Ena od njih je znana kot γ-aminomaslena kislina (GABA). Na tej ravni naj bi imeli antikonvulzivi analgetični učinek.

Kroničnost bolečine se razvije, ko je zadnji kortikokortikalni sinaptični nivo senzibiliziran z aferentnim senzoričnim vnosom. Ta preobrazba naj bi se zgodila v 6 mesecih, kar daje zdravniku "terapevtsko okno" za predpisovanje specifične protibolečinske terapije.

Glavna značilnost kroničnih bolečinskih sindromov je njihova velika odvisnost od placeba. To je posledica visoke stopnje subjektivnosti pri dojemanju bolečine, odvisno od spola, starosti, kulturnih nacionalnih tradicij, vzgoje in na koncu čustvenega stanja. Prav zaradi velike odvisnosti od placeba je zdravljenje kronične bolečine izjemno težka naloga za zdravnike v praksi, predvsem zato, ker od njih zahteva izredno pozornost do bolnika, iskreno sočutje, vzpostavljanje zaupljivih odnosov in medsebojnega sočutja – sploh , vse, kar je mišljeno pod izrazom "placebo". Če je vse to iz nekega razloga nemogoče, je bolje, da bolnika takoj napotite k drugemu specialistu, sicer v najboljšem primeru med terapijo ne bo opaziti pozitivne dinamike, v najslabšem primeru pa lahko naletite na učinek "nocebo" (psihološko posledica poslabšanja stanja). Toda vzpostavitev empatije med zdravnikom in bolnikom ne more zagotoviti bolnikovega okrevanja. Glavna težava placebo učinka je kratkotrajnost – protibolečinski učinek placeba ne bo trajal v nedogled in po nekaj tednih jemanja novega zdravila se bo bolečina povrnila na prvotno raven, tudi ob povečanju odmerka. Ta proces ni posledica razvoja zasvojenosti ali tolerance na zdravilo, temveč izčrpanosti psihofizioloških mehanizmov avtoanalgezije, ki so osnova placebo učinka. Tako lahko izbira ustrezne terapije za sindrome kronične bolečine traja več mesecev: navsezadnje bo trajalo nekaj tednov, da bi zagotovili pravilno izbiro zdravila, v katerem je v večini primerov učinek placeba izčrpan.

Sindrome kronične bolečine opazimo pri različnih boleznih živčnega sistema in se lahko razvijejo s skupnimi patofiziološkimi mehanizmi. Poleg tega je lahko en mehanizem vpleten v razvoj več simptomov, isti simptom pri različnih bolnikih pa je lahko povezan z različnimi patofiziološkimi mehanizmi. Upoštevati je treba tudi, da se lahko mehanizmi, ki povzročajo določen simptom, med potekom bolezni spremenijo. Tako je pri bolnikih s kronično bolečino težko določiti mehanizme razvoja bolečine na podlagi etioloških dejavnikov, ki so povzročili osnovno bolezen, ali na podlagi lokacije in izraženosti simptomov. Vendar pa je brez prepoznavanja patofizioloških mehanizmov nemogoče razviti optimalno strategijo zdravljenja bolnikov z bolečino. Takšna identifikacija pa temelji na poznavanju kliničnih manifestacij in analizi njihove povezanosti z različnimi patofiziološkimi mehanizmi, na katere lahko vplivamo z izbiro patogenetsko utemeljene terapije.

Na podlagi opisanih nevrofizioloških, nevrokemičnih, psiholoških komponent nociceptivnega in antinociceptivnega sistema so glavni terapevtski pristopi k zdravljenju kronične bolečine oblikovani na naslednji način.

Koncept »medicine, temelječe na dokazih«, ki je v današnjem času vse bolj priljubljen, zahteva standardiziran klinični pristop k zdravljenju kronične bolečine, ki temelji na rezultatih dvojno slepih, randomiziranih, s placebom nadzorovanih preskušanj. Vendar pa trenutno le nekaj študij o učinkovitosti zdravil za sindrome kronične bolečine izpolnjuje zgornje zahteve. Obseg predlagane analgetične terapije za sindrome kronične bolečine se je v zadnjih letih eksponentno povečal. Nova zdravila imajo bistveno manj stranskih učinkov, vendar njihova protibolečinska učinkovitost ni večja od tradicionalno uporabljenih tricikličnih antidepresivov in antikonvulzivov, medtem ko so stroški zdravljenja s temi zdravili precej višji. Metaanaliza literaturnih podatkov kaže, da največ avtorjev daje prednost tricikličnim antidepresivom, sledijo dekstrometorfan in karbamazepin, tramadol in levodopa, za manj učinkovita zdravila sta se izkazala gabapentin in kapsaicin ter na koncu selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina in natrijev kanal. blokatorja sta bila na zadnjem mestu meksiletin. Velike upe polagamo v nov razred substanc SNEPCO, ki so se izkazale za visoko učinkovitost pri zdravljenju kronične mišično-skeletne bolečine; njihov terapevtski potencial za sindrome kronične nevropatske bolečine zahteva pojasnilo.

Odvisno od specifične klinične situacije se lahko te metode uporabljajo ločeno ali, kot je pogosteje pri nevrogeni bolečini, v kombinaciji. Ločen vidik problema bolečine je taktika zdravljenja bolnika. Dosedanje izkušnje dokazujejo potrebo po pregledu in zdravljenju bolnikov s kronično bolečino v specializiranih bolnišničnih ali ambulantnih centrih. Zaradi velike raznolikosti vrst in mehanizmov bolečine, tudi ob podobni osnovni bolezni, obstaja resnična potreba po sodelovanju različnih strokovnjakov pri njihovi diagnostiki in zdravljenju – nevrologov, anesteziologov, psihologov, kliničnih elektrofiziologov, fizioterapevtov itd. celovit interdisciplinarni pristop k preučevanju teoretičnih in kliničnih problemov bolečine lahko reši pereč problem našega časa - rešiti ljudi pred trpljenjem, povezanim z bolečino.

A. N. Barinov, Kandidat medicinskih znanosti
MMA im. I. M. Sechenova, Moskva

S.S. Pavlenko. Regionalni center za bolečino. Novosibirsk

I. Pojem akutne, kronične in patološke bolečine. Patofiziološke in klinične značilnosti kronične bolečine. Glavne vrste kroničnih bolečinskih sindromov. Nevrokemija kronične bolečine.

Običajno je akutna bolečina simptom neke nenadne patologije ali poškodbe tkiva. Akutno bolečino lahko imenujemo fiziološka, saj opravlja določeno zaščitno funkcijo in signalizira razvoj patoloških procesov v tkivih, prispeva k razvoju adaptivnih kompleksnih reakcij v telesu. Zdravljenje akutne bolečine je običajno usmerjeno v odpravo vzroka, ki je to bolečino povzročil, ali v zmanjšanje njenega algogenega učinka (blokada).
Kronična ali ponavljajoča se bolečina ima večkomponentni izvor, ki temelji ne le na patofizioloških, ampak tudi na tesno medsebojno povezanih psiholoških in socialnih dejavnikih. Kronična bolečina se imenuje tudi patološka bolečina, saj ima patogeni pomen za telo in povzroča disfunkcijo centralnega živčnega sistema, duševne in čustvene motnje, vodi do poškodb notranjih organov.
Kronična (patološka) bolečina se šteje za neodvisno bolezen s primarnim patološkim procesom v somatski sferi in sekundarno disfunkcijo perifernega in centralnega živčnega sistema. Njegove glavne razlike so trajanje (vsaj 3-6 mesecev), povečana odpornost bolnika na terapijo in odsotnost neposredne odvisnosti od identifikacije in odprave vzroka, ki ga je povzročil.

Kronična bolečina je lahko treh vrst:

Bolečina, ki je posledica neprekinjene dolgotrajne izpostavljenosti (hernija diska).
Bolečina po akutni poškodbi, vendar traja dolgo dlje od običajnega obdobja celjenja (kavzalgija, regionalni bolečinski sindrom, fantomska bolečina).
Bolečine brez posebnega, vidnega, opaznega vzroka (glavoboli mišične napetosti, migrene).

Kronična bolečina je samostojna bolezen, v patogenezi katere so najpomembnejši psiho-čustveni in socialni dejavniki. Pri kronični bolečini morda ni neposredne povezave med bolečino in vzrokom, ki jo je povzročil.
Mehanizmi razvoja kronične bolečine in depresije vključujejo skupne mediatorske sisteme.
Glede na epidemiološke študije obstaja močna povezava med depresijo in kronično bolečino.

Obstajajo različne klasifikacije kronične bolečine. Večina jih temelji na lokalizaciji sindroma bolečine: glavoboli, bolečine v vratu in hrbtu, bolečine v obrazu, bolečine v okončinah, bolečine v prsih, bolečine v trebuhu, bolečine v medeničnem predelu.
Obstajajo tudi bolečine somatskega izvora, nevrogene in psihogene bolečine.
V mehanizmih razvoja kronične bolečine, ne glede na njeno lokacijo in izvor, je pomemben pomen mediacijski sistem možganov in hrbtenjače:

Serotoninergičen
noradrenergičen
Dopaminergični
GABAergični
Peptidergični (opioidni in neopioidni).

Kot rezultat številnih kliničnih in eksperimentalnih študij je bilo ugotovljeno naslednje:

Intratekalno dajanje serotonina povzroči analgezijo in zavre aktivnost nevronov hrbtnega roga hrbtenjače, ki jo povzroči boleča stimulacija.
Ko se zaviralci ponovnega privzema serotonina uvedejo v določene predele možganov (jedro raphe nucleus magnum), kar spodbuja sproščanje serotonina iz sinaptičnih terminalov, se razvije analgetični učinek.
Selektivna motnja padajočih serotonergičnih poti poveča odziv na bolečino.

Podobne rezultate smo dobili pri proučevanju vpliva adrenergičnega mediatorskega sistema. Izkazalo se je, da norepinefrin modulira signale bolečine tako na suprasegmentalni kot spinalni ravni. Zato blokatorji adrenergičnih receptorjev povečajo bolečinsko občutljivost, agonisti (klonidin) pa zavirajo aktivnost nociceptivnih nevronov kot odgovor na bolečinsko stimulacijo.

II. Kronična bolečina in depresija.

Številne klinične in epidemiološke študije so pokazale, da obstaja tesna povezava med kronično bolečino in depresijo. Podatki o razširjenosti depresije med bolniki s kronično bolečino segajo od 30 do 87 %.
Nekateri raziskovalci menijo, da je depresija vodilni dejavnik zmanjšane delovne sposobnosti pri bolnikih s kronično bolečino oziroma najpomembnejša motivacija pri iskanju zdravniške pomoči.
Vendar se povezava med depresivnimi motnjami in kronično bolečino ne zdi jasna in obstajajo različne različice njunih vzročno-posledičnih odnosov:

Kronična bolečina je vzrok za depresijo.
Bolniki z depresijo pogosteje občutijo bolečino.
Kronična bolečina in depresija sta posredno povezani z drugimi vmesnimi dejavniki (invalidnost).

III. Farmakoterapija kronične bolečine. Adjuvantno zdravljenje. Uporaba antidepresivov pri zdravljenju kronične bolečine.

Pri zdravljenju kroničnih bolečinskih sindromov uporabljamo dve glavni skupini zdravil:

Analgetiki (opioidni in neopioidni)
Adjuvantni analgetiki.

Adjuvantni analgetiki ali »koanalgetiki« so heterogena skupina zdravil, ki zagotavljajo analgezijo pri specifičnih bolečinskih sindromih ali nevtralizirajo stranske učinke opioidov, kar jim omogoča podaljšanje analgetičnega učinka. Sem spadajo zdravila, ki nimajo neposrednih analgetičnih lastnosti, ampak jih pridobijo pod določenimi pogoji (antihistaminiki, pomirjevala, antikonvulzivi itd.).
Kronična (patološka) bolečina predstavlja ravno tista stanja, pri katerih uporaba več pomožnih sredstev vodi do pozitivnega učinka. Med slednjimi imajo pomembno mesto antidepresivi.
Na žalost je v razširjeni klinični praksi predpisovanje antidepresivov s strani zdravnikov motivirano le z željo, da bi povzročili sedativni učinek in s tem ustvarili ugodno ozadje za glavno terapijo (analgetike). Medtem je znano, da ima uporaba antidepresivov pozitiven učinek pri 50-60% bolnikov s kroničnimi boleznimi srca. Podatki iz več kot 60 kliničnih preskušanj kažejo analgetični učinek antidepresivov pri zdravljenju večine CHD.
Antidepresivi naj bi imeli analgetični učinek prek treh glavnih mehanizmov:

Zmanjšajte depresijo.
Okrepi učinek analgetikov ali endogenih opiatnih peptidov.
Imajo lastne analgetične lastnosti, ki so sestavljene iz dolgotrajnega podaljšanja sinaptične aktivnosti norepinefrina in serotonina.

CBP je splošna indikacija za uporabo antidepresivov, vendar so nekateri bolečinski sindromi obvezna indikacija za njihovo uporabo. Sem spadajo nevrogeni bolečinski sindromi (diabetična nevropatija, herpetična nevropatija, kavzalgija itd.), nekatere vrste primarnih glavobolov (glavobol mišične napetosti, migrena, glavobol itd.).

IV. Farmakoterapija CHD z antidepresivi.

Tabela prikazuje različne skupine antidepresivov, ki se razlikujejo po mehanizmu delovanja.

Pri zdravljenju CHD se uporabljajo antidepresivi - zaviralci nevronskega privzema nevrotransmiterjev: neselektivni in selektivni.
Prva skupina vključuje triciklični in štiriciklični antidepresivi.
1. Triciklični antidepresivi(amitriptilin, imipramin, klomipramin).
Njihovo farmakološko delovanje je zaviranje ponovnega privzema norepinefrina in serotonina, kar vodi do kopičenja teh nevrotransmiterjev v območju receptorjev.
Začetni odmerek tricikličnih antidepresivov je od 10 do 25 mg zvečer, pred spanjem, čemur sledi povečanje dnevnega odmerka za 10-25 mg vsakih 3-7 dni do največ 75 mg (migrena, tenzijski glavoboli) do 150 mg (nevropatska bolečina). Do konca prvega tedna je možen analgetični učinek, po 2-3 tednih se pojavi psihotropni učinek - izboljša se razpoloženje, poveča se delovna sposobnost in izgine tesnobno pričakovanje bolečine. Terapija poteka več mesecev s postopnim umikom.

Stranski učinki:

Holinergični: suha usta, zamegljen vid, zaprtje, zastajanje urina, sinusna tahikardija, omotica.
Histaminergični: zaspanost, povečanje telesne mase.
Adrenergični: ortostatska hipotenzija, kardiotoksičnost.

2. Štirikratni ciklični antidepresivi(maprotilin-ludiomil, mianserin-lerivon). Imajo prevladujoč učinek na noradrenergični prenašalni sistem. Obstajajo dokazi o učinkovitosti zdravila Mianserin (Lerivon) pri zdravljenju glavobolov mišične napetosti. Poleg tega je zdravilo priročno, kadar je potrebno doseči sedativni učinek. V naši praksi se je z dobrim učinkom pri bolečinah v križu uporabljal Mianserin v odmerku od 10 do 30 mg na dan.
Zdravila v tej skupini imajo minimalne stranske učinke, ki vključujejo zaspanost, povečanje telesne mase in ortostatsko hipotenzijo.
Selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina (fluoksetin-Prozac, venflaksin, nefazodon, sertralin-Zoloft, paroksetin-Paxil).
Vloga selektivnih zaviralcev pri zdravljenju kronične bolečine je kontroverzna in malo je kliničnih preskušanj, ki bi dokazala njihovo učinkovitost pri nevrogeni bolečini.
Fluoksetin (Prozac) je najbolj poznan pri zdravljenju glavobolov: migren in predvsem kroničnih tenzijskih glavobolov. Predpisana 1 kapsula (20 mg) 1-krat na dan 6-8 tednov. Po ruskih avtorjih (A.M. Vein, T.G. Voznesenskaya itd.) Je bil pomemben učinek dosežen pri 65% bolnikov. Dokazano je, da fluoksetin povzroči statistično pomembno zmanjšanje pogostosti napadov in njihovega trajanja.
Selektivni zaviralci imajo minimalno antiholinergično in α-adrenergično blokirno aktivnost in s tem minimalne stranske učinke (slabost, bruhanje, tesnoba in nemir, spolna disfunkcija, glavoboli, vznemirjenost).

V. Ocena učinkovitosti uporabe antidepresivov pri zdravljenju kronične bolezni srca.

Glede na nedavne preglede uporabe antidepresivov za analgezijo (Onghena, Van Houdenhove, 1992) v s placebom nadzorovanih študijah:

V povprečju se med populacijo bolnikov s CHD, ki prejemajo antidepresive, učinek pojavi pri 74%.
Velikost analgetičnega učinka pri uporabi antidepresivov je neodvisna od pretežno organske ali psihološke podlage bolečine.
Velikost analgetičnega učinka ni odvisna od antidepresivnega delovanja zdravila, prisotnosti prikrite depresije ali uporabe antidepresivov kot sedativov. Zato je treba pri bolnikih z motnjami spanja uporabljati antidepresive z izrazitejšim sedativnim učinkom, da zmanjšamo tveganje za zasvojenost s hipnotiki.
Pri izbiri selektivnih antidepresivov (serotonin ali norepinefrin) ni očitne prednosti. Večji analgetični učinek pa imajo antidepresivi z nizko selektivnostjo pri zaviranju ponovnega privzema monoaminov.

Antidepresivi
(timoanaleptiki, timoleptiki)

A. Zaviralci monoaminooksidaze (MAO)

A) ireverzibilni zaviralci MAO: Nialamid, Phenelsine
b) reverzibilni zaviralci MAO: Befolum, Feprosidin HCL

B. Zaviralci privzema nevronov:

A) neselektivni zaviralci privzema nevronov:
triciklični antidepresivi: amitriptilin, klomipramin, desipramin, doksepin, nortriptilin

štiriciklični antidepresivi: Maprotilin, Mianserin.

b) selektivni zaviralci privzema nevronov: burtriptilin, fluoksetin, nefazodon, paroksetin, sertralin, venflaksin.

B. Antidepresivi različnih skupin: Cefedrin, citalopram, triptofan.

D. Zdravila drugih farmakoloških skupin z antidepresivnimi učinki: Ademetionin.

TRICIKLIČNI ANTIDEPRESIVI

Začetni odmerek je od 10 do 25 mg zvečer, pred spanjem, čemur sledi povečanje dnevnega odmerka za 10-25 mg vsakih 3-7 dni do največ 75 mg (migrena, tenzijski glavoboli) do 150 mg ( nevropatska bolečina).

Do konca prvega tedna je možen analgetični učinek, pojavi se psihotropni učinek. Trajanje zdravljenja je nekaj mesecev s postopnim umikom.

Stranski učinki:

1. Holinergični: suha usta, zamegljen in zamegljen vid, zaprtje, zastoj urina, sinusna tahikardija, vrtoglavica.

2. Histaminergični: zaspanost, povečanje telesne mase.

3.Adrenergični: ortostatska hipotenzija, kardiotoksičnost.

Učinkovitost v primerjavi z zapleti antidepresivov (McQuay et al. 1996)

Sindromi kronične bolečine	NNT (število, potrebno za zdravljenje) NNT - število bolnikov, ki jih je treba zdraviti, da se doseže določen učinek)
Sindromi kronične bolečine	Zmanjšanje bolečine (>50 %)	Manjši neželeni učinki	Veliki stranski učinki
Diabetična nevropatija	3	2,8	19,6
Postherpetična nevralgija	2,3	6	19,6
Atipična obrazna bolečina	2,8	-	-
Centralna bolečina	1,7	2	-
Imipramin	3,7	-	-
Desipramin	3,2	-	-
Kombinacija TCA	3,2	-	-
paroksetin	5	-	-
fluoksetin	15,3	-	-
Mianserin	-	-	-

Pri diferenciranem zdravljenju bolečinskih sindromov nekanceroznega izvora je pomembno upoštevati temeljne razlike med akutno in kronično bolečino:

ostra bolečina evolucijsko je zaščitni mehanizem za ekso- ali endogene poškodbe in se prenaša z nociceptivnim sistemom

kronične bolečine pogosteje predstavlja neustrezno visok, dolgotrajen in vztrajen odgovor na določene škodljive dejavnike in se lahko prenaša tako nociceptivno kot obstaja na podlagi patološkega internevronskega kroženja impulzov predvsem na centralnem nivoju - nevropatska bolečina.

Na podlagi teh idej, ki se tradicionalno uporablja pri zdravljenju nociceptivne bolečine analgetiki ali nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID). Zdravila se uporabljajo za zdravljenje nevropatske bolečine, antidepresivi in antiepileptiki (AD in AED), ki vplivajo na nevrotransmiterski sistem.

Pri bolnikih z nevropatskim bolečinskim sindromom:
na voljo pritožbe za pekočo, zbadajočo, streljajočo ali bolečo bolečino, ki jo spremljajo tresenje, parestezija in občutek otrplosti
značilnost alodinija– občutek bolečine, ki ga povzročajo običajni, neboleči dražljaji
bolečina se običajno poslabša ponoči ali med telesno aktivnostjo

Pri ugotavljanju sindroma kronične bolečine (CPS) (z izjemo CPS rakastega izvora) je treba ugotoviti, katero vrsto (periferno nevropatsko bolečino, centralno nevropatsko bolečino ali bolečino, ki ni povezana z nevropatijo) ima bolnik, kar bo vplivalo na terapevtska taktika:

Periferna nevropatska bolečina
Kompleksni sindrom lokalne bolečine
Nevropatija, ki jo povzroča HIV
Idiopatska periferna nevropatija
Okužba
Presnovne motnje
Alkohol, toksini
Diabetična nevropatija
Pomanjkanje hranil
Stiskanje živcev
Fantomske bolečine v udih
Postherpetična nevralgija
Nevralgija trigeminusa itd.

Centralna nevropatska bolečina
Multipla skleroza
mielopatija
Parkinsonova bolezen
Bolečina po kapi itd.

Bolečina, ki ni povezana z nevropatijo ali ni nevropatska (elementi nevropatske bolečine se lahko prekrivajo z glavnimi simptomi)
artritis
Osteoartritis
Kronična ledvena bolečina
Kronične bolečine v vratu
Fibromiolgija
Posttravmatske bolečine itd.

NB!!!Prenos bolečinskih impulzov skozi hrbtenjačo in možgane:
izvaja se s sodelovanjem ekscitatornih in inhibitornih nevrotransmiterjev
omejeno s stopnjo aktivnosti natrijevih in kalcijevih kanalčkov.

norepinefrin, serotonin in v največji meri gama-aminomaslena kislina(GABA) so fiziološki zaviralci prenosa bolečine.

Antidepresivi in antiepileptična zdravila zmanjšajo resnost bolečine z vplivanjem na te nevrotransmiterje in ionske kanale.

Triciklični antidepresivi (TCA):
vplivajo na prenos bolečine na ravni hrbtenjače, zavirajo ponovni privzem norepinefrina in serotonina, ki, ko se kopičita, zavirata prenos bolečinskih impulzov
Agonizem H1-receptorja in s tem povezana sedacija sta v korelaciji z analgetičnimi učinki TCA

Amitriptilin je učinkovit tudi pri bolnikih z akutno bolečino.

TCA lahko priročno razdelimo na sekundarne in terciarne aminske derivate:
sekundarni amini(nortriptilin, dezipramin) dokaj selektivno blokirajo nevronski privzem norepinefrina
terciarni amini(amitriptilin, imipramin) skoraj enako zavirajo privzem norepinefrina in serotonina, imajo pa tudi izrazit antiholinergični učinek.

“Nova antidepresiva” venlafaksin in duloksetin:
zavira nevronski ponovni privzem norepinefrina in serotonina, ne da bi vplival na druge nevroreceptorje
nimajo antiholinergičnih učinkov

Mehanizem delovanja bupropiona povezana z blokado ponovnega privzema dopamina (drugi mehanizmi delovanja zdravila niso popolnoma razumljeni).

Antiepileptična zdravila (AED):
zavirajo vzbujanje v nevronih
povečati inhibicijske procese

Ta zdravila vplivajo na:
napetostno odvisni natrijevi in kalcijevi ionski kanali
z ligandom odvisni ionski kanali
specifične receptorje za glutamat in N-metil-D-aspartat
vzbujajo receptorje za glicin in GABA

Klinična učinkovitost AD in PEP pri kronični bolezni srca

Nevropatska bolečina

1. Učinkovitost TCA pri zdravljenju nevropatske bolečine je bila potrjena v kliničnih študijah.

2. Drugi AD kažejo spremenljive učinke pri tej patologiji
Neselektivni AD ali AD z noradrenergičnim delovanjem so najbolj učinkoviti pri nevropatski bolečini.
Amitriptilin in nortriptilin imata med vsemi AD največjo bazo dokazov pri zdravljenju nevropatskih in nenevropatskih bolečinskih sindromov.
Učinek TCA je povezan z njihovimi antidepresivnimi učinki.
Zdravila s serotonergičnim delovanjem (kot je fluoksetin) so običajno neučinkovita pri zdravljenju CHD.

3. Tradicionalno se AED uporabljajo pri zdravljenju bolnikov z nevropatsko bolečino, najpogosteje pa se uporablja karbamazepin prve generacije, predvsem ob prisotnosti:
trigeminalnega
postherpetična nevralgija
sindrom bolečine zaradi diabetične nevropatije

Pogostost lajšanja bolečine pri trigeminalni nevralgiji med jemanjem karbamazepina po mnenju različnih avtorjev niha v območju 58–90%, pri diabetični nevropatiji pa doseže 63%, kar skupaj z ekonomsko dostopnostjo določa široko uporabo zdravila pri teh boleznih.

4. Druga generacija AED ima tudi prepričljivo osnovo za svojo učinkovitost pri nevropatski bolečini. V kliničnih študijah je bil gabapentin pri bolnikih z diabetično nevropatijo in postherpetično nevralgijo učinkovitejši od placeba. Pregabalin ima podobne lastnosti.

5. Lamotrigin je dokazal učinkovitost pri:
trigeminalna nevralgija
nevralgija, povezana z okužbo s HIV
sindrom bolečine po možganski kapi
nespecifična refraktorna nevropatska bolečina

Dolgotrajna uporaba lamotrigina je v veliki meri omejena s tveganjem za življenjsko nevarne kožne reakcije.

6. AD in AED so na splošno primerljivi glede učinkovitosti pri kroničnih boleznih srca, razlike so le v uporabi in prenašanju zdravil znotraj teh skupin.

Nenevropatska bolečina

1. V večini primerov so TCA učinkoviti pri različnih nenevropatskih bolečinskih sindromih (čeprav se lahko resnost njihovega delovanja sčasoma zmanjša); drugi AD in AED v teh stanjih ne delujejo.

2. AD imajo povprečno stopnjo učinkovitosti pri zmanjševanju resnosti bolečine in tesnobe, izboljšanju spanja in splošnega stanja bolnikov s fibromialgijo.

3. Fluoksetin ima pomemben učinek pri bolečinskem sindromu, povezanem s fibromialgijo, v odmerku 80 mg/dan in nima takšnega učinka pri odmerku 20 mg/dan.

4. Med AED sta duloksetin in pregabalin učinkovita pri fibromialgiji.

5. AD ima pomemben (vendar šibek) učinek na kronično ledveno bolečino. Najmanj vpliva AD s prevladujočo serotonergično aktivnostjo.

Informacije o zdravilih, ki se lahko uporabljajo za CHD

Antidepresivi

1. TCA
Neželeni neželeni učinki (NZR): suha usta, zaprtje, zastajanje urina, sedacija, povečanje telesne mase

Amitriptilin, imipramin 10–25 mg; povečajte za 10–25 mg/teden do odmerka 75 do 150 mg ponoči
NPR: Izrazit antiholinergični učinek, ni mogoče uporabljati v starosti

Desipramin, nortriptilin 25 mg zjutraj ali zvečer; povečajte za 25 mg/teden na 150 mg/dan
NPR: Manj izrazit antiholinergični učinek

2. SSRI (selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina)

Fluoksetin, paroksetin 10–20 mg/dan, do 80 mg/dan za fibromialgijo
Neželeni učinki: slabost, sedacija, zmanjšan libido, glavobol, povečanje telesne mase; pri kronični bolezni srca je učinek šibek

3. »Novi« antidepresivi

Bupropion 100 mg/dan, povečajte za 100 mg/teden na 200 mg dvakrat na dan
Neželeni učinki: anksioznost, nespečnost ali sedacija, izguba teže, krči (pri odmerku nad 450 mg/dan)

Venlafaksin 37,5 mg/dan, povečan za 37,5 mg/teden na 300 mg/dan
Neželeni učinki: glavobol, slabost, povečano znojenje, sedacija, hipertenzija, epileptični napadi; serotonergični učinki pri odmerku pod 150 mg/dan; serotoninski in noradrenergični učinki pri odmerkih nad 150 mg/dan

Duloksetin 20–60 mg/dan v 1–2 odmerkih za depresijo, 60 mg/dan za fibromialgijo
Neželeni učinki: slabost, suha usta, zaprtje, omotica, nespečnost

Antiepileptična zdravila

I generacija

karbamazepin (finlepsin) 200 mg/dan, povečajte za 200 mg/teden na 400 mg 3-krat/dan (1200 mg/dan)
Neželeni učinki: omotica, diplopija, slabost, aplastična anemija

Fenitoin 100 mg ponoči, odmerek se tedensko poveča na 500 mg ponoči
Neželeni učinki: slabost, omotica, ataksija, nejasen govor, tesnoba, hematopoetske motnje, hepatotoksičnost

II generacija

Gabapentin 100–300 mg ponoči, povečan za 100 mg vsake 3 dni na 1800–3600 mg/dan za 3 odmerke
Neželeni učinki: zaspanost, utrujenost, omotica, slabost, sedacija, povečanje telesne mase

Pregabalin 150 mg ponoči za diabetično nevropatijo; 300 mg 2-krat na dan za postherpetično nevralgijo
Neželeni učinki: zaspanost, utrujenost, sedacija, omotica, slabost, povečanje telesne mase

Lamotrigin 50 mg/dan, povečan za 50 mg vsaka 2 tedna do 400 mg/dan
Neželeni učinki: zaspanost, zaprtje, slabost, redko smrtno nevarne kožne reakcije

Izraz "antidepresivi" govori sam zase. Nanaša se na skupino zdravil, ki se uporabljajo za boj proti depresiji. Vendar pa je obseg antidepresivov veliko širši, kot morda pove ime. Poleg depresije se znajo boriti proti občutkom melanholije, tesnobe in strahov, lajšati čustveni stres ter normalizirati spanec in apetit. S pomočjo nekaterih se borijo celo proti kajenju in nočni mokrenju. In precej pogosto se antidepresivi uporabljajo kot zdravila proti bolečinam za kronične bolečine. Trenutno obstaja veliko število zdravil, ki so razvrščena kot antidepresivi, njihov seznam pa se nenehno povečuje. Iz tega članka boste izvedeli o najpogostejših in pogosto uporabljenih antidepresivih.

Kako delujejo antidepresivi?

Antidepresivi prek različnih mehanizmov vplivajo na nevrotransmiterske sisteme v možganih. Nevrotransmiterji so posebne snovi, preko katerih se prenašajo različne "informacije" med živčnimi celicami. Od vsebnosti in razmerja nevrotransmiterjev ni odvisno samo človekovo razpoloženje in čustveno ozadje, ampak tudi skoraj vsa živčna aktivnost.

Glavni nevrotransmiterji, katerih neravnovesje ali pomanjkanje je povezano z depresijo, so serotonin, norepinefrin in dopamin. Antidepresivi normalizirajo količino in razmerje nevrotransmiterjev in s tem odpravijo klinične manifestacije depresije. Tako imajo le regulativni učinek in ne nadomestnega, zato ne povzročajo zasvojenosti (v nasprotju z obstoječim mnenjem).

Niti enega antidepresiva še ni, katerega učinek bi bil viden že po prvi zaužiti tabletki. Večina zdravil potrebuje precej časa, da pokažejo svoj potencial. To pogosto povzroči, da bolniki sami prenehajo jemati zdravilo. Navsezadnje želite, da se neprijetni simptomi odpravijo kot po čarovniji. Na žalost tako "zlati" antidepresiv še ni bil sintetiziran. Iskanje novih zdravil ne vodi le želja po pospeševanju razvoja učinka jemanja antidepresivov, temveč tudi potreba, da se znebimo neželenih stranskih učinkov in zmanjšamo število kontraindikacij za njihovo uporabo.

Izbira antidepresiva

Izbira antidepresiva med množico zdravil, predstavljenih na farmacevtskem trgu, je precej težka naloga. Pomembna točka, ki si jo mora zapomniti vsaka oseba, je, da antidepresiva ne more samostojno izbrati bolnik z že postavljeno diagnozo ali oseba, ki je "odkrila" simptome depresije. Prav tako zdravila ne more predpisati farmacevt (kar se pogosto izvaja v naših lekarnah). Enako velja za zamenjavo zdravila.

Antidepresivi nikakor niso neškodljiva zdravila. Imajo veliko stranskih učinkov in imajo tudi številne kontraindikacije. Poleg tega so včasih simptomi depresije prvi znaki druge, resnejše bolezni (na primer možganskega tumorja), nenadzorovana uporaba antidepresivov pa ima lahko v tem primeru za bolnika usodno vlogo. Zato mora takšna zdravila predpisati le zdravnik po natančni diagnozi.

Razvrstitev antidepresivov

Povsod po svetu je običajna praksa, da antidepresive delimo v skupine glede na njihovo kemično strukturo. Za zdravnike to razlikovanje hkrati pomeni tudi mehanizem delovanja zdravil.

S tega položaja ločimo več skupin zdravil.
Zaviralci monoaminooksidaze:

neselektivni (neselektivni) - nialamid, izokarboksazid (Marplan), iproniazid. Do danes se ne uporabljajo kot antidepresivi zaradi velikega števila stranskih učinkov;
selektivni (selektivni) - Moklobemid (Aurorix), Pirlindol (Pyrazidol), Befol. V zadnjem času je uporaba te podskupine sredstev zelo omejena. Njihova uporaba je povezana s številnimi težavami in nevšečnostmi. Težavnost uporabe je posledica nezdružljivosti zdravil z zdravili iz drugih skupin (na primer z zdravili proti bolečinam in prehladom), pa tudi zaradi potrebe po dieti pri njihovem jemanju. Bolniki se morajo izogibati uživanju sira, stročnic, jeter, banan, sleda, prekajenega mesa, čokolade, kislega zelja in številnih drugih izdelkov zaradi možnosti razvoja tako imenovanega "sirnega" sindroma (visokega krvnega tlaka z velikim tveganjem za miokardni infarkt ali možganska kap). Zato ta zdravila že postajajo preteklost in se umikajo bolj »priročnim« zdravilom.

Neselektivni zaviralci ponovnega privzema nevrotransmiterjev(to je zdravila, ki blokirajo privzem vseh nevrotransmiterjev v nevrone brez izjeme):

triciklični antidepresivi - amitriptilin, imipramin (imizin, melipramin), klomipramin (anafranil);
štiriciklični antidepresivi (atipični antidepresivi) - Maprotilin (Lyudiomil), Mianserin (Lerivon).

Selektivni zaviralci ponovnega privzema nevrotransmiterjev:

serotonin - fluoksetin (prozac, prodel), fluvoksamin (fevarin), sertralin (zoloft). Paroksetin (Paxil), Cipralex, Cipramil (Cytahexal);
serotonin in norepinefrin – Milnacipran (Ixel), Venlafaksin (Velaxin), Duloksetin (Cymbalta),
norepinefrin in dopamin - Bupropion (Zyban).

Antidepresivi z drugačnim mehanizmom delovanja: Tianeptin (koaksil), sidnofen.
Podskupina selektivnih zaviralcev ponovnega privzema nevrotransmiterjev je trenutno najpogosteje uporabljena v svetu. To je posledica relativno dobrega prenašanja zdravil, majhnega števila kontraindikacij in širokih možnosti uporabe ne le pri depresiji.

S kliničnega vidika antidepresive pogosto delimo na zdravila s pretežno sedativnim (pomirjevalnim), aktivacijskim (spodbujevalnim) in harmonizirajočim (uravnovešenim) učinkom. Slednja razvrstitev je primerna za lečečega zdravnika in bolnika, saj odraža glavne učinke zdravil poleg antidepresiva. Čeprav je pošteno povedano, je treba reči, da po tem načelu ni vedno mogoče jasno razlikovati med zdravili.

Zdravilo je kontraindicirano pri epilepsiji, sladkorni bolezni, kroničnih boleznih jeter in ledvic, mlajših od 18 let in po 60 letih.

Na splošno idealnega antidepresiva ni. Vsako zdravilo ima svoje prednosti in slabosti. In individualna občutljivost je tudi eden glavnih dejavnikov učinkovitosti določenega antidepresiva. In čeprav ni vedno mogoče v prvem poskusu zadeti depresije v srce, bo zagotovo obstajalo zdravilo, ki bo za bolnika postalo odrešitev. Bolnik bo zagotovo prišel iz depresije, le potrpežljivi morate biti.